颅内血肿微创清除术有关的常见并发症及处理

病例三 穿刺道出血
患者，男，42岁。因突发意识不清、右侧肢体 活动不灵3小时入院。查体：BP210/140mmHg, 浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧 2.5mm,对光反应均迟钝，四肢肌张力高，腱反 射亢进，双侧巴氏征阳性。CT右侧基底节区出 血（外侧型）破入脑室。入院后即行微创穿刺 术。穿刺点偏下，方向不佳（且穿刺道出血）， 血肿清除慢，十天后血肿清除，但病人程去大 脑强直状态，一月后家属放弃近一步治疗，自
• 2、临床表现：术中患者出现局限或全身 癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。
• 3、处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及 早控制发作，如安定，必要时用硫喷妥钠。
三、颅内积气
• 1、原因：抽吸过多，颅内压迅速下降，操作过程中进 入气体；长时间低位引流。
• 2、临床表现：少量积气可无症状。较大量积气可有轻 度或中度颅内压增高表现，出现头痛、呕吐、烦躁不安 及神经症状体征恢复缓慢。CT显示血肿腔、脑室内、脑 沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。
• 3、处理：及时复查CT，对症治疗，症状即可好转
五、穿刺孔脑脊液漏
• 由于穿刺针位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，每日引 流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅 内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合。
• 1、临床表现：拔针后第2～3天，仍见敷料浸湿，伤口水 肿、不愈合，有脑脊液渗出。
谢谢
颅内血肿微创清除术有关的 常见并发症及处理
• 2000年，颅内血肿微创清除技术被卫生部 科教司批准为“十年百项”技术推广项目 之一。2001年底这项技术又被国家科委选 定为“十五”攻关课题“急性脑卒中的规 范化治疗”的主要研究方法之一。迄今为 止，该项技术在全国已完成近十万例。在 应用过程中常会遇到一些与微创术有关的 并发症，少数病人由于并发症死亡，故应 引起足够的重视。现将常见并发症的表现 与处理总结如下：
一、再出血
• 再出血是影响手术治疗效果最主要的原因， 有时甚至会造成患者的死亡。根据2000年 全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研 讨会提供的论文汇编的资料，选择有再出血 报道的24篇，共936例高血压脑出血患者， 其中再出血68例，发生率2.9%～13.9%， 平均7.3%，因再出血直接造成死亡的21例， 占2.2%。
• 2、临床表现：
• ⑴术中抽吸、引流的血肿量超过经CT计算出的 血肿量（指新鲜血量），引流管持续有新鲜的、 不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减 缓。
• ⑵病人手术中发生躁动、血压突然升高。
• ⑶病人头痛或神经症状加重。
• ⑷术中术侧瞳孔散大。
• 3、防治：
• ⑴针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关 （如术前检查、准备，手术指征）。应在术前尽力做 好诊断与鉴别诊断，周密设计手术方案、仔细手术定 位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。
• 3、处理：一般积气不需处理。严重积气引起中线结构 移位或高颅压表现，可根据CT复查结果，调整头位由穿 刺针排出。
四、低颅压
• 1、与微创术有关的低颅压的原因有：①抽吸过多； ②引流过度；③过量应用脱水剂。
• 2、临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转， 有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞， 过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉波裂）。
• 1、临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。 • 2、处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、
楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。全身应用抗生素。
七、颅内感染
• 由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作 规范引起。
• 1、临床表现：为体温下降以后再度发热，体温逐渐增高或 呈弛张高热；头痛，呕吐，颈项强直，克氏征、布氏征阳性； 腰穿CSF压力增高、外观浑浊，蛋白、细胞数增高，糖、氯 化物降低，CSF培养有或者无细菌生长。
• ⑷中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉 再出血，可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素 0.5～1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、 开放引流，无效则采用局部注入立止血l～2支，闭管1~2 分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。
• ⑸大量出血或经上述方法难以止血者，多为较大动脉瘤或 动静脉畸形所致。应当机立断作好开颅决定。在进行开颅 术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。
• 2、预防：是防止脑脊液漏最简便的方法，做法是在穿刺 时头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开0.5～1cm，这样在拔针后， 头皮软组织可覆盖穿刺孔，起到压迫作用。
• 3、处理：①对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓 解时应延期拔针；②引流液主要是脑脊液的，常规缝合。
六、术后穿刺部位感染
• 由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴近皮肤， 钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏死，随时间延长 局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺针 托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮 感染。
• ⑹新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用 新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。
• ⑺对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血， 同时持续引流，做好开颅手术的准备。
二、癫痫发作
• 癫痫发作在微创术中很少是在亚急性或 慢性硬膜下血肿进行微创时，穿刺针过深， 损伤皮质时易引发。
动出院。
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病例四 穿刺方式选择不当
患者，女，49岁。因突发意识不清，左侧肢 体活动不灵5小时代诉入院。入院查体： BP190/100mmHg。浅昏迷，GCS计分6分。 双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm，对光反应 存在，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏症阳性。 CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后行右侧额 角脑室穿刺引流术，术后意识无明显好转， 第8天再行丘脑血肿微创穿刺清除术，术后意 识逐渐好转，生命体征稳定 ，住院52天好转 出院，左侧肢体肌力2级。
• 1、原因： • ⑴术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人躁
动不安。 • ⑵超早期手术。 • ⑶定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管。 • ⑷抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降。 • ⑸病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响
凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物 （如阿司匹林、华法令等）。 • ⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。 • ⑺术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。
• ⑵术前做好处理再出血的充分准备工作（本前谈话应 涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和 药物准备）
• ⑶小量新鲜出血时，多为穿刺针损伤血肿周围的微小 血管，大多能自行停止，对少数不能停止的可用生理 盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察。 若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作 处理，开放引流。局部或全身使用止血剂后严密观察 病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。
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病例二 定位不准确
患者，男，41岁。因意识不清，右侧肢体活动不 灵2小时入院。查体BP210/120mmHg,中度昏迷， 双瞳孔等大，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视， 四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 CT示右侧外囊出血（CT片），术后第天复查 （CT片），穿刺针偏下，清除不佳，第6天基本 清除拔针（CT片），半月后仍程浅昏迷状。
• 2、处理：根据病情决定是否拔引流管，选择是否再穿刺； 腰穿测压、CSF送检（物理性状、生化、常规、细菌培养）， 根据CSF培养、药敏试验结果，选择大剂量、高效、易透过 血脑屏障的抗菌素全身或局部应用，用药持续时间为体温降 至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；对症支持治 疗。
病例一再出血
• 患者，男，39岁。因突发昏迷2小时于2002年 10月31日8时收入院。查体：BP165/95mmHg。 浅昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常， 四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克 氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、 四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术 （见CT），病情渐好转，术后第七天再突发深 昏迷，GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。 CT示脑室再次出血，且明显加重。因经济困难， 放弃治疗，3天后自动出院。