肺癌纵隔淋巴结转移研究进展
【摘要】肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一。已经证实，肺癌患者的淋巴结转移情况，尤其是纵隔淋巴结是否受累在很大程度上影响患者的治疗方案和预后。研究发现，（1）肺癌纵隔淋巴结经典转移途径是从肺门淋巴结（N1）转移至同侧纵隔淋巴结（N2），而后至对侧纵隔淋巴结及胸腔外淋巴结（N3）。但同时又存在纵隔淋巴结跳跃转移途径，即某些肺癌患者纵隔淋巴结有转移，而肺门淋巴结阴性。此类患者的手术预后好于N1、N2淋巴结均为阳性的肺癌患者。（2）对于单个淋巴结而言，发现其转移是一个动态过程：从微小转移逐步进展为整体转移，而后为被膜外侵犯。多数文献报道纵隔淋巴结被膜外侵犯时患者预后不佳，但亦有不支持的文献报告。（3）关于纵隔淋巴结肉眼外观与镜下转移的关系，相关报道较少，但总体观点是肉眼外观对镜下是否转移的预测价值较低。
【关键词】肺癌纵隔淋巴结淋巴结跳跃性转移淋巴结微小转移淋巴结被膜外侵犯
肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，并已经成为目前人类癌症死因的主要原因。在全球范围内，北美和欧洲的发病率最高，我国的发病率处于中等水平【1】。随着我国总人口数量的增加，老龄化问题的加剧，肺癌已经成为我国近年来发病死亡最常见，发病增幅最大的恶性肿瘤之一。所以，对于肺癌的预防和控制有其重大的意义。近年来，针对肺癌治疗手段不断出现。肺癌的个体化，综合化治疗已经被人们广泛认可和接受。但是肺癌患者的整体预后并没有明显的提高。在美国，肺癌的5年生存率大约波动在15%【1】。相比之下，我国的生存率则更低。在包括手术、化疗、放疗以及生物治疗在内现有肺癌治疗手段中，手术的治疗效果以及患者的获益最为可靠。国外资料表明：上世纪60年代，肺癌手术后患者5年生存率仅为23%，而到了上世纪90年代，I、II期NSCLC患者手术治疗后5年生存率分别为64.6%和41.2%，并明显高于其他治疗方法【2】。因此，对于能接受手术治疗的患者，首选以手术为主的综合治疗。Pearson【3】对比了上世纪中叶与后叶行手术治疗的两组肺癌患者，发现后者生存率提高与手术技术更新的关系不大，而主要获益于更准确的肺癌分期，进而选择最合适的病人进行手术，使手术风险降到最低，使得手术收益达到最大。如今，TNM分期已经成为肺癌患者治疗手段、预后分析的重要参考依据【4】。Weder【4】同时指出，在TNM分期中，最能影响TNM分期准确性的，便是淋巴结转移状态--N分期，而其中纵隔淋巴结（N2）是否受累极大的影响着患者治疗方案以及预后情况。所以，肺癌患者N2淋巴结是否受累是临床医师重点关注的问题之一。
1 肺癌TNM分期及胸廓内肺脏淋巴结分布
Naruke等人【5】在1978年，根据已掌握的肺脏淋巴引流的途径，绘制了胸廓内肺脏淋巴结分布图，并第一次运用了解剖学的标志来标记这些淋巴结的具体位置【6】。此后，这张淋巴结分布图不断被修改完善。直到1997年，Mountain CF【7】绘制了最新的肺脏肺内及纵隔淋巴结分布图（图1）。同年，国际抗癌联盟根据肿瘤的大小（T），淋巴结转移情况（N），和有无远处转移（M），制定了新版的肺癌TNM分期（图2）。这张胸廓内肺脏淋巴结分布图为肺癌淋巴结分布制定了统一的定位标准，使准确的肺癌TNM分期成为了可能，为肺癌患者的规范化治疗创造了必要条件。
2 肺癌的纵隔淋巴结转移
2.1 肺癌淋巴结的经典转移途径
Mountain将肺癌的胸内淋巴结分为14站，其中14和13站为肺内淋巴结，12~10站为肺门淋巴结，9~1为纵隔淋巴结。基于此分站情况，国内外学者认为肺癌胸内的淋巴结引流途径是有规律可循的【8、9】：即从原发肿瘤出发，首先蔓延至肺内淋巴结（intrapleural lymph nodes），然后转移到肺门淋巴结（N1）。接下来至同侧纵隔淋巴结，并且遵循从靠近肺门的纵隔淋巴结起，逐渐转移到远处的纵隔淋巴结（N2）。随着病情进展，对侧的纵隔淋巴结以及胸腔外淋巴结（extrathoracic lymph nodes）也会被受累（N3）。这称之为经典的肺癌淋巴结转移途径理论。根据此理论，可以推测，不同部位的肺癌，受累的纵隔淋巴结也不同。国内外已有相关文献从不同角度支持上述推论。Robert J【10】报告：右肺上叶肺癌最常见侵犯4R，右肺中叶及下叶肺癌最常累及4R和第7站淋巴结，左肺上叶肺癌最多侵犯第6站淋巴结，而左肺下叶肺癌患者最多转移至第7站淋巴结。国内学者的观察则认为：围绕肺门或是肺根部的11、10、7、5、4站淋巴结的转移频度比远离肺门部的9、6、8、3、2、1站高。【11】
图1 Mountain修改的胸廓内肺脏淋巴结分布图（本图源自【5】）
1、最上纵隔；
2、气管旁上；
3、血管前和气管后；
4、气管旁下（包括奇静脉淋巴结）；
5、主动脉下
（主-肺动脉窗）；6、主动脉（升主动脉或膈神经）旁；7、隆突下；8、食管旁（隆突水平下）；9、下肺韧带旁；10、肺门；11、叶间；12、叶内；13、段内；14、亚段内
图2 1997年UICC新修订的肺癌TNM分期
（本图源于Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed）
2.2 肺癌纵隔淋巴结的跳跃性转移
按照上述的经典理论，当患者纵隔淋巴结转移时，就意味着N1淋巴结亦被侵犯。但是，人们发现，有部分肺癌患者纵隔淋巴结有转移，而同时肺门淋巴结未见到转移病灶。这就是所谓的肺癌淋巴结的跳跃性N2转移（Skip metastasis）。不同的文献对跳跃性N2转移发生率的报告不同，约占到非小细胞肺癌手术患者的17%~81%【12-15】。由此可见，淋巴结的跳跃性N2转移是肺癌淋巴结转移中很常见的现象。关于跳跃性N2转移的机制，目前尚不清楚。有学者认为跳跃性N2转移的发生与肿瘤的生物学行为以及基因有关，与其病理学类型无关【9】。此外，Schinkel C等人【15】观察到某些患者肺段胸膜下淋巴管可直接汇集到纵隔淋巴结，因此推测：淋巴引流途径的个体差异也可能是发生跳跃性N2转移的原因之一。至于对跳跃性N2转移的预后观察，人们普遍认为这类患者的预后要较经典的由N1转移到N2的患者预
后为好。国外一项观察实验数据表明【12】：在经过纵隔淋巴结廓清术后，跳跃性N2转移患者5年生存率为35%，明显高于非跳跃性转移患者的12.7%。这可能与跳跃性N2转移患者的实际受累纵隔淋巴结组较少有关。国内最近的临床实验观察到：不同部位的肺癌发生跳跃性N2转移时，受累的淋巴结不同【16】。肺上叶肿瘤跳跃性N2转移多位于第4组或第5组淋巴结，肺下叶肿瘤则多跳跃转移至第7组或第8组淋巴结。因此，在行肺癌的纵隔淋巴结清扫时，应该考虑到跳跃性N2转移的可能，注意清除相关纵隔淋巴结以明确诊断。
2.3 肺癌淋巴结的微小转移与被膜外侵犯
当淋巴结发生转移时，通常首先在包膜内的输入淋巴管和包膜下窦出现肿瘤组织；随后小梁旁窦和髓窦中亦可见到肿瘤细胞；并逐渐扩散至淋巴结实质内，在实质内形成大小不等的肿瘤组织团块，并与周围正常淋巴组织相杂；继而整个淋巴结被侵犯，最后淋巴结被膜被累及，肿瘤突破淋巴结向周围组织扩散。因此可以推测，从一个正常的淋巴结发展为转移性淋巴结，不仅是一个时间上的积累过程，更是一个质变的过程。为了体现这一动态过程，将整个淋巴结被侵犯之前的状态称之为淋巴结结内的微小转移（lymph node micrometastasis），而当发生肿瘤突破淋巴结被膜向周围组织转移时，我们称之为被膜外侵犯（extracapsular spread 或extranodal extension）。
2.3.1 肺癌淋巴结微小转移
(A) 定义：淋巴结微小转移是指在淋巴结内小于2mm的转移病灶【6】。通常，这些淋巴结内的转移病灶可以被常规HE染色以及免疫组化的方法被检测出。临床上常用的试剂是Ber-Ep4。Ber-Ep4与上皮细胞表面的34和49KD的两组糖蛋白相互作用，但不与包括淋巴组织在内的间叶组织发生作用【17】。与常规的HE染色相比，Ber-Ep4有更高的准确率【18】，因此是检测淋巴结内微小转移灶的良好试剂。国内研究报道【19】：淋巴结中微小转移灶多表现为在淋巴细胞普遍蓝染的背景中单个或少数几个或一群Ber-Ep4染色阳性的细胞（棕黄色），分布于淋巴结的淋巴窦、被膜下或淋巴结内的淋巴管网中。
(B) 临床意义：在很早以前，人们就认识到相当数量的淋巴结阴性的肺癌患者早年就发生其他部位的转移，存活期很短。而淋巴结微小转移灶的发现在一定程度上可以解释上述现象。Passlick B【20】等人观察到：肺癌患者中6.2%的常规石蜡切片检查阴性淋巴结中有微小癌细胞转移灶。这些患者的5年生存率及术后复发转移率与无微小转移灶的患者相比显著下降【21】。Osaki等人也发现肺癌引流区淋巴结微小转移的患者生存期缩短，是影响预后的独立因子【22】。
(C) 与淋巴结中孤立肿瘤细胞的区别：病理学家在淋巴结中发现一类肿瘤细胞，它们常单独存在或是呈簇分布。与淋巴结微小转移灶不同的是：这些肿瘤细胞没有与淋巴结间质有作用，而且也没有增殖的潜能。这些细胞被命名为淋巴结内孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells）。后来的观察表明，这些肿瘤细胞通常小于0.2mm。孤立肿瘤细胞的发生率依照观察方式的不同，略有差异，一般为20-30%【23】。与淋巴结微小转移灶一样，孤立肿瘤细胞的出现亦是预后不佳的表现【24】。
(D) 微小转移灶发现率与淋巴结取材方法的关系：如果每个淋巴结只取1个通过中心的层面进行镜下检查的话，那么在一枚直径约5mm的淋巴结中发现随机分布的1mm微小转移灶的概率只有37%。相反，如果增加取材的层面，就可以增加发现微小转移灶的概率【25】。
2.3.2 肺癌纵隔淋巴结的被膜外侵犯
(A) 定义：淋巴结的被膜外侵犯通常是指肿瘤突破了淋巴结被膜，侵犯周围组织。但是由于病理取材时可能为不完整的淋巴结，所以PHMH Theunissen【26】等人建议，在镜下发现
以下三种情况，均可定义为淋巴结被膜外侵犯：a 肿瘤组织突破了淋巴结被膜；b 脂肪组织中有肿瘤组织浸润；c 在静脉腔中发现有肿瘤细胞时。
(B) 临床意义：如上述，当淋巴结中肿瘤成分发生被膜外侵犯时，预示着局部淋巴结转移可能进入晚期。相关试验也提示，当出现纵隔淋巴结被膜外转移时，肺癌患者的生存率明显下降。Ishida T等人【27】的数据表明：N2患者合并纵隔淋巴结被膜外侵犯5年生存率为11%，而非淋巴结被膜外侵犯者为34%（P<0.01）。但也有其他观察提示，纵隔淋巴结被膜外侵犯者生存率可能低于非被膜外侵犯者，但没有达到显著水平。在M. Riquet等人【28】的观察中，发现淋巴结被膜外侵犯与患者的预后无关。国内的报告则认为，纵隔淋巴被膜外侵犯的肺癌患者预后不佳，对于此类患者建议行姑息切除治疗【29】。
(C) 肺癌纵隔淋巴结被膜外侵犯的相关因素：Shuanghu Yuan等人【30】发现：肺癌患者纵隔淋巴结被膜外侵犯的发生率与淋巴结的大小有关，而淋巴结被膜外侵犯的程度与淋巴结的大小、肿瘤分期和分化程度高低相关。同年，Yung-Chie Lee等人【31】进一步报告：发生被膜外侵犯的淋巴结在肺癌患者手术切除所有淋巴结所占的比例高低与病程的早晚、血管内是否出现癌栓以及p53的表达水平相关。
3 肺癌纵隔淋巴结大体外观与镜下所见的关系
对于肺癌纵隔淋巴结的转移与否，其大体外观与显微镜下所见之关系，目前鲜有临床实验报道。由于临床普遍运用CT作为肺癌患者术前检查手段，而在CT上，淋巴结的敏感指标主要是其直径大小。所以，研究肺癌淋巴结大小与其转移的关系以及如何提高影像学预报淋巴结转移的准确率成为学术界研究的热点。Klaus L. Prenzel【32】等人追踪了256名肺癌患者肺癌淋巴结影像学与术后病理报告，对比后发现根据CT片淋巴结大小（短轴直径是否大于1cm）来预测其转移与否的敏感性为57.1%，特异性为80.6%。由此认为淋巴结的大小不是其转移与否的可靠指标。此后，Adrianus J. de Langen等人【33】荟萃分析了14篇相关文献，认为PET-CT可以提高其准确性。
关于纵隔淋巴结肉眼大体病理与镜下病理的关系，学术界报告很少。唯有少数间接报道可以推论：Gilbert Massard等人【34】研究了手术中对可疑淋巴结进行活检的准确率问题。发现术中对可疑淋巴结的肉眼判断敏感性约为52%，特异性约为88%。
4. 展望：
肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤，在我国，肺癌的发病率及死亡率不断提高。如何提高肺癌的治疗效果是目前胸部肿瘤外科的工作重点之一。业已明确，肺癌最主要的转移途径是淋巴转移，而N分期，尤其是N2是否被转移是影响肺癌患者治疗方式，以及预后的主要指标。所以，研究肺癌纵隔淋巴结（N2）具有重要意义。
之前的研究已经发现，不同部位的肺癌最常累及的纵隔淋巴结。这对于手术中淋巴结清扫范围的选择具有指导意义。但是，考虑到淋巴结转移是一个动态过程，不同部位的肺癌表现在不同N2淋巴结的状态亦有可能不一样。比如同样是左上肺叶癌症，有些N2站淋巴结可能没有受累；而对于那些受累的淋巴结，有些可能只是结内转移，而有些已经是全部转移或是被膜外侵犯。比起之前已有的研究而言，这一问题解决可以使我们更进一步明确肺癌的淋巴结转移途径，其结果更具有说服力。
此外，肺癌纵隔淋巴结的肉眼大体病理与显微镜下病理的关系如何，始终没有明确的报告。临床上普遍的观点是肉眼病理相对与冰冻以及石蜡病理的准确率还比较低，不能根据肉眼病理来判断淋巴结是否被累及。但是，是否可以在肉眼病理与石蜡病理间建立一项数学模型，将肉眼病理的各项指标量化，根据最终统计量，判断其转移可能性大小。如果此数学模型的准确率高于冰冻病理，那势必将取代术中冰冻，成为指导手术切除范围的重要参考标准。
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第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。 按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征
①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。 间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多
《中国癌症杂志》2012年第22卷第5期 CHINA ONCOLOGY 2012 Vol.22 No.5385 CHINA ONCOLOGY 非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析 田界勇 魏大中 马冬春 徐美青 康宁宁 安徽医科大学附属省立医院胸外科，安徽 合肥 230001 ［摘要］ 背景与目的：淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，影响分期和预后，胸内淋巴结(包括肺门和纵隔)转移是影响肺癌预后的重要因素之一。本研究旨在对非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)术后淋巴结转移特点进行分析，为手术选择淋巴结清扫范围提供参考依据。方法：205例NSCLC手术病例，比较胸内各组淋巴结转移情况，从肿瘤原发部位和肿瘤组织类型两方面比较各分组之间淋巴结转移率及跳跃性转移率的差异。结果：205例NSCLC术中共清扫胸内淋巴结977组共3 577枚，平均每例17.4枚。其中220组共508个淋巴结存在转移，有胸内淋巴结转移病例98例，转移率为47.8%。发生跳跃性转移35例，转移率为 17.1%。第4、5、7、10、11组淋巴结转移频度较高。肺上叶癌比肺下(中)叶癌更容易发生跳跃性转移。腺癌的 淋巴结转移率明显高于鳞癌。结论：NSCLC的淋巴结转移多数是按肺内淋巴结到肺门淋巴结再到纵隔淋巴结的顺序进行逐级转移，纵隔淋巴结的跳跃性转移比较常见。NSCLC的淋巴结转移特点与肿瘤的原发部位、肿瘤组织类型有密切关系。手术应根据淋巴结转移规律对胸内淋巴结进行系统性清扫，特别注意转移频率较高的第 4、5、7、10、11组淋巴结。 ［关键词］ 非小细胞肺癌；淋巴结；转移 DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.013 中图分类号：R734.2 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2012)05-0385-04 Analysis in lymph node metastasis of non-small cell lung cancer TIAN Jie-yong, WEI Da-zhong, MA Dong-chun, XU Mei-qing, KANG Ning-ning(Department of Thoracic Surgery, Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230001, China) Correspondence to：WEI Da-zhong E-mail：ahslyywdz@https://www.doczj.com/doc/809754491.html, ［Abstract］ Background and purpose：Lung cancer lymph node metastasis is the most common metastatic pathways that affect staging and prognosis. Intrathoracic lymph node metastasis including hilus and mediastinum is one of important prognosis factors of lung cancer. The aim of this study was to analyze the characteristics of lymph node metastasis in non-small cell lung cancer (NSCLC) and to provide evidence for determining the range of lymph node dissection.Methods：Two hundred and ? ve NSCLC patients underwent surgery were enrolled. Intrathoracic lymph nodes were compared in each group the frequency. Besides from the primary tumor site and pathological type point of view, lymph node metastasis rates and skip metastasis rates differences were compared. Results：Two hundred and ? ve NSCLC patients with intrathoracic lymph node dissection in 977 lymph node groups, a total number of 3 577 lymph nodes, with an average of 17.4. Metastasis occurred in 220 groups, 508 lymph nodes, and were all con? rmed by pathological methods. Intrathoracic lymph node metastasis occurred in 98 patients, the transfer rate was 47.8%. Skip metastasis occurred in 35 cases, the transfer rate was 17.1%. The 4, 5, 7, 10, 11 groups had a higher frequency of lymph node metastasis. Compared with the next (middle) lobe , skip metastases occurred more likely in upper lobe lung cancer. In adenocarcinoma, lymph node metastasis was signi? cantly higher than squamous cell carcinoma. Conclusion：The major mediastinal transfer of NSCLC is metastasizing between pulmonary lymph nodes and then to mediastinal lymph nodes in sequential order, which was usually occured to mediastinal lymph node directly. The transfer is closely related to the primary tumor site and type. The lymph node dissection should be based on the rule of intrathoracic lymph node metastasis. Doctors should pay more attention to the 4, 5, 7, 10, 11 group lymph nodes which are transferred frequently. ［Key words］ Non-small cell lung cancer; Lymph node; Metastasis 通信作者：魏大中 E-mail:ahslyywdz@https://www.doczj.com/doc/809754491.html,
作者单位:100021北京,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院头颈外科(李正江、唐平章、徐震纲),胸外科(张德超);山东省曹县人民医院外科(苗绪学) 通讯作者:李正江,E-m ail:li n i u lij uan1965@sina.co m 临床应用 甲状腺癌纵隔淋巴结转移的外科处理 李正江 苗绪学 唐平章 徐震刚 张德超 【摘要】 目的 评价甲状腺癌上纵隔淋巴清扫的意义。方法 回顾性分析1984年至1998年期间,我科收治的79例甲状腺癌上纵隔淋巴清扫患者的临床资料。58例(73.4%)为乳头状甲状腺癌, 14例(17.7%)为甲状腺髓样癌,7例(8.9%)为滤泡状甲状腺癌。随诊终止日期为2003年12月。结果 经颈上纵隔淋巴清扫62例,胸骨部分劈开上纵隔淋巴清扫10例,全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫7例。79例中,3例患者仅行上纵隔清扫,未做颈清扫;76例患者中完成93个颈清扫,47例发生气管旁淋巴结转移。总的5年和10年累积生存率分别为64.6%和63.1%。10例发生上纵隔淋巴结复发, 9例死于上纵隔病变,11例发生术后并发症。结论 在甲状腺癌上纵隔淋巴结转移的患者中,乳头状甲状腺癌最常见。上纵隔淋巴清扫安全有效,可以改善患者的生活质量,延长患者的生存时间。 【主题词】 甲状腺癌; 纵隔淋巴结转移; 纵隔淋巴清扫 Surgicalm anage m en t of upp er m ed i asti nal ly mph n odes m etastases fro m thyroi d carc i no m a L I Z heng-jiang*,M I A O Xu-xue,TA NG P ing-zhang,XU Z hen-gang,ZHA NG De-chao.*D epart m en t of Head and N eck Surgica l Oncol ogy,Cancer Institute(Hospit a l),Ch i nes e Acade my of Med ical S ciences,Pek i ng Un i on M edica lColl ege,B eiji ng100021,Ch i na Corres ponding author:L I Zheng-ji ang,E-mail:liniulij uan1965@sina.co m 【Ab stract】 O b jective T o eva l uate t he si gnificance o f upper m ediastina l l ymph nodes dissec tion f o r thy ro i d carcinoma pati ents.M ethod s The c li n ica l da t a o f79t hy ro id ca rcinom a pa tien ts who under w en t t he upper m ediasti na l ly m ph node dissec tion(bet ween January1984and D ece mbe r1998)we re re trospec tive l y analysed.The re w ere45m a l e and34f em ale w ith a median age of47yea rs(range10t o74yea rs).Fo llo w-up w as ended on December31,2003.Re s u lts H istopa t ho logica ll y,t here we re58(73.4%)pap ill a ry ca rc i no m a,14(17.7%)m edull a ry carcinom a,and7(8.9%)fo llicu l a r carcinom as.F our o f them had poorly-differentiated carc i no m a.U ppe r m ediastina l l ymph node dissec tion w as carried out in62pa tients through trans-cervica l approch,i n10t h rough an i nverted T-s haped incisi on,and i n7through a m i d line st e rno to m y.Seven t y-six pati ents had93neck l ymph node d issec tion procedu res,and47pati en ts deve l oped paratrachea l l ym ph node m etastasis.The ove ra ll5-and10-year cu m ula tive surv i va l rate w as64.6%and 63.1%,re s pec tively.M ediastinal ly m ph node recurrence developed only in10pa tien ts aft e r i nitia l uppe r m ed iasti na l l ymph node dissecti on.N i ne pati ents died o f uppe r mediastinal ly m ph node me tastasis. Po stope ra tive comp lica tions w ere obseaved in11patients w ithou t pe ri operative dea t h.Con cl u si on Uppe r m ed iasti na l l ymph node m etastasis is m o st frequen tl y found in papillary t hy roid ca rcinom a.Surg ical dissec tion o f upper m ediastina lm e t a sta tic l ymph node s t h rough eit her ce rvica l i ncision o r m ediastino to m y is safe and e ffecti ve w it h lo w rate of pe ri operati ve co m plica tions.I tm ay i m prove t he life qua lit y and surv i v al of thy ro i d carcinom a pa tien ts. 【Sub jec t w ord s】 T hy ro i d ca rc i no m a; U pper m ed i a sti na l l ymph node s m etastases; Uppe r m ed iasti na l ly m ph node d issec tion 分化型甲状腺癌预后相对较好,10年生存率大约在60%～95%,但极易发生区域淋巴结转移。乳头状甲状腺癌区域淋巴结转移的发生率约为60%～90%[1]。因此,这些患者时常发生纵隔淋巴结转移,尤其是晚期患者。分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移的处理同原发病变,主要为外科手术。关于上纵隔淋巴结清扫对分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移处理的必要性,已见诸一些文献报道[2-4]。现对我院收治的79例分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移患者的临床资料进行回顾性分析,以进一步评价上纵隔淋巴结清扫的必要性、适应证和外科入路。 临床资料 1984年1月至1998年12月,中国医学科学院
纵隔型肺癌的影像学诊断和鉴别 苏建文,乔英,周海龙,李健丁 摘要】 】目的：研究纵隔型肺癌的影像学表现。方法：回顾性分析17例经手术病理证实【摘要 的纵隔型肺癌的X线和CT资料。结果：17例中手术证实中央型肺癌6例，周围型肺癌9例，隐匿型肺癌2例。病理类型鳞癌7例，腺癌4例，小细胞癌6例。17例均有呼吸道症状。单侧，外缘分叶、毛刺，与纵隔锐角相交，内缘脂肪线影，支气管以及肺内继发性改变，淋巴结肿大以中纵隔和肺门多见，是纵隔型肺癌多见的影像表现。结论：纵隔型肺癌有一定的特点，CT在鉴别中更有价值。 】纵隔型膈癌；体层摄影术；X线计算机 关键词】 【关键词 The Imaging Diagnonse and Differentiating of Mediastinal type pulmonary cancinoma Abstract:Objective To study the imaging appearances in pulmonary cancer of mediastinal type.Methods The X ray and CT data of 15 patients with pulm onary cancer of mediastinal type proved by surgical pathology were analyzed retrospectively.Results In 17 cases,there were 6 cases of central type lung cancer,9 cases of peripheral lung cancer,2 cases of hiding lung cancer.The pathology type were of squamous cell carcinoma(7 cases),adenocarcinoma (4 cases),small cell carcinoma(6 cases) in pulmonary carcinoma of mediastinal type.There were respiratory tract symptoms in all 17 patients.Lesions in mediastinal type lung cancer was often located one side,have sublobe and sentus at outer margin,was acute angle with mediastinum,have fat linear shadow at inner margin,have pathological changes in bronchus and lung,and lymphadenectasis was often located middle mediastinum and hilum of lung.Conclusion There were some characteristics in pulmonary cancer of mediastinal type,and CT was more value in differentiating with other disease at mediastinum. Key words:Pulmonary carcinoma;Mediastinum;X ray tomography 纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，影像上易误诊为纵隔肿瘤，但其正确诊断对合理治疗具有重要意义。本文收集17例纵隔型肺癌，均经手术和病理证实，回顾性分析其影像资料,以期提高认识和诊断水平。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组2001年1月至2006年6月间病例17例中，男13例,女4例,年龄41岁~73岁,平均年龄57岁。患者均有咳嗽、咳痰，伴有胸痛3例，血痰者6例，上腔静脉压迫综合征1例，声嘶2例，锁骨上淋巴结肿大者3例，1例表现为肢端肥大症。 1.2 检查方法全部患者均行正侧位胸片及CT平扫检查。CT检查用GE Synegy plus 螺旋CT机，胸部常规螺旋扫描，层厚5 mm~10 mm，螺距1.0，部分病灶处行HRCT扫描，
作者：沈志文，宫继权，徐律衡 【摘要】目的探讨肺门、纵隔淋巴结肿大性疾病的临床诊疗路径。方法统计分析1996~2007年8月，影像上具有这一特点的疾病16例，均经胸腔镜下活检确诊。结果诊断阳性率100%。术后无并发症发生。16例病理结果为结核8例，肺癌3例，肺外转移瘤2例，结节病2例，淋巴瘤1例。结论胸腔镜下活检术是诊断这类疾病科学准确的方法之一。【关键词】肺门、纵隔淋巴结肿大；胸腔镜；诊疗路径 临床实践中，经常遇到仅在影像上表现为单纯肺门、纵隔淋巴结肿大，肺内无原发灶，具有这一共同特征性病例。肿大淋巴结单发或多发，可融合或伴有钙化。虽然临床上各自伴随症状不同，但仍难以鉴别诊断，术前常常无法确诊，及时正确治疗。因此获得病理学依据很重要。笔者将16例患者资料总结分析如下。 1 资料与方法 1 1 一般资料本组患者16例，其中男11例，女5例。年龄34~72岁。 1 2 临床表现无明显症状体检发现7例；低热、咳嗽伴周身乏力3例；干咳活动后胸闷、气短2例；其他不同症状4例。全组病例均行胸部x线平片及胸部ct检查，其中增强ct 12例。胸部x线片示，肺门影增大或纵隔肿物，肺内均未发现软组织肿块影或其他病灶；ct 示纵隔内上腔静脉后单发淋巴结肿大2例，多组淋巴结肿大8例，伴肺门淋巴结肿大6例。淋巴结肿大融合6例，部分钙化2例，密度不均、不同程度坏死2例。术前可疑结核性淋巴结肿大8例，均未查到抗酸杆菌。行纤维支气管镜检查9例，见气管支气管外压性狭窄2例，伴隆突变钝1例。行支气管镜黏膜活检2例，病理结果均阴性。全组患者均于入院1周内，在胸腔镜下行肺门、纵隔肿大淋巴结活检术。均采取全麻方式，右侧胸腔入路13例，左侧3例，手术操作顺利。手术时间平均约38 min。同时伴行肺活检术11例，探查见肺内表面有粟粒状结节8例。术中冰冻，术后经免疫组化细胞学病理诊断，阳性率100%。围术期无并发症发生。全组患者术前误诊率56.2%（9/16），术后及时改正调整治疗方案或转入内科治疗。 1 3 病理结果 16例病例中，结核8例，肺癌3例，肺外转移瘤2例，结节病2例，淋巴瘤1例。 2 讨论 本组资料显示，此类疾病仍以常见病淋巴结结核发病率最高，占50%（8/16），其次是肺癌、结节病。8例淋巴结结核中，肺内未见结核病灶。结核菌试验呈阳性、弱阳性不等。均未查到抗酸杆菌。肺门淋巴结结核，多为单侧性或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，以右侧肺门多见。肿大淋巴结有时可以相互融合，似是恶性肿瘤转移所致，但肿大淋巴结可有钙化［1］。本组钙化2例。 转移性肿瘤：由其他原发部位的原发肿瘤或肺内肿瘤经淋巴道转移所致，肺门和纵隔淋巴结受侵及［2］。原发肿瘤以胃、乳腺和肺为常见。有时肺内的未分化小细胞，原发灶很小，而肺门淋巴结肿大明显。但多为单侧性，而且病情发展快，患者全身情况差。本组报告中，肺癌转移3例，肺外转移性肿瘤2例。有2例为未分化小细胞肺癌，肺鳞癌1例。影像上仅表现为肺门、纵隔淋巴结肿大征象，肺内未见有明确的原发灶，无恶性胸腔积液。术前晨起查三日痰脱落细胞均是阴性。术后再次复查痰脱落细胞，发现鳞癌1例。其中1例术中探查见肺表面有小结节病灶，活检同淋巴结病理结果一致。虽然胸腔镜下活检确诊后，但大多数已失去手术机会，纵隔肺门淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结有的和血管关系紧密，有的已转移至对侧（n3），此时已属肺癌晚期，手术无法根治；或患者高危，不能耐受开胸手术。诊断的同时又可明确肿瘤分期。本组另2例淋巴结活检为转移腺癌，1例后经胃镜复查发现原发灶，确诊证实为胃癌，另1例未发现原发灶。
394．肺癌 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．对放疗最敏感的肺癌是 A．鳞癌 B．腺癌 C．小细胞癌 D．大细胞癌 E．细支气管肺泡癌 正确答案:C 2．诊断肺癌常用最主要手段，是 A．痰细胞学检查 B．支气管检查 C．胸部X线检查 D．胸水检查 E．胸壁穿刺活检 正确答案:C 3．肺癌较常见的类型，是 A．腺癌 B．未分化癌 C．肺泡细胞癌 D．鳞状细胞癌 E．小细胞肺癌
正确答案:D 4．较早出现淋巴和血行转移的肺癌是 A．鳞癌 B．腺癌 C．小细胞癌 D．大细胞癌 E．Pancoast's瘤 正确答案:C 5．肺癌的转移方式中，下列何者正确 A．鳞癌发生血行转移出现早 B．肺泡细胞癌，早期血行淋巴转移 C．腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚D．未分化癌早期出现血行，淋巴转移 E．淋巴转移只发生肺癌同侧 正确答案:D 6．放射疗法禁忌，下列哪项错误 A．呈现恶病质者 B．有广泛转移 C．高度肺气肿 D．癌性空洞，肿瘤过大 E．肺门转移切除未彻底 正确答案:E 7．以下哪项为肺癌与肺结核球的鉴别诊断要点
A．肺结核球多见于青年女性 B．肺结核球常位于上叶 C．肺癌多见于中老年 D．肺结核球X线见肿块影密度不均匀有钙化点，周围常有散在性结构病灶E．肺癌常表现刺激性咳嗽 正确答案:D 8．小细胞肺癌的特点是 A．女性常见 B．发病率最高 C．周围型多见 D．恶性程度最高 E．对放疗和化疗不敏感 正确答案:D 9．下列哪项不属于肺癌的非转移全身症状 A．杵状指(趾) B．重症肌无力 C．Homer's综合征 D．Cushing's综合征 E．男性乳腺增生 正确答案:C 10．早期中心型肺癌诊断阳性率较高的方法是 A．胸片 B．普通断层片
垫！！塑！！ ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 综述ＣＴ扫描对于纵隔淋巴结转移及分期的意义 苏凯张和平 河南大学医学影像研究所、河南大学淮河医院影像科，河南开封４７５０００ ｆ摘要】探讨ＣＴ扫描在纵隔淋巴结转移及分期中的重要意义。笔者在分析胸部淋巴结诊断限度的基础上，按肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、恶性胸膜问皮瘤不同部位，分析ＣＴ扫描对胸部恶性淋巴结站点的定位作用，并得出ＣＴ对于导引穿刺是非常有帮助的，ＰＥＴ尤其是ＰＥＴ—ＣＴ在检测ＣＴ表现正常的淋巴结方面正发挥日益强大的优势。 【关键词】ＣＴ扫描；纵隔淋巴结；转移；分期 【中图分类号】Ｒ７３４．２［文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—０７４２（２０１２）０６（ｂ）－０１８０—０２ 胸部淋巴结有其不同的引流途径。这与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及恶性胸膜间皮瘤的分期诊断相关。研究淋巴结转移途径，对于评价来自原发灶部位的特定淋巴引流站十分重要。，由于淋巴结的大小标准在研究淋巴结是否有转移时的作用有限，因此．准确的分期诊断、病理诊断是根本。ＣＴ有助于外科和介入放射科医生确定最佳的取样区域。ＦＤＧ—ＰＥＴ在检测ＣＴ表现正常的淋巴结显示其威力，尤其以ＰＥＴ—ＣＴ为佳。影像诊断医生应该掌握ＣＴ诊断纵隔淋巴结转移的标准。 １胸部淋巴结的站点和诊断限度 胸部ＣＴ可显示纵隔内的淋巴结组织，主要位于气管远端隆突和主支气管周围。活检与ＣＴ研究证实各区域正常淋巴结的平均大小是不同的。大部分的ＣＴ研究测量淋巴结的短径．因为短径测量重复性最好。气管下端周围和隆突下淋巴结短径正常为１．１ｃｍ。而位于气管上端，上纵隔淋巴结一般较少，正常短径为０．７ｃｍ。正常右肺门和食道周围淋巴结ｌｃｍ；而左肺门和相应水平食道周围淋巴结短径为０．７ｃｍ。因此，简单测量时．如果位于气管旁、肺门、隆突下、食道旁、主动脉弓下区域的淋巴结短径≥ｌｃｍ时，一般认为淋巴结肿大。 凭淋巴结的大小诊断有无淋巴结的异常有很多局限性，因为转移可见于正常大小的淋巴Ⅲ；淋巴结肿大还见于良性病变，如肉芽肿性疾病。但ＣＴ的组织特异性不高，目前，传统ＣＴ还只能根据大小来诊断，ＰＥＴｆＣＴ对此有重要突破。ＦＤＧ—ＰＥＴ除了测量淋巴结大小外还可以研究其代谢活动．这对于纵隔淋巴结的研究比ＣＴ更为准确。 ２影像技术对胸部恶性淋巴结站点的作用和限制 国际淋巴结分类ｆＩＬＮＣ，ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＬｙｐｐｈＮｏｄｅＣｌａｓｓｉｆｉｃａ．ｔｉｏｎ）和国际分期系统ｆＩＳＳＬＣ，ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｔＳＶｓｔｅｍｆｏｒＳｔａｇｉｎｇＬｕｎ９Ｃａｎｃｅｒ）采纳了美国癌症联合会（ＡＴＣＣ）和国际肿瘤联盟（ＵＩＣＣ｝关于与肺癌分期相关的肺门纵隔淋巴结站点划分意见。这些站点可应用于乳腺癌，食道癌，胸膜肿瘤和淋巴瘤，但其他区域的淋巴结没有涉及。 ２１肺癌 肺的淋巴十分丰富，分为胸膜和肺实质淋巴网。完整的淋巴系统可清除肺间质液体，清除体外粒子和病原体。这条路径也是 １８０中外医疗ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ瘤细胞从肺播散到肺门和纵隔的通道。对各肺叶肺癌的研究证明纵隔淋巴结的通道很大程度决定了肿瘤发生的肺叶。所有肺癌淋巴引流到叶间和肺门淋巴结，各肺叶肿瘤淋巴引流到纵隔即是分离的ｆ２１。 肺癌患者淋巴结有否转移决定外科手术可切除性，肺癌‘ＦＮＭ分期中，Ｎｌ是同侧支气管旁，肺门或肺内淋巴结受累。Ｎｌ淋巴结位于胸膜反折内与ＡＴＳ中的１０～１４站相应。Ｎ１时，如果肿瘤没有侵犯纵隔，无胸水，卫星灶或转移，可以手术切除。Ｎ２系同侧纵隔或隆突下淋巴结受累，这些淋巴结位于胸膜反折以外区域与ＡＴＳ的Ｉ站相应。这些患者可以手术．但还得作化疗和放疗。对侧纵隔或肺门淋巴结受累、锁骨下淋巴结受累归于Ｎ３，这是进展期肺癌，不能手术。 ＣＴ是术前最适用的非创伤性评价胸部淋巴结的方法，但是凭淋巴结大小判断有无肺癌转移还是不可靠。有报道肺癌患者ＣＴ测量淋巴结＜ｌｃｍ者中１３％的有肺癌转移。尽管随着淋巴结大小增加，发生转移的可能性增大，但是直径２～４ｃｍ的淋巴结中有１１３的是增生，而不含肿瘤细胞。分析２０份关于肺癌ＣＴ分期的研究后，Ｔｏｌｏｚａ等总结发现ＣＴ敏感性０．５７（９５％可信限为０．４９一Ｏ．６６），特异性０．８２（９５％可信限，Ｏ．７７～０．８６）总的阳性预测值为０．５６（０．２６～０．８４），阴性预测值为０．８３ｆ０．６３～０．９３）所以胸部ＣＴ的作用主要显示肿大淋巴结并准确定位，为活检选择最佳方法提供信息。尽管有作者提出增强ＭＲＩ可以提高ＭＲＩ对肺癌分期诊断的准确性，但是基本上与ＣＴ分期相同１３１。ＭＲＩ的优势在于评价肺上沟癌臂丛侵犯或对椎体的破坏较ＣＴ明确。 ２’２乳腺癌 乳腺及覆盖其上的皮肤源于外胚层，为一个功能单元，乳腺淋巴结的引流通过三条主要途径进行，即腋、胸和内乳路径。皮肤、乳头、乳腺小管和乳腺实质周围淋巴结引流到小叶淋巴丛，再分内外两干ＴＮＭ分期腋窝可移动的淋巴结分为Ｎｌ；腋窝淋巴结互相固定或固定于邻近结构为Ｎ２．孤立的同侧内乳淋巴结时还是为Ｎ２，如果腋窝和内乳淋巴结都累及，这就是Ｎ３，累及锁骨上下淋巴结时亦为Ｎ３。 乳腺瘤小，临床腋窝阴性的患者，术前对前哨淋巴结的显示 万方数据
Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2017 May26(15)? 1693 ?现代中西医结合杂志，物理诊断CT肺腺癌纵隔淋巴结转移的影像学特点及影响因素分析贾丽娜，汤哲锋，高海燕()河北省保定市第二中心医院，河北涿州〇72750[摘要]101目的观察肺腺癌患者纵隔淋巴结转移的CT影像学特点及相关影响因素。方法对例经病理确101诊的肺腺癌患者进行胸部CT平扫+增强检查，分析患者纵隔淋巴结的CT征象及影响因素。结果例患者中纵88（87. 1% 4（74.3% )、10（71. 9% 、7（37. 6% 5（29. 6% )、2隔淋巴结转移例)，以组组)组)最为常见；其次是组组 (26.7% )、6（25. 7% 0、1 2、1 2 3、1 313. 9%，组);余下几组则较为少见。其中NN+ NN+ N+ NN+ N发生率分别为 28. 7% ,33.7% ,8.9% ;1、2、3、2 + 35%2、3跳跃0%9. 9%NNNNN发生率均低于其中NN性转移发生率分别为和，8. 。单因素分析结果显示吸烟、UICCT分期、原发灶位置、原发灶大小、UICCM分期、肺外转移与纵隔淋巴转移相关，其中吸烟、UICCM分期、原发灶大小、肺外转移、UICCT分期是影响纵隔淋巴转移的独立危险因素。结论肺腺癌纵隔淋跳跃性巴结转移的规律
是由肺内向肺外、多站、循站转移，而转移相对少见。吸烟、原发灶大小、肺外转移、UICCM分期、UICCT分期均是影响肺腺癌纵隔淋巴结转移的危险因素，临床应根据患者具体情况制定预防措施。[关键词]肺腺癌；淋巴结转移；胸部CT ：10. 3969/. . 1008 -8849.2017. 15.035 doijissn[文章编号]1008 -8849(2017) 15 - 1693 -03图分类号]814.42 [文献标识码[中R]B 采用高压注射器以3 的速度注人80 ~ 100 非离子型 mL/smL肺癌是当今世界上病死率排名第一的恶性肿瘤，其主要对比剂，注射后20 ~ 25 为动脉期、60 ~ 70 为静脉期，将层 ss 转移途径是淋巴结，目前临床多采用病理检测和影像学方法对纵隔淋巴结进行诊断作为临床常用影像学检测方法，厚与间距均设置为5 ,必要时对病灶部位行2. 5 重建。。CTmmmm1.3纵隔淋巴结分区及阳性判定标准依据国际肺癌研究在评估纵隔淋巴结转移方面具有重要作用。近年肺腺癌发病协会制定的胸内淋巴结分组标准对纵隔淋巴结分区进行判率呈上升趋势，且发生纵隔淋巴结转移概率高于鳞癌[1]。肺腺癌的突变率高，其能有效预测患者使用小分子络氨定。测量淋巴结直径，以最短直径为基线，如短径超过10
肺癌纵隔淋巴结转移研究进展 【摘要】肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一。已经证实，肺癌患者的淋巴结转移情况，尤其是纵隔淋巴结是否受累在很大程度上影响患者的治疗方案和预后。研究发现，（1）肺癌纵隔淋巴结经典转移途径是从肺门淋巴结（N1）转移至同侧纵隔淋巴结（N2），而后至对侧纵隔淋巴结及胸腔外淋巴结（N3）。但同时又存在纵隔淋巴结跳跃转移途径，即某些肺癌患者纵隔淋巴结有转移，而肺门淋巴结阴性。此类患者的手术预后好于N1、N2淋巴结均为阳性的肺癌患者。（2）对于单个淋巴结而言，发现其转移是一个动态过程：从微小转移逐步进展为整体转移，而后为被膜外侵犯。多数文献报道纵隔淋巴结被膜外侵犯时患者预后不佳，但亦有不支持的文献报告。（3）关于纵隔淋巴结肉眼外观与镜下转移的关系，相关报道较少，但总体观点是肉眼外观对镜下是否转移的预测价值较低。 【关键词】肺癌纵隔淋巴结淋巴结跳跃性转移淋巴结微小转移淋巴结被膜外侵犯 肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，并已经成为目前人类癌症死因的主要原因。在全球范围内，北美和欧洲的发病率最高，我国的发病率处于中等水平【1】。随着我国总人口数量的增加，老龄化问题的加剧，肺癌已经成为我国近年来发病死亡最常见，发病增幅最大的恶性肿瘤之一。所以，对于肺癌的预防和控制有其重大的意义。近年来，针对肺癌治疗手段不断出现。肺癌的个体化，综合化治疗已经被人们广泛认可和接受。但是肺癌患者的整体预后并没有明显的提高。在美国，肺癌的5年生存率大约波动在15%【1】。相比之下，我国的生存率则更低。在包括手术、化疗、放疗以及生物治疗在内现有肺癌治疗手段中，手术的治疗效果以及患者的获益最为可靠。国外资料表明：上世纪60年代，肺癌手术后患者5年生存率仅为23%，而到了上世纪90年代，I、II期NSCLC患者手术治疗后5年生存率分别为64.6%和41.2%，并明显高于其他治疗方法【2】。因此，对于能接受手术治疗的患者，首选以手术为主的综合治疗。Pearson【3】对比了上世纪中叶与后叶行手术治疗的两组肺癌患者，发现后者生存率提高与手术技术更新的关系不大，而主要获益于更准确的肺癌分期，进而选择最合适的病人进行手术，使手术风险降到最低，使得手术收益达到最大。如今，TNM分期已经成为肺癌患者治疗手段、预后分析的重要参考依据【4】。Weder【4】同时指出，在TNM分期中，最能影响TNM分期准确性的，便是淋巴结转移状态--N分期，而其中纵隔淋巴结（N2）是否受累极大的影响着患者治疗方案以及预后情况。所以，肺癌患者N2淋巴结是否受累是临床医师重点关注的问题之一。 1 肺癌TNM分期及胸廓内肺脏淋巴结分布 Naruke等人【5】在1978年，根据已掌握的肺脏淋巴引流的途径，绘制了胸廓内肺脏淋巴结分布图，并第一次运用了解剖学的标志来标记这些淋巴结的具体位置【6】。此后，这张淋巴结分布图不断被修改完善。直到1997年，Mountain CF【7】绘制了最新的肺脏肺内及纵隔淋巴结分布图（图1）。同年，国际抗癌联盟根据肿瘤的大小（T），淋巴结转移情况（N），和有无远处转移（M），制定了新版的肺癌TNM分期（图2）。这张胸廓内肺脏淋巴结分布图为肺癌淋巴结分布制定了统一的定位标准，使准确的肺癌TNM分期成为了可能，为肺癌患者的规范化治疗创造了必要条件。 2 肺癌的纵隔淋巴结转移 2.1 肺癌淋巴结的经典转移途径
淋巴结肿大测量标准 正常淋巴结CT表现为扁圆形，类圆形小结节，边缘光滑，内部密度均匀。 CT 以淋巴结大小为诊断基础。很多学者认为10mm 是正常淋巴结横断面最大直径的上限。测量最小径比最大径准确性更高（93%比90.4%）。 颈部 标准：颈部Ⅰ～Ⅵ区以淋巴结最大横径≥15mm，纵隔（Ⅶ区）以淋巴结最大横径≥10mm为诊断标准。在CT扫描一旦发现气管食管沟内淋巴结即可确定为病变性淋巴结。（大多数学者以淋巴结的长径10～15mm为标准，亦有以淋巴结的短径8～10mm为标准者。） 若以较大径为诊断标准则可提高其特异性，但降低其敏感性，反之，若以较小径为诊断标准则可提高其敏感性、降低特异性，所以任何以大小作为诊断标准均有假阳性、假阴性可能。有学者提出不论淋巴结的大小，只要淋巴结内部密度有改变且边缘较清晰者均应判定为转移淋巴结。
胸部 纵隔上最重要的几处淋巴结：隆突下淋巴结；右肺气管支气管淋巴结；气管前腔静脉后淋巴结；主动脉肺窗淋巴结；奇静脉弓淋巴结。 淋巴结直径≥15mm应“考虑”有病理意义，≤10mm 可以“考虑”为正常，11-14mm者属于不能定性。 一般测量淋巴结的短径，5区及膈脚后区淋巴结以6mm作为诊断阈，其他各组均以10mm作为诊断阈。（纵隔内淋巴结长径>15mm，短径>10mm作为淋巴结转移的诊断标准。若纵隔淋巴结短径<10mm，长径<11mm，95%为正常。若长径>20mm大多为转移，一般测短径更准确。） 若淋巴结短径>15mｍ,或淋巴结融合或成簇小淋巴结；淋巴结肿大压迫喉返神经、侵犯周围血管、气管、胸上段食管, 引起相应临床症状，均可确定为转移。
纵隔型肺癌的影像学诊断和鉴别 2.1.2 CT表现平扫17例为纵隔旁大小不等、形态不规则软组织肿块影，与纵隔间无肺组织，其中7例可见与纵隔间有脂肪影存在，10例无脂肪且横跨纵隔内外；肺窗边缘光 滑4例，毛刺6例，毛糙5例，分叶2例。3例可见支气狭窄或截断并伴体积明显减小的上叶肺组织，15例可见伴发淋巴结肿大，多位于中纵隔、肺门和右气管旁，9例融合成团块状。 肿块包绕肺动脉4例，包绕上腔静脉1例。增强后软组织肿块不同程度强化，肿大淋巴结多 边缘强化。1例见右肩胛骨溶骨性转移。 2.2手术和病理位于纵隔旁右上肺 7例，左上肺4例，4例位于右肺门,2例位于左肺门。手术证实中央型肺癌 6例，周围型肺癌9例,隐匿性肺癌2例。病理类型：鳞癌 7例，腺癌4例，小细胞癌6例。 3讨论 3.1形成机制纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，最初在X线上，原发性肺癌形成的 肿物位于纵隔旁，与纵隔无界线，极似纵隔肿瘤而得名。综合文献】1?3],其形成机制有 以下几点：中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并完全包裹肺门肿块和肿大的淋巴结；纵隔胸膜下的肺癌同时向肺内和纵隔发展；从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或尚在纵隔内走行的大的支气管发生的肺癌；原发性肺癌恶性程度高，较早有纵隔淋巴结转移、融合, 使纵隔增宽，而病灶观察不到。本组资料与手术病理结果相对照，均符合以上机制解释。根 据以上机制，其影像学分为中央型、周围型和隐匿型。多数文献认为纵隔型肺癌以小细胞癌多见，少数显示鳞癌为主，本组资料鳞癌和小细胞癌例数相差不大。 3.2临床表现有人认为早期呼吸道症状对诊断纵隔型肺癌有着重要意义] 4],对早 期临床症状重视不够是一个重要的误诊因素。纵隔型肺癌与普通肺癌一样，好发于40岁以上 的男性，早期通常会出现不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道症状。当纵隔淋巴结肿大时，出现一些压迫邻近器官的症状，少数出现异位内分泌症状，而纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状异位内分泌症状更为少见。本组资料均有呼吸道症状，尤以早期刺激性干咳最为多见。 3.3影像学表现纵隔型肺癌X线平片主要表现为纵隔旁肿块，肿块边缘不规则、毛刺状或光滑。其他可见阻塞性肺不张、膈肌麻痹升高等间接征象。由于癌肿压迫侵犯肺供血减少，致局部肺纹理稀疏，而纵隔肿瘤一般无此表现。侧位位于中、前纵隔多见，常见主动脉窗消失。中央型纵隔型肺癌致纵隔增宽，同样也有中央型肺癌的一般 X线表现。胸膜下周围 型纵隔型肺癌所引起的纵隔增宽，与邻近纵隔缘常成锐角，钝角时X线定位较为困难。隐 匿型肺癌仅表现为纵隔增宽而看不到原发灶，诊断更为困难。本组资料与上述表现相符， 2 例隐匿型肺癌术前全部误诊为纵隔肿瘤。CT检查较X线具有明显优势，可清楚显示肿块的 特征，内缘与纵隔无界线或间隔以纵隔脂肪影，外缘表现多变；多与纵隔呈锐角相交，基底部往往小于肿块的最大径线；可见受累支气管改变及管腔内外的软组织块影；肿瘤侵及邻近 结构情况、转移征象常显示清楚，增强后肿块强化一般强化无特征性改变，有时可显示一支