心源性猝死的病因治疗与预防

心源性猝死的病因治疗与预防

心脏猝死(suddencardiacdeath，SCD)它是指由各种心脏原因引起的突然死亡。可发生在原有或无心脏病患者中，往往没有危及生命的早期表现，突然失去意识，在急性症状出现后1小时内死亡，为非创伤性自然死亡，特征意外快速死亡。91%以上的SCD它是由心律失常引起的，心脏破裂、肺栓塞等一些非心电事故也可以在1小时内迅速死亡，但其发生机制和预防与心律失常猝死不同。埋藏式心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)通过其监测系统对临床应用的临床应用SCD了解进一步加深。

心脏猝死（SCD）绝大多数人都有心脏结构异常。SCD患者中心结构异常主要包括冠心病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、渗透性病变和心脏异常通道，是室性快速心律失常的基础。SCD它是由室性快速心律失常引起的。一些暂时的功能因素，如心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血和缺血，导致原始稳定的心脏结构异常不稳定。一些因素，如自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪抑郁和导致室性心律失常的药物，可触发SCD。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，特别是在世界范围内的西方国家，会导致SCD最常见的心脏结构异常。美国的一切SCD冠状动脉粥样硬化及其并发症SCD者高达80％以上心肌病(肥厚型、扩张型)占10%％~15％，其余5％~10％的SCD可由各种原因引起。

心脏猝死的临床过程可分为四个时期，具体临床表现如下。 一、前驱期

许多患者在心脏骤停前有几天或几周甚至几个月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸加重、疲劳等非特异性主诉。这些前驱症状并不是心原性猝死所独有的，而是在任何心脏病发作前都很常见。数据显示50％心原性猝死者在猝死前一个月内就诊，但其主诉往往不一定与心脏有关。在医院外心脏骤停的幸存者中，28％心绞痛或气急在心脏骤停前加重。但前驱症状只表明有心血管疾病的风险，而不是心原性猝死的亚群。

二、发病期

也就是说，心脏骤停前的急性心血管改变期通常不超过1小时。典型表现包括：长期心绞痛或急性心肌梗死胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕。如果心脏骤停立即发生，事先没有警告，则95％心原性和冠状动脉病变。从心脏猝死患者获得的连续心电图记录中可以看出，心电活动在猝死前几小时或几分钟内经常发生变化，其中心率增加和室性早搏恶化升级最为常见。心室颤动猝死的患者往往首先有持续或非持续的室性心动过速。这些心律失常患者在发病前大多清醒，在日常活动中发病期短（从发病到心脏骤停）。大多数心电图异常是心室颤动。其他患者在心脏骤停前处于循环衰竭状态，甚至昏迷，发病期长。在临终心血管改变之前，通常存在非心脏病。心电图异常比心室颤动更常见。

三、心脏骤停期

这一时期的特征完全丧失了意识。若不立即抢救，一般在几分钟内进入死亡期。自发逆转的人很少。

心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征如下：

心音消失了。

2.脉搏和血压无法测量。

3.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。抽搐通常是全身性的，多发生在心脏停搏后10秒内，有时伴有眼球偏斜。

4.呼吸间歇，呈叹息状，以后停止，多发生在心脏停搏后20～30秒内。

5、昏迷，多发生于心脏停搏30秒后。

6.瞳孔扩大，多在心脏停搏后30岁～60秒出现。

但这一时期还没有死亡。如果能及时适当的抢救，就有复苏的可能。复苏成功率取决于:

1.复苏迟早开始。

心脏骤停发生的地方。

3.心电活动异常类型(室颤、室速、心电机械分离或心室停顿)。

4.心脏骤停前患者的临床情况。

如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。

在医院或加强监测病房可立即抢救的情况下，复苏的成功率主要取决于者心脏骤停前的临床情况：急性心脏病或临时代谢紊乱，预后较好；慢性心脏病晚期或严重非心脏病（如肾衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌症），复苏成功率不高于医院外心脏骤停。后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型，其中室性心动过速的预后最好（成功率为67％），其次是心室颤动(25)％），心室停顿和电机分离的预后很差。老化也是影响复苏成功的重要因素。

四、生物学死亡期

从心脏骤停到生物死亡的演变主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如头4～如果6分钟内没有心肺复苏，预后很差。如果心肺复苏在头8分钟内没有进行，除非在低温等特殊情况下，否则很少存活。据统计，目击者立即进行心肺复苏和尽快除颤是避免生物死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡最常见的原因是中枢神经系统损伤。长期使用呼吸器的缺氧性脑损伤和继发性感染占死亡原因的60%％。低心排血量占死因的30%％。由于心律失常的复发，只有10名死者％。急性心肌梗死时并发性心脏骤停的预后取决于原发性或继发性：前者心脏骤停时血液动力学不稳定；后者继发于不稳定的血液动力学状态。因此，如果原发性心脏骤停能立即恢复，成功率应达到100％；而继发性心脏骤停的预后差，复苏成功率只有30左右％左右。

心源性猝死检查包括实验室检查、心电图和脑电图，具体检查方法如下。

一、实验室检查

缺氧引起的代谢性酸中毒和血液pH值下降；血糖、淀粉酶增加等表现。

二、心电图检查

有三种图形：

1.心室颤动(或扑动)显示心室颤动波或扑动波，约占80%％，复苏成功率最高。

心室停搏心电图呈直线或只有心室波。

3、心电-虽然机械分离心电图缓慢而宽大QRS但不能产生有效的心脏机械收缩。一般认为，心室停顿和电机分离复苏的成功率较低。

三、脑电图 脑电波低平。

心源性猝死可根据突发意识丧失、颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失、无呼吸运动或濒死呼吸活动诊断。一旦诊断为心脏骤停，应立即进行心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation，CPR)，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。CPR其目的是在明确治疗前保持中枢神经系统、心脏等重要器官的活力。

一、基本生命支持

1、开放气道一旦确诊为心脏骤停，立即进行心肺复苏并呼救。将患者仰卧在硬床或地上，松开衣领和裤带，将头部向一侧倾斜，清除假牙、粘液和呕吐物等口腔异物。一只手放在病人的额头上，另一只手抬起下巴，使他的头向后倾斜，颈部伸直，以避免舌头坠落，堵塞气道。

2、人工呼吸快速确定呼吸是否停止。如果没有独立呼吸，即行口对口人工呼吸。用手握住患者的鼻孔，深吸气，然后靠近患者的嘴唇外缘，用力吹气。先吹两次，每次1万次～1250ml。在人工呼吸过程中，应注意观察患者的胸部运动，并根据其胸部的起伏来控制吹气量。避免胃胀气，导致胃内容物反流。如果患者有胃胀气，应侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。

3、胸外按压检查颈动脉搏动。如果动脉搏动消失，立即按压胸部和外部。操作人员将手掌重叠并交叉放置在患者胸骨中下部，伸直肘关节，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，并将胸骨下部按压4～5cm合适，按压后放松，恢复胸部。按压频率约为80次/分钟，观察颈动脉搏动。按压部位不得过高或过低，不得按压胸骨下的剑突。均匀按压节律，避免胸骨或肋骨骨折、血液、气胸等并发症。胸部按压连续进行，直至心跳恢复。如果需要描述心电图、心脏注射或更换操作员，间歇时间不得超过15秒。

4.同时进行人工呼吸和胸外按压如果一人进行心肺复苏，胸外按压与人工呼吸的比例约为15:2，如果三人进行心肺复苏，则约为5:1。

二、支持高级基本生命

1.尽快使用简单的人工呼吸器用面罩加压氧气，准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应快速熟练，并努力在30秒内完成，以免延误救援。护士应迅速准备好吸引器，并及时清除呼吸道分泌物。

建立静脉通路及时输注各种救援药物。一般选择前臂静脉，避免因静脉穿刺而中断心肺复苏。部分患者因周围静脉塌陷而难以成功穿刺，可选择颈外静脉或股静脉插管。利多卡因、阿托品、肾上腺素等部分药物可通过气管套管滴入。

3.尽快检查心电监测和心电图明确心律失常的类型，监测心率和心律变化。

4.治疗抗心律失常主要包括药物、电击复律和人工心脏起搏。

（1）常用药物包括

①利多卡因治疗室性心律失常的首选药物，特别是急性心肌梗死合并室性心律失常。

②普鲁卡因胺利多卡因治疗无效的室性心律失常。

③溴苄铵用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速和心室颤动。

④阿托品用于治疗伴有血液动力学障碍的窦性心动过缓、高房传导障碍和心室停搏。

⑤异丙肾上腺素用于心动过缓或心室停搏，阿托品无效。

⑥肾上腺素用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。

⑦碳酸氢纳心脏骤停的治疗效果尚不清楚，应在心肺复苏、除颤、改善通风和药物治疗后使用。 药物治疗应严格掌握剂量、注射浓度和速度；密切监测心率、心律和血压的变化，观察药物疗效。如果生命体征发生变化，应及时通知医生。

(2)电击治疗用于心室颤动和室性心动过速。前者采用非同步电击除颤，后者采用同步电击复律。操作时，将两个电极板均匀地涂上导电糊，分布在胸骨右缘的第二肋间和心尖或左胸前后。初始功率约为200J，一次电击无效可增加能量，但不得超过360J。心室颤动能否转化为窦性心律，往往取决于心室颤动到电击除颤的时间间隔，不要延误除颤时间。

(3)人工心脏起搏适用于高房传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏的患者。

(4)增加心排血量，维持血压药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂。静脉滴注时，药物剂量和滴注速度必须严格控制。去甲肾上腺素液不得泄漏，以免引起周围组织坏死。

三、复苏后处理

1.保持有效循环心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降，除对症治疗外，还应分析原因并进行病因治疗。如果条件允许，应进行血液动力学监测，以指导用药。对于难治性休克，应注意心肺复苏后是否有其他并发症，如气胸、心包填塞或腹腔器官损伤。如果左心功能不全，应酌情进行强心、利尿和血管扩张治疗。详见相关章节。此外，复苏成功后，应在二期复苏中延伸有效的抗心律失常药物，以防止室性心律失常复发。

2.保持有效呼吸对昏迷者应进行气管插管，并在自主呼吸恢复前辅助呼吸机供氧。同时，应定期进行血气分析，以调整呼吸机的供氧浓度、水分量、呼吸频率和呼吸比。当使用高浓度和纯氧时，应间歇供氧。如果需要长期吸氧，鼻导管应吸氧，以防止氧中毒。如果气管插管超过2～3日仍不能拔除，气管应切开，呼吸道分泌物应及时清除，气管切开护理应加强。此外，呼吸中枢兴奋剂，如可拉明和洛贝林，可以酌情促进患者尽快恢复自主呼吸。

3.防治脑缺氧和脑水肿低温脱水疗法。

(1)低温疗法包括人工冬眠药（如氯丙嗪、非那更等）的物理冷却和应用，旨在减少脑组织的基本代谢和耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。最好在心脏骤停后5分钟内使用。你可以戴上冰帽，把冰袋放在脖子、腋窝、腹股沟等大血管部位，尽快降低体温，达到肛门温度32℃左右。在冷却过程中，每半小时测量一次体温。冰袋用毛巾包裹，避免直接接触皮肤。胸部、会阴和腹部禁止放置冰袋。观察患者是否有寒战和抽搐，必要时给予镇静剂。

(2)脱水疗法常予20％甘露醇250ml或25％山梨醇250ml静脉快速滴注必须在20岁～30分钟内滴完，治疗时注意维持血压10分钟.67/6.67kPa（80/50mmHg）以上，适当控制液体进入，观察每小时尿量，注意是否有低钾血症，如腹胀、心律失常等。肾功能不全和心功能不全者慎用。