白细胞减少及粒细胞缺乏症

慢性原因不明性粒细胞减少症
• 多发生于成年女性，一般临床很少见。多偶然发 现，有的患者呈神经衰弱表现。
骨髓病性粒细胞减少症
• 在AA、骨髓增生异常综合征、恶性贫血、阵发性 睡眠性血红蛋白尿、严重缺铁性贫血、淋巴瘤、 多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等的部分患者，可出 现粒细胞减少。由于本病白细胞减少极易发生感 染，主要体征与感染有关。如淋巴结肿大，局部 感染可有红、肿、热、痛，也有伴脾脏肿大等。
临床表现
• 中性粒细胞是机体抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒细胞 减少最大的危险和最常见的临床表现。感染的危险与中性粒细 胞减少的程度和持续的时间呈正相关。一般轻度减少者发生感 染的机会较少，尤其慢性减少患者，严重和持续的中性粒细胞 减少则出现严重感染的机会明显增加。常见的感染部位是口腔 、咽部、皮肤、肺、肠道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌 常常是正常情况下存在于这些部位的寄生病原体。反复感染并 长期和反复抗菌治疗的患者，则通常是医源性或机会性致病菌 引起。以细菌感染最常见，单纯中性粒细胞减少患者对原虫、 病毒和真菌的易感性并不增加，除非同时合并其他免疫学异常 ，或长期抗感染治疗易并发，尤其真菌感染。
造血生长因子
• GM-CSF和G-CSF是目前用于粒细胞减少最广泛的药物，尤其是中重度粒细 胞减少。 • ⑴ 作用机制：G-CSF促进粒系祖细胞增生，缩短分化成熟时间，而使中性 粒细胞迅速增多，作用很显著。 • ⑵ 适应症：GM-CSF和G-CSF用于伴有感染的中性粒细胞减少，可明显缩短 患者中性粒细胞恢复正常的时间及感染治愈时间，并减少住院时间和降低 住院费用，具有较高的经济效益比。用于放化疗等药物导致的粒细胞减少 ，可明显缩短粒细胞恢复正常的时间，并降低感染发生率。故广泛适用于 各种先天性及获得性粒细胞减少。另外，药代动力学研究表明G-CSF在恢 复中性粒细胞数量和缩短中性粒细胞缺乏的时间方面比GM-CSF强，故化疗 后引起的粒细胞减少时，一般认为使用G-CSF比GM-CSF效果更好。但对于 无感染的慢性粒细胞减少，尚缺少足够资料说明对病人有帮助，且费用较 高，不推荐常规使用。
临床表现
• 当中性粒细胞严重减少时，进入感染部位的粒细胞亦 很少，其介导的炎症反应则不明显，出现感染时症状 和体征除发热外常常较轻甚至缺如。如肺部感染时， 最初可能无呼吸道症状或仅咯非脓性痰，而X射线检查 无炎症浸润阴影或不明显。那些发生在正常人易被局 限化的感染，在中性粒细胞减少的患者中可很快播散 ，甚至发展为败血症。而发生败血症，血培养的阳性 率也相对较低。
脾源性粒细胞减少症
• 脾功能亢进的表现。外周血有粒细胞减少及白细 胞总数的减少。骨髓增生呈活跃或明显活跃，粒 细胞系呈成熟障碍现象，红细胞、血小板也有不 同程度的减少。若脾切除后数小时即可见白细胞 明显增多，有时可高达20倍。此白细胞减少的原 因，是增大的脾脏脾窦扩张，使白细胞过多的滞 留和被破坏。
（三）抗感染治疗
• 对于单纯粒细胞减少而无感染的患者，一般不需 要抗生素治疗。如患者出现发热等感染症状，应 积极查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分 泌物的细菌培养及药敏试验，在致病菌未找出之 前，就应开始经验性抗生素治疗。重度粒细胞减 少的抗感染治疗详见急性粒细胞缺乏。
（四）升白细胞药物
• 对于慢性白细胞减少，长期稳定，不发生反复感染者 ，可观察病情变化而不需要升白细胞治疗。对白细胞 较低有症状者，可选用1-2种升白细胞药物，如小檗胺 （升白安）、碳酸锂、B族维生素、肌苷、鲨肝醇和利 血生等。每 4 ～ 6 周更换一组，直到有效，若连续用药 数月仍无效者，不必再继续应用。此类药物多疗效不 肯定，且作用短暂，有肯定疗效的是主要包括粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子（ GM-CSF ）和粒细胞集落刺激 因子（G-CSF）在内的造血生长因子。
获得性免疫性粒细胞减少症
• 结缔组织病及慢性活动性肝炎等引起，均可有粒 细胞减少。血清中可查到抗白细胞抗体，使白细 胞发生凝集而被肝、脾、肺等器官所破坏。
遗传性中性粒细胞减少症
• 可分两型，①婴儿粒细胞减少症，为常染色体隐 性遗传病。②家族性粒细胞减少症，为常染色体 显性遗传，发病较晚，可有发作性粒细胞减少， 在发作期可发生并发感染。
新生儿同种免疫性粒细胞减少症
• 由于母亲与胎儿血型不同，母体内产生白细胞凝 集素，进入胎儿体内，引起白细胞大量破坏，在 出生后6～12周内，白细胞明显减少，常合并感 染，经过几个月后可逐渐恢复。
周期性粒细胞减少症
• 以婴幼儿为主，呈周期性粒细胞减少，每15～30 天发作一次，一般3～4天可恢复，目前对其病因 尚不清楚。
实验室检查
• 1.血常规检查 • 由于中性粒细胞的生理性变异较大，年龄、活动、遗传和 环境因素均可以影响中性粒细胞数，需反复定期查血常规。可 见中性粒细胞不同程度的减少，淋巴细胞百分率相对增加，由 于病因不同，可伴有或不伴有红细胞和血小板的异常。如果病 因导致骨髓造血干细胞的抑制，则先出现粒细胞减少，因其在 外周存活时间最短，继之血小板和红细胞亦减少。中性粒细胞 重度减少者，其细胞核常固缩，胞质内出现空泡，中性颗粒染 色不显或出现粗大颗粒。恢复期时，血涂片可出现中幼或晚幼 粒细胞。
药物性粒细胞减少症
• 一般发生在中年人，常因反复用药，也有时用药 量很少就引起严重粒细胞减少，国内报告以氯( 合)霉素、磺胺类、复方阿司匹林为多，其中以 氯(合)霉素为突出，因为所含硝基苯根，对骨髓 造血有毒性作用，它能抑制幼稚细胞DNA及蛋白 质合成。
放射性粒细胞减少症
• 放射线对粒细胞影响程度与量有明显关系。关于 放射线对粒细胞作用机理：一为杀死敏感的造血 细胞和成熟粒细胞，二是引起细胞染色体的严重 受伤，不仅使粒细胞数量减少，而且使粒细胞的 胞浆出现中毒颗粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘 突形成。
其他与病因相关的检查
• 如类风湿因子、抗核抗体及有关结缔组织病的血 清学检查、叶酸、维生素 B12 水平、细胞遗传学 检查及染色体分析等。
白细胞减少的治疗
• （一）去除病因、治疗原发病 • 尽可能找出病因，详细询问病史，有无 药物和毒物接触史，上呼吸道感染史，及有无相 关的基础疾病及家族史。对可疑的药物或其他致 病因素，应立即停止接触。而继发于其他疾病的 粒细胞减少，如急性白血病、自身免疫病、感染 等，经过治疗原发病缓解或控制后，粒细胞可能 恢复正常。
诊
断
• 详细询问病史、临床表现，特别是经过实验室或 其他检查，初步估计其发病机制属于哪一类型， 进一步追问相关病史，有助于病因诊断。
临床表现
• 中性粒细胞减少的临床表现常随其减少程度和发 病原因而异。除原发病和感染的表现外，中性粒 细胞减少本身的症状往往不具有特异性，可见头 晕、乏力、食欲不振等。
白细胞减少和粒细胞缺乏症
肿瘤血液内科：王飞霞
定
义
• 1、外周血白细胞低于4.0×109/L者称为白细胞减少，因粒细胞 在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通 常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细胞比 例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。 • 2、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于 2.0×109/L、 10-14 岁 儿童低于 1.8×109/L 、 10 岁以下儿童低 1.5×109/L ，称为中性 粒细胞减少。按其减少程度可分为轻度（1.0 ～1.95×109/L ） ，中度（0.5～0.95×109/L）和重度（<0.5×109/L），重度减 少也称粒细胞缺乏。
骨髓象检查
• 观察骨髓的增生程度，粒系各阶段及其他细胞系 的比例，以及有无白血病或肿瘤细胞的浸润，有 无巨幼细胞样变等，不同病因及发病机制，其骨 髓象亦有不同。
特殊检查
1、边缘池粒细胞测定：肾上腺素试验，促使边缘池中性粒细胞脱落进入循 环池。用以了解粒细胞是否存在分布异常，排除假性粒细胞减少。 • 2、骨髓粒细胞储存池测定：氢化考的松试验，以鉴别中性粒细胞正常生 理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少及药物等引起粒细胞生成减少。 • 3、中性粒细胞特异性抗体测定：方法多种，有助于鉴别免疫性粒细胞减 少。 • 4、骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性（CSA）测定：鉴别干细胞缺陷 和体液因素异常。 • 5、粒细胞动力学及寿命测定：常用DF32P标记法，有助于病因诊断及发病 机制的分析。
白细胞减少发病机制
• 1、中性粒细胞生成减少－－增殖异常 • 2、中性粒细胞破坏过多－－免疫相关 • 3、分布异常－－循环障碍、滞留
白细胞减少的不同病因
• 1 ．感染性粒细胞减少症 临床较为常见多在感染发热 之后，就诊时发现粒细胞减少，如病毒性肝炎、传染 性单核细胞增多症、流感、麻疹等。迁延性肝炎肝脾 肿大者常见有粒细胞减少，血中可见少量异型淋巴细 胞。细菌感染如伤寒、副伤寒、布氏杆菌、重症金黄 色葡萄球菌败血症、革兰阴性杆菌及粟粒型肺结核等 均可出现粒细胞减少症。原虫感染者以疟疾为多见， 特别是反复发作及伴有脾肿大者。黑热病常有粒细胞 减少及坏疽性口腔炎者，在我国已基本消失。
• ⑶ 用法：药物剂量据病因不同而异。一般用量为2～5μ g/kg/d，剂量增 大则效应增加，但当>16μ g/kg/d时，效应增加不明显，而不良反应明显 增多。半衰期为2～3小时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴 注相近。一般中性粒细胞升高到1.0×109/L时可停药。但如果粒细胞减少 的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。 • ⑷ 不良反应：G-CSF常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、皮肤潮红、恶心 和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、头痛、心悸，还可见血清ALT、 AST、ALP、LDH、尿酸和血肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会 引起休克的可能。GM-CSF不良反应较G-CSF多见，有时可以发生毛细血管 渗漏综合征。 • ⑸ 注意事项：① G-CSF和GM-CSF有可能刺激白血病细胞增生，因此应用 于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及MDS的辅助治疗应谨慎。② GCSF和GM-CSF有诱发风湿活动的可能，故应用于继发于结绨组织病的• 中心粒细胞转移至边缘池，循环池内粒细胞相对 性减少，但总数并不减少－－－异体蛋白反应、 内毒素等。