心源性猝死的预防措施与策略

心源性猝死的危险分层及预防

心源性猝死（SCD）是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算，我国猝死总人数约为54.4万/年，SCD的防治任重道远。那么，在临床实践中，该如何预防SCD呢？最新发布的《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》或可提供借鉴。

SCD的病因有哪些？

各种疾病都可导致SCD，常见病因主要包括：

1.冠状动脉异常 冠心病是SCD最常见的原因。ACS和缺血性心肌病所导致的SCD约占SCD总数的80%。 非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛等。

2.心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管随着逆转重构等药物治疗方案的改进以及治疗手段的多样化，心力衰竭患者的住院率及死亡率得到改善，但整体的治疗结果仍不甚满意，SCD仍是其主要死亡原因之一。 诸多研究表明，LVEF减低是SCD的高危因素。新近研究表明，心力衰竭若伴有频发室性期前收缩、NSVT、LVEF显著减低＜0.25、晕厥或先兆晕厥，则具有更高的SCD风险。

3.心肌疾病和其他结构性心脏病 包括原发性DCM、HCM、ARVC、心脏瓣膜病、左室肥大、心肌炎、高血压、先天性心脏病、代谢性心肌病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Chagas病和心肌炎，以及原发或转移性心脏肿瘤等。 4.遗传性心律失常综合征 如LQTS、SQTS、Brugada综合征、CPVT、特发性室颤、预激综合征合并房颤等。

5.其他 药物等外界因素，如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄过量、拟交感药物、抗抑郁药和锑剂中毒等。

电解质和酸碱平衡紊乱等也会导致心律失常，如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸中毒等。另外，还包括心脏外科手术后、造影或心导管刺激等。

如何识别高危心脏骤停（SCA）和/或SCD患者？

目前认为，以下人群为SCD的高危人群，SCA幸存者、曾有过室性心律失常/晕厥发作、心肌梗死后、SCA家族史、任何原因引起的LVEF低下等。对上述患者，临床医生应根据心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室晚电位、心率变异性、Ｔ波电交替等无创性检查指标，结合遗传性标志物（如相关致病基因）等检查，并结合临床进行风险预测。值得指出的是，有创的电生理检查更有助于发现高危患者。

心衰患者心源性猝死的预防

猝死是指急性症状发作后1小时内意外死亡的现象，90%的猝死是由心脏疾病引起，即心源性猝死。心源性猝死多与心脏骤停引起，随着心脏骤停时间的延长，患者会出现头晕、晕厥、瞳孔散大、抽搐及呼吸停止等症状，心脏骤停4~6分钟时，患者大脑发生不可逆性死亡。一旦发生心脏骤停，院外死亡率可达95%以上。所以对于心脏骤停患者而言，时间就是生命，因此就地抢救十分重要。

一、流行病学

据估计，中国每年约有54万人发生心源性猝死，而实际上猝死人群的数量远高于此，在150~200万人之间。猝死多发于清晨、周一和冬季。35岁以上人群的猝死风险显著高于30岁以下人群（100:1）。在年轻及中年人群中，男性猝死风险是女性的4~7倍。吸烟、超重及剧烈活动的生活方式因素也会增加猝死的风险。遗传性心律失常也与猝死相关。

心源性猝死（SCD）高危因素包括左室射血分数（LVEF）降低、冠心病和心梗后、心梗后伴LVEF低下、曾经发生过心脏骤停或VT事件、有心脏骤停家族史、扩张型心肌病伴心衰和遗传异常（HCM、LQTS及Brugada综合征）。

心衰患者的猝死率令人震惊。NYHAII级患者的猝死率为12%，NYHAIII级者猝死率为26%，NYHAIII级者猝死率为56%。LVEF已经成为了评估心脏骤停的非常重要的独立危险因素，LVEF30%者发生心源性猝死的危险性很高。

二、心源性猝死的预防

心源性猝死预防包括二级预防和一级预防。二级预防是针对已发生过心脏骤停幸存者（5~10%），这类预防的范围极其有限；一级预防是针对未发生过心脏骤停的高危人群。

药物预防

由于心衰合并室性心律失常患者的死亡率明显增加，所以我们首先想到的是强效抗心律失常药物，例如胺碘酮。虽然相关研究显示胺碘酮能够减少心梗后心律失常的发生，但对整体死亡率并无改善。

心衰患者使用无抗心律失常效果的药物

注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室性心律失常

重病医学杂志　２００７年３　第　鲞筮２塑Ｉｎｔ　Ｊ　Ｅｍｅｒｇ　ａｎｄ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，Ｍａｒｃｈ，２００７　Ｖｏ１．４，Ｎｏ．２　・１７９５・　

・焦点讨论・　

关于《正确处理室性心律失常，预防心源性猝死》的讨论　

【关键词】　心律失常，室性；　猝死，心源性；　宽ＱＲＳ波心动过速　ＣＬＣ　Ｎｕｍｂｅｒ：Ｒ５４１．７８　Ｄｏｃｕｍｅｎｔ　ｃｏｄｅ：Ｂ　Ａｒｔｉｃｌｅ　ＩＤ：１８１０—１２８３（２００７）０２－１７９５—０３　本－ｔ：１ｊ　４卷ｌ期１６３６页焦点论题题是北京医院张新超教授所著：《正确处理室性心律失常，预防　心源性猝死》。主要观点：（１）认识室性心律失常的危险、识别心源性猝死的早期征兆是急诊医生面　临的重要问题。（２）正确处理室性心律失常、预防心源性猝死发生是急诊医生面临的又一重要问题。　注重对心律失常病因和机制的认识，对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估，对心律失常　带来的风险与治疗的风险／获益的评估。　张国强（中日友好医院教授）　宽ＱＲＳ波心动过速的识别及处理　宽ＱＲＳ波心动过速尤其是室性心律失常易　导致心原性猝死（ＳＣＤ），所以识别其危险性，把握　其治疗适应证以及选择合理的治疗方式对急诊医　师来说显得尤为重要。　１宽ＱＲＳ波心动过速的识别和危险评估　宽ＱｒｔＳ波心动过速因覆盖面广．所以要首先判　断宽ＱＲＳ波心律失常的特征。可根据心电图特征进　行初步分析：（１）房室分离：①Ｐ波与宽ＱＲＳ波群的　关系：Ｐ波与ＱＲＳ波群无明显相关，出现房室分离　现象。②夺获和室性融合波：心电图出现心室夺获　和室性融合波高度提示房室分离。房室分离是诊断　室性心动过速的有力佐证，但应注意室性心动过速　伴室房逆行传导时可房室不分离。而房室交界区心　动过速呈宽ＱＲＳ波群心动过速时，由于不同比例或　不同速率逆传心房和下传心室．也可产生房室分离　的假象。（２）ＱＲＳ波群形态：①ＱＲｓ时限：ＱＲＳ时间＞　０．１４　ｓ有利于室性心动过速的诊断：＜０．１４　ｓ则有利　于阵发性室上心动过速的诊断；ｔ＞０．１６　ｓ则有利于　激动沿预激旁道顺向传导的诊断。②胸导ＱＲＳ波的　同一性．若胸导联ＱＲＳ主波均为正相或负相高度提　示室性心动过速，但需除外预激综合征伴逆向房室　折返性心动过速。③额面心电轴：若心电轴重度右　偏，尤其落在“无人区”时．高度提示室性心动过速。　④心动过速频率：若宽ＱＲＳ波群心动过速频率＜２００　次／ｒａｉｎ，绝对规则，要考虑室上性心动过速合并束支　传导阻滞、逆向性房室折返性心动过速（ＣＡＶ—ＲＴ）；　不规则可考虑室性心动过速（ＶＴ），但Ｒ—Ｒ间期互　差一般＜０．０５　ｓ。频率＞２００次／ｍｉｎ．考虑心房扑动或心　房颤动沿房室旁道顺向传导，心房颤动时通常Ｒ—　Ｒ间期互差一般＞０．０５　ｓ。Ｂｒｕｇａｄａ标准四步法对鉴别　室性心动过速与室上性心动过速的敏感性可达　９９％，特异性为９６．５％。但在逆传型房室折返性心动　过速或以往有束支传导阻滞的室上性心动过速时，　有较高的误诊率。　宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别即要关注心电图本　身的特征，同时也要结合患者的图外表现，如年龄、　有无器质性心脏病病史和血流动力学是否稳定等综　合判断，高龄、有心脏病病史，特别是血流动力学不　稳定，提示室性心动过速的可能性大。　宽ＱＲＳ波心动过速危险性不仅与血流动力学　是否稳定有关．还与是否存在器质性心脏病有关，应　警惕“室速风暴”的发生。因此在把握其治疗适应证　方面，要两者结合，不顾此失彼。　２选择合理的治疗方法，预防猝死　２．１积极治疗原发病　引起宽ＱＲＳ波心动过速的　原因不仅只限于心脏本身．心脏外其他因素如内环　境失衡等也是导致心律失常不容忽视的原因。因此　在积极治疗原发病的同时，要保持内环境的稳定，补　充适当的钾和镁离子，可以稳定心肌细胞的电生理，　不仅对电解质紊乱导致的心律失常有效。也有益于　其他原因引起的心律失常。　２．２迅速终止恶性心律失常，维持血流动力学的稳　定终止心律失常的手段主要包括药物和电转复。　对于血流动力学不稳定的宽ＱＲＳ波心动过速．首选　电复律和电除颤．无效者可用药物改善电治疗的效　

心源性猝死的危险分层及预防

心源性猝死（SCD）是全球范围内的主要公共健康问题之一。据推算，我国猝死总人

数约为54.4万/年，SCD的防治任重道远。

SCD的病因有哪些？

各种疾病都可导致SCD，常见病因主要包括以下方面。

1. 冠状动脉异常

冠心病是SCD最常见的原因。ACS和缺血性心肌病所导致的SCD约占SCD总数的

80%。非冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉异常包括先天性冠状动脉畸形、冠状动脉

栓塞、冠状动脉痉挛等。

2. 心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。尽管随着逆转重构等药物治疗方案

的改进以及治疗手段的多样化，心力衰竭患者的住院率及死亡率得到改善，但整体的

治疗结果仍不甚满意，SCD仍是其主要死亡原因之一。

诸多研究表明，LVEF减低是SCD的高危因素。新近研究表明，心力衰竭若伴有频发室

性期前收缩、NSVT、LVEF显著减低＜0.25、晕厥或先兆晕厥，则具有更高的SCD风

险。

3. 心肌疾病和其他结构性心脏病

包括原发性DCM、HCM、ARVC、心脏瓣膜病、左室肥大、心肌炎、高血压、先天

性心脏病、代谢性心肌病、限制性心肌病、二尖瓣脱垂综合征、Chagas病和心肌

炎，以及原发或转移性心脏肿瘤等。

 4. 遗传性心律失常综合征

如LQTS、SQTS、Brugada综合征、CPVT、特发性室颤、预激综合征合并房颤等。

5. 其他

药物等外界因素，如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄过量、拟交感药物、

抗抑郁药和锑剂中毒等。

电解质和酸碱平衡紊乱等也会导致心律失常，如低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸

中毒等。另外，还包括心脏外科手术后、造影或心导管刺激等。

如何识别高危心脏骤停（SCA）和/或SCD患者？

目前认为，以下人群为SCD的高危人群，SCA幸存者、曾有过室性心律失常/晕厥发

作、心肌梗死后、SCA家族史、任何原因引起的LVEF低下等。

对上述患者，临床医生应根据心电图、动态心电图、超声心动图、心功能测定、心室