病例报告格式

3.病例报告要求及格式病例报告一、病例报告的要求〔一〕病例应拥有报告意义病例是某种疾病的例子，物患了某种疾病就是种疾病的病例。

医学科的病例告是告拥有特意的病例的一种文写作形式。

以一个或数十个病例素材，在病例的断和治行的基上，通科学的及理解析而形成病例告。

作病例告的病例拥有以下告意：1、告的病例比罕，以断或简单，通病例告可引起同行的注意，防范而延治。

2、告的病例在床断、治程中出了罕反或特别象，可其他床医供应，以便利用或防范些反和象。

3、告的病例本特别，可研究某一疾病、某一治物、某一治方法的共同本供应素材和依据。

〔二〕病例报告的题名病例告的名要明、详尽、斩钉截铁，令人如数家珍。

可直接写“××病一例告〞或“×× 治××病引起××的病例告〞。

比方：?小型子犬膀胱石一例告?? 13 例犬四肢皮肤撕脱的治 ?。

二、病例报告的撰写格式病例告的正文平时开山，在所告病例患的疾病行明简要的归纳后，明确告病例的那些内容告以下。

1病例的一般情况畜主姓名、地点、病畜性、年、品种、畜名、养情况及主要病史。

2床病症3病理化在有病理剖料可写病理化。

4.床断可用二〔 4.1 、4.2 ⋯⋯〕介室断和特别断的方法及果。

5治方案可用二〔 5.1 、5.2 ⋯⋯〕介治方法、治程及机体的反。

6理或后和可用二〔 6.1 、6.2 ⋯⋯〕介理、后、回及等情况。

7与领悟在告病例的床病症、断、治及等情况后，要行性的，以明作者的点，在断、治病例程中的与领悟。

致参照文件。

医疗病例报告范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____二、主诉患者因具体症状持续时长，前来就诊。

三、现病史患者于具体时间开始出现症状描述，起初症状较轻，未予重视。

随着时间推移，症状逐渐加重，表现为详细的症状进展。

在此期间，患者自行使用了自行用药情况，但症状并无明显改善。

四、既往史患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认有手术史、外伤史。

否认有药物过敏史。

五、个人史患者有吸烟、饮酒等不良嗜好情况，职业为工作环境和性质，日常工作压力大小描述，作息时间规律与否。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

七、体格检查1、一般情况：体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。

神志清楚，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/中等/不良。

2、专科检查：具体部位的检查情况，如心肺听诊、腹部触诊等，详细描述发现的异常八、辅助检查1、实验室检查：血常规显示白细胞计数具体数值×10⁹/L，中性粒细胞比例具体数值%，血红蛋白具体数值g/L。

生化检查中，肝肾功能、电解质等均在正常范围内。

2、影像学检查：如 X 线、CT、MRI 等检查结果，详细描述病变部位、形态、大小等九、初步诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：疾病名称十、治疗方案1、药物治疗：给予药物名称，用法用量为详细说明。

2、非药物治疗：包括如饮食调整、休息建议、康复训练等十一、治疗过程患者在治疗期间，严格按照医嘱用药和进行非药物治疗。

治疗时长后，症状逐渐减轻。

复查相关检查指标，如具体指标，发现有明显改善。

十二、治疗效果经过一段时间的治疗，患者的症状完全消失，各项检查指标恢复正常。

患者精神状态良好，生活质量得到显著提高。

十三、随访建议患者出院后随访时间间隔进行复查，注意观察病情变化。

如有不适，随时就诊。

十四、讨论本病例中，患者的疾病特点较为典型，通过诊断方法和依据得以明确诊断。

临床病例报告范本患者基本信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女患者年龄：XX岁主诉：XXX病史回顾：本病例报告旨在提供一例经典的临床病例范本，以帮助临床医生更好地理解和分析患者的病情。

以下是针对该患者的详细病史回顾：病史陈述：1. 主诉：患者XXX，请在此详细陈述患者的主诉和症状表现。

检查结果：1. 实验室检查：- 血常规：XXXXX- 生化检查：XXXXX- ...2. 影像学检查：- X光片：XXXXX- CT扫描：XXXXX- ...3. 其他辅助检查：- XXXXX初步诊断与治疗计划：根据患者的主诉和各项检查结果，初步诊断为XXX。

鉴于患者的病情，我们计划进行以下治疗方案：1. 药物治疗：- 药物A：剂量、频率、疗程- 药物B：剂量、频率、疗程2. 非药物治疗：- XXXXX- XXXXX3. 随访计划：- XXXXX病程与随访：1. 随访时间：在此注明随访的时间节点和具体内容。

2. 随访结果：在此记录每次随访的结果，包括症状变化、体征变化、实验室检查结果等。

讨论与结论：在本病例报告中，我们详细描述了一例患者的临床表现、病史、检查结果、初步诊断和治疗计划，并进行了随访。

通过此病例范本，我们能更好地分析和理解患者的病情，并根据实际情况进行个体化的治疗和随访计划，以提高患者的治疗效果和生活质量。

附注：本文所述病例为虚构，仅用于展示病例报告范本，与任何现实患者无关。

以上所提及的药物、治疗方案和随访计划仅供参考，具体治疗应根据医生的专业判断和患者的具体情况而定。

护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。

# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。

因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。

# （二）现病史。

老张这病啊，已经有一个多星期了。

刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。

结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。

喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。

# （三）既往史。

老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。

这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。

不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。

二、护理评估。

# （一）身体评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。

脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。

呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。

血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。

2. 肺部听诊。

一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。

这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。

# （二）心理评估。

老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。

而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。

每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。

三、护理诊断。

1. 清理呼吸道无效。

老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。

这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。

2. 气体交换受损。

因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。

3. 体温过高。

病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。

3. 病史
患者XXXX。

4. 体格检查
患者XXXX。

5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。

结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。

病例分析报告格式说明
在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。

同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。

病例分析报告格式如下：
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
四、反思：
1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些；
科目：内科学、外科学、诊断学
2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹
痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。

3）该病患主要疾病的常规治疗方法。

急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。

呕血停止后给予流质饮食。

静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH＞4可明显减少出血。

弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。

摘要摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过150 字。

前言前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。

切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。

描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。

对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。

外伤患者要写受伤情况。

实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。

无相关意义的其它阴性结果可省略。

对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。

手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。

治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。

讨论：这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。

开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。

(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。

)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。

病例报告怎么写病例报告是对患者疾病情况进行详细描述和分析的文书，一般包括患者基本信息、疾病的发病过程、临床表现、辅助检查结果、治疗方案及疗效评估等内容。

下面是一个700字左右的病例报告写作示例：病例报告患者基本情况：患者为一名62岁的男性，主因右上腹疼痛，曾就诊于本院。

主诉：右上腹疼痛，疼痛程度中等，无规律，经常加重，伴有恶心、呕吐、食欲减退和体重减轻等症状。

个人史：患者有过饮酒史，长期吸烟。

体格检查：患者查体，一般情况可，神志清楚，心肺听诊无异常，腹部触及一约5cm×5cm大小的包块，质硬，活动度不好，压痛明显。

辅助检查结果：①血常规：WBC计数与参考值相近，其他指标未见明显异常。

②肝功能：肝酶略有升高，总胆红素在正常范围内。

③腹部彩色多普勒超声：右上腹探及一肿块，大约占据肝脏的1/3，表面稍凹陷，边缘不规则，血流信号强化明显。

诊断及治疗：患者考虑可能存在肝癌的可能性，为明确个体病情，我们进一步进行了以下检查及治疗：① CT扫描：显示肝脏右叶有一约5cm×5cm的异常密度区，CT值增高，边界不清。

②肝组织活检：病理学结果显示肝细胞癌。

③ MRI扫描：进一步明确癌灶的分布及浸润情况。

根据患者的检查结果，我们确诊为肝细胞癌，并制定了个体化的治疗方案：①肝癌相关的营养支持治疗。

②考虑为患者行局部消融治疗。

③考虑为患者行靶向治疗及肿瘤化疗。

疗效评估：患者在治疗过程中，右上腹疼痛缓解，恶心、呕吐症状减轻，体重稳定，相关生化指标有所改善。

结论：本文报告了一例62岁男性患者的肝细胞癌病例。

通过临床病史、体格检查及辅助检查等手段，我们最终确诊了患者的病情，并制定了个体化的治疗方案。

要最大程度提高肝癌患者的生存质量，关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。

希望该病例报告对其他医务人员在肝癌的诊治方面有所帮助。

病例报告格式（参考）一、阿立哌唑治疗女性精神分裂症患者女性，33岁，已婚，高中文化，工人。

3年前无明显诱因逐渐出现敏感多疑，觉得别人吐痰是鄙视她，工作场所有监视器监视她，电视报纸里的情节、单位同事一举一动都与她有关，凭空听到有陌生人骂她不要脸，有人跟踪，到家后便将门窗返锁，窗帘拉上，不愿上班。

诊断为精神分裂症。

口服利培酮，3个月后好转出院。

半年后体型肥胖，闭经，脸上长痤疮，自行停用利培酮。

病情复发，再口服利培酮，1个月后症状逐渐缓解。

但因肥胖、闭经苦恼。

换用阿立哌唑（商品名：博思清）20mg/d，1个月后月经恢复，3个月后痤疮消失，体质量下降5kg，后一直使用阿立哌唑维持治疗，未复发。

阿立哌唑是第一个被称为多巴胺稳定剂的药物，能下调亢进的多巴胺（DA）活性，改善阳性症状，上调低兴奋性的DA神经元，改善阴性症状和认知功能。

同时，还能够维持正常的DA功能，不影响运动功能和催乳素水平，对体质量影响小，对心电图QT间期、血胆固醇和血糖几乎无影响，能够改善患者生活质量，对年轻女性患者尤其适用。

——刘军军，邵阿林提供。

二、文拉法辛联用阿立哌唑治疗抑郁症患者，男性，50岁，已婚。

情绪低，想死，躯体不适，失眠2个月余，诊断为抑郁症。

汉密尔顿抑郁量表（HAMA，17项）36分。

予文拉法辛225mg/d+阿立哌唑（商品名：博思清）10mg/d联合治疗，半个月余，症状明显缓解，HAMA15分，可胜任工作。

用药3个月后自感较好，认为有不良反应，停阿立哌唑，单用文拉法辛维持，不到1个月出现症状波动。

恢复联合用工后症状很快缓解。

用药2年余，工作生活大体正常。

阿立哌唑不仅对D2、D3受体和自身受体具有较好的亲和力，同时也是5-羟色胺-2A （5-HT2A）受体部分激动剂，并且对5-HT2A受体有拮抗作用。

阿立哌唑已经获得美国食品药品管理局（FDA）许可用于辅助治疗重度抑郁障碍，本患者的成功可叙谈进一步研究参考。

——江付利提供。