aVR导联在肺栓塞诊断中的意义
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临床心电学杂志２０１０年０６月第１９卷第３期
ａＶＲ导联在肺栓塞诊断中的意义
北京大学人民医院张海澄
肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｌＴｉ—
ｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）是以各种栓子阻
塞肺动脉系统为其发病原因
的一组疾病或ｌ临床综合征的
总称。
包括肺血栓栓塞（ｐｕｌ—
ｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，
ＰＴＥ）、脂肪栓塞综合征，羊水
栓塞、空气栓塞等。
临床上以
ＰＴＥ最为常见，在美国高居死亡原因的第３位，澳大利亚胛Ｅ的人群年发生率为０．２１１１０００，照此推算我国每年将有２７万人发生ＰＴＥ。
由于肺栓塞的临床症状和体征大多数是非特异性的，极易误诊、漏诊。
因此早期诊断、及时评估病情的严重程度和实施早期治疗是改善患者预后的关键。
肺栓塞可以引起多种具有提示意义的心电图异常，而且心电图检查具有操作简单、价格低廉、不受时间地点限制的优点，尤其对于不便移动的重症患者，心电图常是医生最早获得的第一手资料。
因此心电图检查一直是初诊和评估急性肺栓塞的常用方法。
一．肺栓塞的心电图改变
肺栓塞引起心电图改变的病理生理学基础是较大或者较多栓子在肺动脉内机械性阻塞和继发性体液因素的参与，引起肺循环阻力突然增高，肺动脉压增高所致的右室和右房扩张及可能的心肌缺血。
早在１９３５年，ＭｃＧｉｎｎ和Ｗｈｉｔｅ就已描述急性肺栓塞引起的心电图改变，发现肺栓塞导致的急性肺心病患者心电图出现ＳＩＱｍＴⅢ征。
嗣后，Ｓｐｏｄｉｃｋ等研究发现，肺动脉血管阻塞面积达５０％以上便会引起ＱＲＳ波形态改变及Ｔ波异常。
此后，多项研究表明，急性肺栓塞时约７０％患者可出现不同程度的心电图异常，包括窦性心动过速、不完全性右束支阻滞（ＩＣＲＢＢＢ）、胸前导联（Ｖ。
一Ｖ，多见）Ｔ波倒置、ＳＩＱⅢＴｍ等ｆ１１。
窦性心动过速是肺栓塞患者最常见的心电图表现，主要是由于肺血管床的减少，通气／灌注比例失调，同时神经内分泌的激活，造成低氧血症等引起的心率代偿性增快。
其次为不完全性右束支阻滞和胸前导联的Ｔ波倒置。
约ｌ／４患者可出现ＳｌＱⅢＴ目。
而ａＶＲ导联ＳＴ段抬高可能与右心负荷增加，冠状动脉灌注下降导致的心肌缺血有关１２１。
随着医疗水平的提高，肺栓塞及其伴随的心电图改变日益引起人们的重视，如ＳＩＯⅢＴⅢ、Ｖ。
一Ｖ，导联Ｔ波倒置等，但ａＶＲ导联的变化往往被人们所忽视。
一向不被人重视的ａＶＲ导联Ｒ波的动态变化，在急性肺栓塞中具有较高的敏感性和特异性。
有研究表明，急性肺栓塞患者在溶栓前和抗凝前后Ｒ栅振幅变化显著。
Ｒ波振幅和肺动脉压呈正相关。
二．ａＶＲ导联与肺栓塞肺动脉高压的关系
肺栓塞可以引起严重的肺动脉高压，导致右室前负荷增加，心室压力增高以及各种神经内分泌激活等，可以引起体表心电的相应改变，而且这种心电图改变与肺动脉高压的严重程度成正比。
研究表明，对于肺动脉压＞５０ｍｍＨｇ的患者，心电图评价肺动脉压力的敏感度为２３．５％，特异度为９７．７％。
肺栓塞患者由于右心负荷过重，相应的右胸导联心电图改变更为明显。
肺栓塞时ａＶＲ导联可以表现为Ｒ，ｗ振幅增高，且伴有ＳＴ段抬高。
这些相对于Ｖ。
～Ｖ，导联Ｔ波倒置等心电图改变，阳性率更高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。
同时Ｒ姗振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低。
如果能结合其它心电图改变、病史、临床症状如劳力性呼吸困难等表现，基本能准确及时地做出肺栓塞的诊断，避免延误治疗时机。
三．ａＶＲ导联对肺栓塞溶栓效果的判断
既往大量关于肺栓塞的文献报道都表明，心电图是预测急性肺栓塞最简便、实用而又廉价的方法。
但很少提及ａＶＲ导联。
近年研究表明，ａＶＲ导联除能较准确地反映肺动脉压的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。
有作者对４２例肺栓塞患者的临床表现、心电图及肺动脉压力进行研究表明，对于溶栓后无条件再次行肺灌注扫描的患者，心电图
（尤其是ａＶＲ导联）有助于评估溶栓的效果，相对于万方数据
·１７８·
胸前ｖ，～ｖ，导联Ｔ波倒置的改变，ａＶＲ导联ｓＴ段抬高的阳性率更高，且持续时间长，更易于观察。
目前也有研究表明肺栓塞患者心电图的改变是由于右室负荷过重导致的，仅对于诊断严重的肺栓塞才具有临床意义。
对于研究结果的差异，根本原因也许就在于肺栓塞患者病情严重程度不同，从而引发右心负荷增加及神经内分泌激活反应不同，而其由于机械重构而引发的电重构需要一定的时间，表现为肺栓塞的发生和心电图的改变非同步。
一方面，虽然危重肺栓塞患者已濒临死亡，但尚缺乏足够的时间引起心电图改变；另一方面，心电图改变也是动态变化的，甚至可呈一过性改变。
因此，关于心电图改变对于肺栓塞的诊断尚需大规模研究来证实。
四．结语
肺栓塞的心电图改变常常是一柄“双刃剑”，用得恰当，有助于早期诊断，应用不当，反易成为误诊的依据，尤其高龄、男性患者更易误诊为急性心肌梗死。
当临床疑诊肺栓塞，且伴心电图相应改变时，应结合病情深入分析，如是否有颈静脉充盈、搏动及下肢不对称水肿，结合胸片、超声心动图、核素通气／灌注扫描、肺动脉造影、增强ＣＴ等检查，以达到早诊
ＪＣｌｉｎＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，Ｊｕｎ．１９．Ｎｏ．３
断、早治疗的目的。
总之，心电图改变虽然是非特异性的，但能无创性反映出肺动脉压力的增高，尤其是ａＶＲ导联，还有助于判断溶栓治疗的效果，应引起临床重视。
参考文献
１ＦｅｒｒａｒｉＥ，ＩｍｂｅｒｔＡ，ＣｈｅｖａｌｉｅｒＴ’ｅｔａ１．ＴｈｅＥＣＧｉｎｐｕｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ．ＰｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｎｅｇａｔｉｖｅＴＷａＶｅｓｉｎｐｒｅｃｏＭｉＭｌｅａｄｓ－８０ｃａｇｅｒｅｐｏｒｔｓ．Ｃｈｅｓｔ，１９９７，１１１（３）：５３７－５４３
２ＰｕｎｕｋｏｌｌｕＧ，ＧｏｗｄａＲＭ．Ｒｏｌｅｏｆｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ．ＡｍＪＣａｒｄｉ０１．２００５．９６：４５０—４５２
作者简介
张海澄，医学博士，北京大学人民医院心脏中心主任医师、副教授，硕士生导师，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、专科医师培训中心管理委员会委员，《中华心律失常学杂志》、《临床心电学杂志》等编委。
主编、副主编、主译专著１６部，主持国家自然科学基金、首都医学发展基金等课题。
北京大学医学部首届青年岗位能手。
ａＶＲ导联识别急性心梗的罪犯血管
北京大学人民医院王龙
常规１２导联心电图在
冠心病中的应用已久，以往
对于根据急性心肌梗死
（ＡＭＩ）心电图（ＥＣＧ）推测梗
死相关动脉（ＩＲＡ）的研究较
多，但常不包括ａＶＲ导联。
随
着冠脉造影技术的推广，人们认识到ａＶＲ导联对于预测冠脉病变程度有很好的诊断价值。
最近的研究表明非ｓＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ—ＡＣＳｓ）患者ａＶＲ导联ｓＴ段抬高与左主干或三支病变的相关性较其余导联ｓＴ段压低的相关性好，并经过冠脉造影证实Ｉ。
Ｉ。
ａＶＲ导联ＳＴ段改变对于急性冠脉综合征（ＡＣＳ）罪犯血管的判断应当具有重要意义。
一．ａＶＲ导联ｓＴ段偏移的机制
Ｙａｍａｊｉ等１２１认为ａＶＲ导联ＳＴ段偏移的主要机制有以下几种情况：①大间隔支近侧的前降支急性闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致ａＶＲ导联ｓＴ段抬高；②左主干发生闭塞时，同样可造成室间隔基底部透壁陛缺血，导致ａＶＲ导联ＳＴ段抬高；③部分患者ＲＣＡ室间隔穿支、ＬＣＸ亦向室间隔供血，因此，急性ＲＣＡ闭塞或ＬＣＸ闭塞也有可能导致窒间隔缺血，引起ａＶＲ导联ｓＴ段抬高，但此种患者所占比例较少。
这种观点被大多数学者接受。
ａＶＲ导联长期被忽视的原因，可能与部分学者认为ａＶＲ＝（Ｉ＋Ⅱ），２有关，如Ｋｉｒｃｈｏｆｆ’ｓ定律认为，ａｖＲ导联反映的信息均由Ｉ，Ⅱ导联提供，ａＶＲ导联对诊断并无帮助，甚至在ＡＭＩ定位诊断中都不包括ａＶＲ导联。
其实ａＶＲ导联有其自身的特点：①只有
ａＶＲ导联与心室激动总向量的方向平行（图１），因此万方数据。
