成功治愈移植肾后肺炎合并急性血管性排异反应一例

宏基因组检测诊断肾移植术后非 HIV 型肺孢子菌肺炎一例［关键词］宏基因组检测,肺部感染，肺孢子菌肺炎，肾移植，免疫抑制状态。

患者，女， 64岁，因“发热1周”于2021年09月06日入院。

患者1周前在家中无明显诱因下出现发热，测体温最高达38.9℃，伴有畏寒，无寒战，无明显咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无胸痛心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等不适，曾至门诊就诊，查血常规示“白细胞计数：8.9↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：85.5↑%；血红蛋白：125g/L；血小板计数：246*10^9/L；C-反应蛋白：92.5↑mg/L”，考虑“脓毒症”，予“拜复乐针0.4g ivgtt qd”抗感染等治疗，后体温仍反复发热，现患者为求进一步诊治，遂拟“发热（待查：肺部感染？败血症？）”收住入院。

既往史：患者20余年前曾行“肾移植术”，术后长期服用“骁悉胶囊、环孢素、美卓乐”抗排异反应，目前方案为“环孢素胶囊10mg bid 口服、骁悉胶囊20mg qd（9am）口服、骁悉胶囊10mg qd（8pm）口服、美卓乐 4mg qd 口服”。

有“高血压病”10余年，近期口服“倍博特1片qn，络活喜1片qm”，平素血压控制可。

有“高尿酸血症”病史，予“非布司他、碳酸氢钠片”降尿酸、碱化尿液治疗。

入院体格检查：T：37.4℃P：94次/分R：20次/分BP：118/71mmHg，神志清，精神软，静息状态下呼吸平顺，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈、锁骨上等浅表淋巴结未及肿大，两侧呼吸动度对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音。

心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，肝、脾肋下未及。

双下肢无浮肿，神经系统未检见异常。

实验室检查：血气分析(急)：酸碱度：7.422；二氧化碳分压：29.0mmHg；氧分压：51.7mmHg；标准碱剩余浓度：-6mmol/L；氧饱和度：88%；血常规(病房)+CRP：白细胞计数：8.8*10^9/L；中性粒细胞百分率：86.1%；血红蛋白：100g/L；血小板计数：238*10^9/L；C-反应蛋白：79.6mg/L，新型冠状病毒抗体检测、呼吸道感染病原体（包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒）均阴性。

炎症细胞因子在肾脏移植中的作用及干预对策肾脏移植是治疗肾脏疾病最有效的方法之一，但并非每个肾脏移植都能成功，其成功率在术后六个月到一年不等为70-80%左右，其中最主要的原因就是术后炎症反应。

当身体接受到异体肾脏移植后，会有一种叫做炎症细胞因子的物质被激活，激活的炎症细胞因子会扩散至全身，引发一系列的炎症反应，导致肾脏血液流量减少，初始损伤胶原纤维增多，使得肾脏发生造血细胞的聚集和白血球的浸润，最终形成一种叫做急性排异反应的病症。

急性排异反应往往是由强烈的免疫反应造成的，而炎症细胞因子的存在就会加剧这种免疫反应，因此如何控制炎症细胞因子的产生和释放变得尤为重要。

一、炎症细胞因子在肾脏移植中的作用炎症细胞因子主要由白介素(IL)、白细胞介素(WL)和肿瘤坏死因子(TNF)等几种细胞因子组成。

其中，IL-1、IL-6和TNF的表达增加可以引起移植肾的炎症和受体发生急性排异反应。

以IL-1为例，其可以作为一种重要的外周炎症介质，促进T细胞、B细胞的活化，引发免疫反应。

因此，当IL-1在肾脏移植发挥作用时，会增强炎症反应，导致免疫系统过度激活，从而加剧免疫反应。

此外，炎症因子还会提高NF-κB通路的活性，进一步激活IL-1和TNF，进而增加免疫系统的抗原负担，激活B细胞，诱导抗体选择性扩增，导致排斥采取免疫抑制剂干预需要。

二、炎症细胞因子的干预对策控制炎症细胞因子的产生和释放是避免排异反应的重要策略之一。

鉴于炎症细胞因子的作用和生理特性，控制免疫细胞的活化和降低炎症反应是控制炎症细胞因子的关键途径之一。

这里列举出几种常见的干预对策。

1.使用糖皮质激素类药物糖皮质激素是抑制炎症细胞因子释放的常见药物，这类药物能够通过抗炎作用和免疫调节作用来降低炎症反应。

使用糖皮质激素类药物可以在短时间内快速有效的控制急性移植排斥反应。

2.局部或全身应用抗炎药抗炎药物包括NSAIDs等，其抑制炎症因子的源头并减少白细胞的游走，这些药物的流行是因为它们的抗炎和催眠作用。

器官移植[单项选择题]1、男性，27岁。

肾移植术后3个月，近日出现低热、呼吸困难，无明显咳嗽症状。

X线检查：双肺间质性肺炎。

血常规：WBC3.5×109/L，RBC3.35×1012/L，Hb90/L，血清肌酐125μmol／L，痰细菌培养（-），血清CMV-Ag阳性。

首先考虑的肾移植并发症为（）。

A.细菌性肺炎B.真菌性肺炎C.巨细胞病毒性肺炎D.肺结核E.卡氏肺孢子虫肺炎参考答案：C[单项选择题]2、肾移植术后急性排斥反应导致急性肾小管坏死，经积极治疗可逆转率为（）。

A.>60%B.>70%C.>80%D.>90%E.>100%参考答案：D[单项选择题]3、是一种烷化剂（）。

A.抗淋巴细胞制剂B.霉酚酸酯C.环磷酰胺D.皮质激素E.环孢素参考答案：C参考解析：抗淋巴细胞制剂可通过补体对淋巴细胞产生细胞毒作用，或封闭其表面分子如CD25；霉酚酸酯抑制T细胞和B细胞增殖及抗体生成，制止细胞毒性T细胞繁殖；环磷酰胺是一种烷化剂，对B细胞和T细胞均有抑制作用；皮质激素类主要对T细胞和巨噬细胞起作用，类固醇受体复合物结合DNA，改变细胞因子合成相关基因的转录和翻译，阻止混合淋巴细胞反应和细胞毒性T细胞的生长，抑制白介素-1和6合成，主要副作用是促进感染、应激性溃疡、糖尿病、高血压、库欣征面容；环孢素阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素-1。

[单项选择题]4、阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素-1（）。

A.抗淋巴细胞制剂B.霉酚酸酯C.环磷酰胺D.皮质激素E.环孢素参考答案：E参考解析：抗淋巴细胞制剂可通过补体对淋巴细胞产生细胞毒作用，或封闭其表面分子如CD25；霉酚酸酯抑制T细胞和B细胞增殖及抗体生成，制止细胞毒性T细胞繁殖；环磷酰胺是一种烷化剂，对B细胞和T细胞均有抑制作用；皮质激素类主要对T细胞和巨噬细胞起作用，类固醇受体复合物结合DNA，改变细胞因子合成相关基因的转录和翻译，阻止混合淋巴细胞反应和细胞毒性T细胞的生长，抑制白介素-1和6合成，主要副作用是促进感染、应激性溃疡、糖尿病、高血压、库欣征面容；环孢素阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素-1。

肾移植--排斥反应从配型开始的等待，到做完肾移植手术，实现自己健康生活的愿望就要实现了，那么是不是做了肾移植就没有问题了呢？虽然目前的肾移植是同种移植，但是因为每个人的身体都是一个非常完美的自然防御系统，也就是俗称的免疫系统，这个系统就像电脑的杀毒软件一样，负责对抗、阻挡和隔离一些不属于我们身体的外来“侵害”，比如：病毒、细菌……，这些“外来的”当然也包括移植进我们身体的这颗肾脏，我们自身的免疫系统虽然是为了我们自身的健康不受侵害的系统，但是这个系统跟电脑杀毒软件不一样的是它不管“外来物”对身体时候有利，当它发现这个肾脏进入身体的时候，就会开启“杀毒”模式对其进行攻击和破坏，这就是今天要跟大家说的排斥反应。

下面根据排斥反应发生的的时间和发病机制说一下排斥反应：一、超急性排斥反应（HAR）：超急性排斥反应非常少见，是肾移植手术中开放血流数分钟到48小时内，主要的原因是受体自身存在的针对供体的抗体——即体液免疫的结果，大多发生在手术过程中，而且需要当场切除肾脏，所以又叫做手术台上的排斥反应。

主要表现：1、突然血尿、少尿、无尿2、血压升高3、移植肾肿胀排斥原因：1、长期反复输血2、长期血透3、多次妊娠4、二次移植5、某些感染致敏排斥预防：1、避免输血2、避免提高免疫力的营养品3、血型相配4、 PRA试验（群体抗原反应）5、 HLA相配（人类白细胞抗原）二、加速性排斥反应（ACR）加速性排斥反应跟超急性排斥反应很相似，是超急性排斥反应的延迟，大多发生于移植手的3~5天，它是由于受体自身存在大量的非补体抗体与新移植的肾脏接触时发生的体液免疫反应，造成肾脏大量出血。

主要表现：1、移植后恢复良好，肾功能正常，突然高烧，伴有恶心、乏力、腹胀，以及移植肾区胀痛2、出现高血压、提问升高3、出现明显血尿，从少尿迅速发展到无尿，肾功能减退、丧失4、有的病人甚至会出现移植肾破裂5、化验肌酐升高治疗方案：1、尽早使用ATG ALG 约三分之二的病人可以扭转。

肾移植术后合并卡氏肺囊虫肺炎的诊治体会(附8例报告)许亚宏;马小平;李健;李宏辉;刘洋;辜松【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2005(015)001【摘要】目的:探讨肾移植术后合并卡氏肺囊虫肺炎的病因、诊断和治疗.方法:回顾我院自2001年1月～2003年12月间开展的肾移植手术218例,对8例术后合并感染卡氏肺囊虫肺炎的患者临床资料进行分析.结果:经X线、CT和纤支镜活检及病理检查,明确诊断为卡氏肺囊虫肺炎的8例肾移植术后患者,经早期接受复方磺胺甲基异恶唑(SMZco)或克林霉素+伯氨喹啉治疗,同时合理调整免疫抑制治疗方案,均获得临床治愈.结论:对肾移植术后并发的卡氏肺囊虫肺炎的早期诊断与治疗至关重要,组织活检辅以病理诊断为确诊标准.药物治疗首选复方磺胺甲基异恶唑,鉴别诊断须特别注意与巨细胞病毒性肺炎(CMV)区别.【总页数】2页(P51-52)【作者】许亚宏;马小平;李健;李宏辉;刘洋;辜松【作者单位】解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021;解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021;解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021;解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021;解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021;解放军第452医院肾病中心,四川,成都,610021【正文语种】中文【中图分类】R53【相关文献】1.肾移植术后合并结核病临床分析(附16例报告) [J], 谭毅刚;谭守勇;冯宝玲2.肾移植术后髂外动脉血管并发症的诊治体会（附6例病例报告） [J], 明英姿;周威;刘洪;叶少军;邵明杰;叶啟发3.肾移植术后合并充血性心力衰竭的探讨：附41例报告 [J], 张依利;汪志伟4.肾移植术后患者合并甲型H1N1流行性感冒的诊治(附3例报告) [J], 周洪澜;王远涛;王刚;高宝山;高嘉林;王金国;安伟;傅耀文;王伟刚5.肾移植术后真菌性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的诊治体会(附6例报告) [J], 张永红;曾甫清;李恒因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

器官移植排斥反应（肾移植）
器官移植排斥反应
一、超急性排斥反应
广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和组织缺血性坏死
色泽由粉红色迅速变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑样外观镜下，广泛急性小动脉炎位血栓形成和缺血性坏死
二、急性排斥反应间质内单个核细胞浸润，或血管炎
细胞型：肾间质明显水肿，CD4+T细胞和CD8+T细胞为主的单个核细胞浸润；肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞并侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死
血管型：血管损伤，血栓形成和梗死。

亚急性血管炎。

成纤维细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生引起血管内膜增厚，致管腔狭窄或闭塞
三、慢性排斥反应
进行性移植器官损害至衰竭。

肾血管内膜纤维化，管腔严重狭窄至肾缺血，肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变、肾小管萎缩，肾间质纤维化和单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

肾细胞外基质过多积聚。

移植排斥反应类型（一）宿主抗移植物反应1、超急性排斥反应（hyperacute rejection）在移植后数分-24小时发生ABO血型抗体或抗I类主要组织相容性抗原的抗体引起受者反复输血，妊娠或曾做过同种移植，其体内有可能存在这类抗体（igM）。

超急排斥一旦发生，无有效方法治疗，终将导致移植失败ABO及HLA配型可预防超急排斥的发生。

2、急性排斥反应（acute reiection）急性排斥是排斥反应中最常见，在移植后数天-2周发生。

移植物病理：大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润。

体温度升高、移植物肿胀，疼痛，少尿（肾卜SCr增高，血小板减低，补体下降，进展迅速。

机制：CD4+Th1细胞介导迟发型反应；CTL直接杀伤表达同种异型抗原的移植物细胞；激活的巨噬细胞和NK细胞免疫抑制剂治疗有效。

3、慢性排斥反应（chronic reiection）慢性排斥移植后数周-数年发生临床过程，肾移植与慢性肾炎相似（进行性肾功能丧失）主要病理特征是移植器官的毛细血管床内皮细胞增生，使动脉腔狭窄，并逐渐纤维化。

机制：免疫机制：血管慢性排斥（Chronic vascular rejection）主要形式1）CD4+T细胞通过间接途径识别血管内皮细胞表面HLA抗原而被活化，长期活化，Th1细胞可介导慢性迟发型超敏反应，Th2细胞参与B细胞抗体的产生2）急性排斥反复发作，引起移植物血管内皮细胞持续炎症损伤韭免疫机制一一慢性排斥与组织器官退行性变有关1）供者年龄过小或大2）并发症：高血压、高血症、糖尿病、巨细胞病毒感染等3）移植物缺血时间过长4）肾单位减少5）肾血液动力学改变6）免疫抑制剂：药物损伤（二）移植物抗宿主反应1. GVHR是由移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原所致的排斥反应，发生后一般均难以逆转，不仅导致移植失败，还可能威胁受者生命。

2. 形成条件：HLA型不符；移植物中足量的免疫细胞（成熟T细胞）；受者免疫无能或免疫极度低下。

肾移植术后间质性肺炎的诊断及治疗的经验总结宋萍;翟秀宇;王淮林;王钢;王远涛;周洪澜;胡钰【摘要】目的探讨肾移植术后间质性肺炎的临床诊治策略.方法回顾性分析我院2008年1月至2017年6月收治的166例肾移植术后早期间质性肺炎患者的临床资料,比较间质性肺炎发病率及其与移植类型、诱导治疗的关系,分析其发病原因及诊疗过程.结果我院肾移植术后间质性肺炎呈逐年下降趋势,且易发生于术后2-12个月.166例患者大多以发热、胸闷、呼吸困难为主要症状入院,影像学表现为肺部间质性改变.病原学诊断较为困难,细菌感染6.0％,病毒感染16.3％,肺炎支原体感染4.2％,真菌感染7.8％,但仍有65.7％的患者未查出病因.住院时间7-38天,平均16.5天.3.0％出现呼吸功能衰竭,死亡3例,占1.8％,余均临床治愈.1.8％患者治疗期间出现移植肾排斥反应,经抗排斥治疗后肾功能恢复正常水平.亲属肾移植350例,间质肺发病率为7.7％,其他类型肾移植1245例,间质肺发病率11.2％,亲属肾移植间质肺发病率较其他类型肾移植术后间质性肺炎发病率低.诱导治疗733例,间质肺发病率10.2％,未诱导治疗862例,间质肺发病率10.6％,抗体诱导治疗与肾移植术后间质性肺炎的发生率无明显相关.结论肾移植术后间质性肺炎诊断以症状及影像学改变为主,病原学诊断较困难.治疗上应给予停用或减量免疫抑制剂,抗细菌、抗病毒、抗真菌、应用激素及预防卡氏肺孢子菌的综合治疗方案,另外对症支持治疗必不可少.亲属肾移植发病率较其他类型肾移植术后间质性肺炎发病率低,抗体诱导治疗与肾移植术后间质性肺炎的发生无明显相关.【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2018(022)008【总页数】4页(P1320-1323)【关键词】肾移植术后;间质性肺炎;诊断及治疗;免疫抑制方案【作者】宋萍;翟秀宇;王淮林;王钢;王远涛;周洪澜;胡钰【作者单位】吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学第一医院泌尿外二科,吉林长春 130021;吉林大学中日联谊医院病理科,吉林长春 130033【正文语种】中文【中图分类】R563.1+3目前肾移植手术是治疗终末期肾功能衰竭的重要治疗手段。