肠梗阻及结肠肿瘤

临床表现
（Clinical findings）
腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排便排气
症状依梗阻的原因、部位、程度、发展急缓等而异
腹痛
阵发性绞痛 “气块”窜动 持续性腹痛有阵发性加剧 警惕绞窄性肠梗阻
持续性胀痛 麻痹性肠梗阻
呕吐：
（１）起病初期为反射性呕吐，以后为肠内容物逆流入 胃呕吐。 （２）高位小肠梗阻，呕吐早而频繁；低位小肠梗阻，
衰竭、循环呼吸功能衰竭
1、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 以等渗性脱水和代谢性酸中毒为主 2、肠粘膜屏障损害导致细菌、毒素移位 内源性感染
3、严重腹胀致腹腔间隔室综合征 (abdominal compartment syndrome,ACS)
1.呕吐（高位肠梗阻） 肠道潴留（低位肠梗阻）
高位梗阻 k+ Cl-H+ 丢失 代碱 水分的丢失 脱水 中性,碱性肠液,Na+,k+丢失>Cl代谢性酸中毒
高位小肠梗阻 呕吐频繁而腹胀较轻，
低位小肠梗阻 则反之。 结肠梗阻 临床表现与低位小肠梗阻相似。 但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充 气之肠袢遍及全腹，液平较多，呈阶梯状；而 结肠则不显示。结肠梗阻则在腹部周围可见扩 张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。
四）鉴别完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻 多为急性发作而且症 状明显， 不完全性肠梗阻 则多为慢性梗阻、 症状不明显，往往为间隙性发作。X线平 片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明 显，不完全性肠梗阻则否。
b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩 大对刺激无反应 。 c 肠系膜终末动脉无搏动 。
d 如可疑，等渗盐水湿敷或用０.5%普鲁卡 因液作肠系膜根部封闭，等待２０～３０分钟 无好转，切除肠管。
（３）短路手术 如晚期肿瘤、肠粘连严重，梗阻肠 段远近端吻合术可绕过病变肠段，恢复
激征，腹胀与肠鸣音亢进则不明显
３、腹胀不对称，局部隆起或触及有压
痛的包块 ４、全身情况急剧恶化，毒血症表现明
显，可出现休克。
５、呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿 刺液含血液，亦可有便血。
６、X线平片检查可见孤立巨大的肠襻、不 随时间而改变位臵，呈假肿瘤征，在扩
张的肠管间常可见有腹水。
７、经积极非手术治疗而症状无明显缓解
肠 梗 阻
intestinal obstruction
重庆医科大学第一临床学院普外科 张才全 教授
肠梗阻是常见的外科急腹症
概念：
肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，
并伴有腹痛、腹胀等临床表现者，称为肠
梗阻
肠梗阻不单可引起肠管本身解剖 和功能上的改变，而且可迅速导致全 身性生理上的紊乱
病因和分类
非闭袢性肠梗阻
病理和病理生理
(Pathology and Pathophysiology)
1、局部病理生理改变
急性梗阻
梗阻发生
气体液体潴留
肠管扩张，压力 静脉回流受阻
肠管壁坏死
动脉血运受阻
穿孔
急性腹膜炎
2、全身病理生理改变
主要是由于体液丢失、肠膨胀、 感染、毒素吸收及进一步的肠坏死导 致严重的腹膜炎、休克、急性肾功能
4、集合淋巴小结 5、分泌型IgA 成人肠道每天分泌IgA约3 克，其分泌量超过其它免疫球量白的总和。 S-IgA的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生 物活性抗原，具有广泛的保护作用。此外还能阻 止细菌粘附于肠上皮细胞表面 ( 因为这是细菌侵 入肠道的关键步骤 ) ， S-IgA 的 4 个抗原结合位点 与细菌结合后阻止细菌粘附肠细胞。 S-IgA对肠道G-杆菌有特异的亲和力，人肠道 中 60% — 80% 的 G- 杆菌被 S-IgA 所包裹，使这些 细菌不能移位。 S-IgA在免疫屏障中发挥重要作 用。
这一屏障进入肠组织→肠系膜淋巴结→血流→
脏器，成为内源性感染 —— 细菌移位。
肠粘膜屏障
一、机械屏障
肠粘膜上皮包含：吸收功能的柱状细胞、
分泌粘液的杯状细胞、上皮淋巴细胞、粒细
胞以及具有内分泌功能细胞(APUD)
上皮细胞间由电子连接复合物连接形成屏
障。阻止大分子物质和细菌通过，但可以让
小分子物质和离子在相邻的细胞间扩散。
腹部体检
望诊 触诊 肠型和蠕动波 全腹均匀腹胀 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻：
轻压痛，无腹膜刺激征 固定压痛，腹膜刺激征 无包块
检查腹部、腹股沟有无包块，直肠指检有
叩诊 移浊可能阳
听诊
肠鸣亢进、气过水声、高调肠鸣、金属音
肠鸣减弱或消失
实验室检查：
血常规
单纯性肠梗阻变化不明显，
二、粘液屏障
粘液主要由杯状细胞分泌。粘液形成一层具有
弹性的凝胶层，覆盖在肠粘膜的表面。主要成分
是水和粘液糖蛋白，其作用：
1、保护肠粘膜免受化学和机械损伤
2、润滑肠粘膜
3、结合、捕获细菌，阻止条件致病菌在肠粘
膜表面定殖。
三、化学屏障 正常情况下，肠道可分泌一些降解毒素和杀 菌物质。如胃酸、胆汁、消化酶、溶菌酶、粘多 糖、蛋白分解酶等以及肠道常驻细菌产生的多种 挥发性的有机酸和乳酸、醋酸等。其中酸性物质 可以改变致病菌生长的环境、条件，抑制嗜碱性 腐败菌( 如大肠杆菌 )的过度繁殖；酸性环境可刺 激肠蠕动，以利病原菌排出；胆汁中的胆盐与内 毒素结合成难以吸收的复合物；粘多糖与细菌结 合后阻止细菌粘附于肠粘膜；各种分解酶、溶菌 酶可直接杀灭病原菌。
肠梗阻程度的判断
梗阻程度 不全性梗阻 症状 X线所示 结肠内可有气体 结肠内无气体 或有孤立扩大的肠袢
可有少量排气 排气后症状不缓解
排气、排便停止 呕吐剧烈
完全性梗阻
五）肠梗阻病因的鉴别诊断
腹部手术、创伤、感染的病史，应考
虑粘连性梗阻；
肺结核患者，应想到肠结核或腹膜结 核引起肠梗阻。 遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉 粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者， 应考虑肠系膜动脉栓塞；
常见病因 粘连性梗阻是常见的肠梗阻原因； 嵌顿性外疝 结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞 常见于老年人 蛔虫、肠套叠多见于儿童 ；
应与以下疾病鉴别
消化道穿孔
急性弥漫性腹膜炎
重症胰腺炎
治 疗
（Treatment）
肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原 因、性质、部位、病情和患者的全身
情况。
（一）胃肠减压 （二）纠正脱水、电解质丢失和酸碱 平衡失调 （三）控制感染和毒血症
（四）解除梗阻、恢复肠道功能
非手术治疗
对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早 期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎 症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。 早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在 严密的观察下先行非手术治疗。 动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手 术治疗。
手术治疗
手术指征 各种类型绞窄性肠梗阻
肠道的细菌与细菌之间，细菌与宿主之间
处于一个相互依存，相对稳定的生态环境，不
会造成细菌移位、感染。但肠道细菌对刺激十 分敏感，当宿主发生功能性、器质性改变，或 受到物理、化学、生物性损害时，这种平衡被 打破，可发生致病菌的过度繁殖、菌群失调、
细菌移位等。
五、免疫屏障 肠道是机体最大的免疫器官。 1、腺窝上皮细胞 该细胞合成、分泌一 种特殊的蛋白质即分泌片(secretory component, SC) 其与 IgA 连接成为 S-IgA，以发挥其特异性 抗体作用。 2、上皮内淋巴细胞 该细胞广泛分散在 绒毛上皮细胞之间，其数量约占肠粘膜细胞的 1/6，是一种致敏的T细胞 3、固有层淋巴细胞 包含有浆细胞，T细 胞、 B 细胞、巨噬细胞，嗜伊红细胞及肥大细 胞。绝大多数为浆细胞，经免疫荧光技术检测， 约 8 0 % 的 浆 细 胞 IgA 染 色 阳 性 ， IgM 阳 性 占 18%。
肿瘤
先天性肠道畸形引起的梗阻
保守治疗无效的病人
急性肠梗阻的手术原则
在最短的时间内，以最简单方式解除梗 阻或恢复肠道通畅。
外科手术的主要内容为： （１）松解粘连或嵌顿性疝，整复扭 转或套叠的肠管等； （２）切除坏死的或有肿瘤的肠段， 引流脓肿等，以清除局部病变；
肠管生机的判断：
a 肠壁发黑已塌陷。
(Causes and Classification)
按基本病因分类
１、机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction） 最常见 (1)肠道受压 (2)肠壁病变(3)肠道堵塞
２、动力性肠梗阻（dynamic intestinal obstruction） 交感神经兴奋或毒素刺激→麻痹性肠梗阻 副交感神经兴奋、铅中毒→痉挛性肠梗阻 ３、血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成
按肠壁有无血运障碍分类
１、单纯性肠梗阻
只有梗阻，无血运障碍 2、绞窄性肠梗阻
（strangulated intestinal obstruction)
梗阻并伴有肠壁血运障碍
按梗阻的程度分类
完全和不完全肠梗阻
按发展快慢分类
急性和慢性肠梗阻
一段肠襻两端有无梗阻分类
闭袢性肠梗阻（肠扭转、结肠肿瘤）
四、生物屏障
肠道被认为是人体中最大的细菌库，细菌量 约占 1000 克，细菌达 400 ~500 种。细菌在肠腔内 形成一个多层次的生物层。 粘膜深层(膜菌群)：厌氧性双歧杆菌、乳酸杆菌
中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌
表层(腔菌群)：需氧大肠杆菌、肠球菌 电镜发现：膜菌群与特异性受体结合，有序地嵌 入在上皮细胞表面，形成一道可以防御其它病原 菌入侵的生物屏障。
呕吐迟而次数少，常一次吐出大量粪样物；
（３）回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的功能，因 此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。
腹胀：
其程度与梗阻部位及性质有密切关系
高位小肠梗阻 无明显腹胀
低位小肠梗阻或麻痹性肠梗阻 呈全腹胀
结肠梗阻 周边性腹胀
肠扭转
表现为不对称的局限性腹胀
严重腹胀可致腹腔间隔室综合征（ACS）
一）是否是肠梗阻
症状 腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气
体征
肠型
蠕动波
源自文库
肠鸣亢进
Ｘ线征象
二）鉴别机械性肠梗阻或动力性肠梗阻 病史
症状 机械性肠梗阻 ：阵发性绞痛、肠鸣音
亢进和非对称性腹胀； 麻痹性肠梗阻：无绞痛、肠鸣音消失 和全腹均匀膨胀； 腹部平片 ：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部
位以上的肠段；
麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结 肠均有胀气，程度大致相同；
肛门排便、排气停止：
急性完全性肠梗阻
但因梗阻部位以下肠段常积蓄气体和粪梗， 因此梗阻早期仍可有少量排便、排气； 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血栓形成 等，尚可排出血性粘液便。
检
查
(Investigation)
病人一般情况
T P R BP 严重梗阻或绞窄性肠梗阻可表现
唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性差、脉搏 细速、四肢发凉、血压下降、尿少或无尿等休克 征象。
单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别
单纯性肠梗阻 一般情况 腹胀 腹膜刺激征 疾病进展 血便 X线 生命征稳定 均匀全腹膜 无 缓慢进展 无 小肠袢扩张呈梯形排列 绞窄性肠梗阻 有休克前躯症状或休 克表现 不对称腹膜 有 进展迅速、非手术治 疗不显效 或有 孤立扩大的肠袢、不 随时间变化
（三）鉴别高位梗阻或低位梗阻
2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖
产生毒素 细菌易位
严重的腹膜炎和中毒
3.肠管扩张
腹压增高
膈肌抬高
影响换气 循环功能障碍
呼吸功能障碍
休克
下腔静脉血液回流障碍
急性肾功能损害
死亡
肠粘膜屏障
1、机械屏障 2、粘液屏障 3、化学屏障 4、生物屏障 5、免疫屏障
肠粘膜屏障
生理情况下，小肠粘膜是一道有效的防御 屏障。否则肠腔内所含的细菌和内毒素足以杀 死宿主。 肠道屏障受到损害，细菌和毒素可以穿过
ＷＢＣ计数和中性粒细胞
明显升高见于绞窄性肠梗阻
电解质、血气分析、肾功、大便常规
Ｘ线检查，
液平面 一般４～６ hr出现 胀气肠袢(小肠>3CM 结肠>6CM)， 空肠粘膜环状皱襞“鱼肋骨刺”状 回肠无此征象 结肠显示结肠袋形 (Ｘ线征象必须结合临床) CT（有助于病因判断）
诊断与鉴别诊断
（Diagnosis and Differential Diagnosis）
（三）鉴别单纯性肠梗阻或绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性 肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗 不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%。 下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：
1.急骤发生的持续性剧烈腹痛，或由阵发性
绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为 固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵 拉，更提示为绞窄性肠梗阻。 2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直等腹膜刺