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鱼骨图-PPT多套模板

鱼骨图-PPT多套模板
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并在鱼骨图上标 明。
02 鱼骨图模板展示
基础模板
总结词
适用于一般问题分析，结构简单，易 于理解。
详细描述
该模板提供了一个基本的鱼骨图框架 ，包括问题描述、原因分类和具体原 因等部分，方便用户对问题进行初步 分析和整理。
流程模板
总结词
适用于流程性问题分析，展现流程各个环节之间的关系。
05 总结与展望
鱼骨图的价值与意义
解决问题
鱼骨图是一种有效的解决问题的方法，通过结构化的方式将问题 拆解成小部分，有助于找到问题的根本原因。
沟通工具
鱼骨图可以清晰地展示问题的各个方面，有助于团队成员之间的沟 通和协作，共同解决问题。
培训工具
鱼骨图可以用于培训和教学，帮助学生或学员理解和掌握复杂的概 念和过程。
详细描述
该模板将鱼骨图与流程图相结合，通过箭头指示流程的顺序 和各个环节之间的关系，适用于对流程进行优化和改进的情 况。
问题解决模板
总结词
适用于解决具体问题，提供详细的解决方案和实施步骤。
详细描述
该模板在鱼骨图的基础上增加了解决方案和实施步骤部分，帮助用户针对具体 问题制定解决方案并明确实施步骤。
通过鱼骨图对市场推广策略的有效性进行分析，包括目标市场、推广渠道、品牌定位、竞争对手等方面，帮助企 业了解市场推广策略的优缺点，为优化提供依据。
案例三：项目管理问题解决
总结词
使用鱼骨图解决项目管理中的问题
详细描述
针对项目管理中遇到的问题，运用鱼骨图进行原因分析，并制定相应的解决方案，帮助团队快速定位 问题原因，提高解决问题的效率。
创新模板
总结词
适用于激发创新思维，鼓励用户提出新的想法和解决方案。

鱼骨图学习ppt图表课件

鱼骨图学习ppt图表课件

1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析方法培训
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
区别针开了 枪的打点方法不好 打时身体倾斜 反手拉设备 皮坐椅上有褶皱
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
案例：1、员工流失率
鱼骨图分析方法培训

PPT格式鱼骨图模板精选全文

PPT格式鱼骨图模板精选全文
Example Text
Example Text
Example Text
鱼骨图
Suitable for any business presentation
Suitable for any business presentation
Suitable for any business presentation
Insert text here
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Insert text here
Insert text here
Insert text here
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Content 1
Content 1
Content 2
ConseptualizationLorem Ipsum available, but the majority have suffered alteration in some form.
ProposalLorem Ipsum available, but the majority have suffered alteration in some form, by injected humor.
Suitable for any business presentation
Suitable for any business presentation
Suitable for any business presentation
Content Title
Suitable for business presentation and personal use.
Place your text here
Place your text here

(完整版)鱼骨图图表集PPT模板

(完整版)鱼骨图图表集PPT模板

TEXT INFORM 1
TEXT INFORM 3
TEXT INFORM 5
A Fish bone text block
A Fish bone text block
A Fish bone text block
B Fish bone text block
B Fish bone text block
TEXT INΒιβλιοθήκη ORM 1TEXT INFORM 3
TEXT INFORM 5
A Fish bone text block
A Fish bone text block
Fish bone text block
1
2
Fish bone text block
Fish bone text block
TEXT INFORM
Fish bone text block
Fish bone text block
3
Fish bone text block
Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
Information text
Information text
Information text
2 TEXT INFORM
4 TEXT INFORM
Fish bone text block Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block

鱼骨图模板PPT学习.pptx

鱼骨图模板PPT学习.pptx
第7页/共12页
鱼骨图分析方法培训
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类 问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判 断(如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己 能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面 着手分析；
方案。
第2页/共12页
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
第3页/共12页
鱼骨图分析方法培训
什么是6M:
环境
Mother-nature
Manpower
人力
6M
测量
Measurement
方法
Methods
第4页/共12页
机械
Machinery
物料
Materials
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的基本结构:
人
机
料
特性/结果
法
环
测
中间原因
第5页/共Leabharlann 2页鱼骨图分析方法培训万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 • 我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。 • 考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因
• 要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声：
• 列出的要因要给予层别化。

PPT鱼骨图模板素材28例

PPT鱼骨图模板素材28例

鱼骨图分析素材
点击此处添加文字，点击此处添加文字，点击此处添加文字
Insert text Insert text Insert text
Cause Cause
Insert text Insert text Insert text
Cause Cause
EFFECT
Cause & Effect Diagrams
Example Text Example Text Example Text Example Text
Example Text
Example Text
Example Text
鱼骨图分析素材
点击此处添加文字，点击此处添加文字，点击此处添加文字
Trigger 1 Trigger 2
Trigger 1 Trigger 2
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Methods
Personnel
Your Text Here Your Text Here Your Text Here Example Text Your Text Here Your Text Here
Your Text Here
Insert text here Insert text here Insert text here
Description
Description
Insert text here Insert text here Insert text here
Insert text here Insert text here Insert text here
Trigger 1 Trigger 2
Trigger 1 Trigger 2

鱼骨图PPT模板

鱼骨图PPT模板

率 高
陪护家属多
评估程序不清
缺乏会阴侧切的统一 指针
物理环境
未形成规范流程
医院嘈杂
缺乏对助产士会阴侧 切的考核标准源自医院增加经济收入 高龄产妇多
社会环境
对医生不信任 常规侧切
方法
环境
聚焦问题
07 根因分析
病区常备药品效期管理合格率根因分析
人
护士效期知识欠缺、制度落实不到位 护士药品管理意识不强 缺乏多部门联动
标识管理混乱
未正确使用 药品基数标 识不明显
料
药品效期管理合格率 低根因分析
法
无规范质控标准
制度流程不健全
未建立近效期药 品更换绿色通道
未规范工 作流程
备用药品的相关理论知识学习不够
过期药品的更换、补充不及时
机
未建立静配中心
备用药品的信息 管系统不完善
缺乏护士长督导
质控环节薄弱
频次不够
液体
管理难点易出问题
缺乏多部门 联合督导
拆零药品
测
环
药品种类繁多
药品基数缺乏管理
未建立药品基数 效期标识不统一
预约挂号系统
机
智能化建设
自助挂号、缴费系统
无智能手机
无智能手机
人
护士主动服务意识差 无效沟通沟 行动不便 无家属陪同
制度不健全
督导、执行不到位
流程未及时优化
字体小，不易看清
标识、标牌
未及时增加、更新 空间大、布局复杂
环境不熟悉
法
环
影响门诊老年 患者就医体验 的原因分析
2 原因分析
物品
人员
隐形难产因素
孕期活动少
胎方位异常

鱼骨图PPT模板

鱼骨图PPT模板

无专用放置容器 预案不够规程不Biblioteka 细化 与静配室接药流程缺乏环境
操作流程
添加关键词 添加关键词 添加关键词
环境
物
添加关键词 添加关键词 添加关键词
添加关键词 添加关键词 添加关键词
方法
单击 添加 关键词
漂亮的鱼骨图是可以随意编辑的哦
单击 添加 关键词
漂亮的鱼骨图是可以随意编辑的哦
物
人
方法
环境
漂亮的鱼骨图是可以随意编辑的哦
关键词
关键词
关键词
关键词
护士
设备
责任心不强
产业学院
产业效益 产业人才 引产入校
人才储备 三产收入 学费收入
中职学校
产业发展
产业税收 产业效益 政策扶持
创新链 产业链
人才储备 三产收入 学费收入
人才链 教育链
产教融合 园区
高职院校
漂亮的鱼骨图是可以随意编辑的哦
护士
添加关键词 添加关键词 添加关键词
添加关键词 添加关键词 添加关键词
宣传
医生
添加关键词 添加关键词 添加关键词
与外院缺少学习交流
防护意识不强
无专用化疗操作箱 化疗废弃物专用垃圾桶少
人员配置不合理
防护意识不强
标识不清
专用容器缺乏
人力不足
化疗知识防护信息更新慢
未按操作规程
防护知识缺乏
为什么抗肿瘤药物 操作会不规范
无充足的放置空间
空间狭小
化疗药物外渗应 急预案未更新
无静脉给药流程
化疗废弃物无专门放置点
抗肿瘤药物暴露应急

《护理鱼骨图模板》课件

《护理鱼骨图模板》课件

不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案， 提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者 导管滑脱，导致 血液回流不畅
原因分析：导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案：加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估：导管 滑脱率降低，患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定 需要解决的问题， 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据：收集 与问题相关的数 据，如患者病情、 护理记录等
分析原因：分析 导致问题的原因 ，如护理不当、 设备故障等
确定关键因素： 确定影响问题的 关键因素，如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于 分析问题原因和影响因素

SMT常见不良鱼骨图分析ppt模板

SMT常见不良鱼骨图分析ppt模板
Profile斜率及時間 設置，更改方法
刮刀變形
爐中運行速度
零件過於 爐樘內 預熱時 軌道 冷卻
印刷 刮刀不 參數設 印刷厚 位移 水平 定不當 度不均
錫膏機
錫膏量少 刮刀變形
刮刀角
開口與
鋼板 鋼板開 度不佳
PAD不符 不潔 口尺寸
印刷速 度過快
碑
舊錫膏管制不當
靠近板邊
程序坐標修改
不正確關閉 mark點
刮刀 水平
排風 不通
刮刀 角度
溫度設 預熱 抽
膏
下錫 印刷 印刷 脫 模 印刷有機
不良 太厚 短路
錫尖
鋼板 鋼板 開口 鋼板
張力 材質 規格 厚度
鋼
板 鋼板底 開口 表面 鋼板 損壞 貼紙多 不良 粗糙 不平
新舊錫膏混用
機器的保養 未依SOP操作
定不當 不足 風 軌道流板不暢撞板 手放零件方法不當
軌道有雜物 置件 Table 高度 松動
印刷速 度過快
印刷缺 錫少錫
錫膏機
行程
印刷 偏移
鋼板下 有異物
錫膏粘 刮刀
鋼板 阻塞
刮刀 變形
運輸
坐標修改失誤
撞件零 件位移
轉移料站mark未考慮
PCB設計 零件旁邊有
角度修 改故障 Skip mark
溫區不 穩定
抽風 過大
排風 不通
其它
印刷短路後用刀片撥錫 錫膏類型不合適
錯件
小孔漏錫
作業
機器振動太大
塞鋼板開口
PCB
撿板不及時爐內撞板
通風不暢
人為pass 手推撞板 生產模式被改動(pass,idle)
印刷後PCB板停留時間延長

鱼骨图PPT模板

鱼骨图PPT模板
特点
鱼骨图具有直观、简洁的特点，能够清晰地展示复杂问题的 多个潜在原因，有助于人们系统地思考和分析问题，从而更 好地找到解决方案。
鱼骨图的应用场景
问题分析
品质管理
在解决问题时，可以使用鱼骨图来分 析问题的根本原因，以便更好地找到 解决方案。
在品质管理中，可以使用鱼骨图来分 析产品缺陷、不良品率高等问题的原 因，以便更好地提高产品质量。
策略型鱼骨图
总结词
用于制定实施策略
详细描述
策略型鱼骨图主要用于制定实施策略，通过将实施策略作为鱼骨图的头部，将实施策略所需的条件和 要素展开，帮助人们系统地制定和优化实施策略。
03
鱼骨图的绘制工具
手绘工具
纸笔
使用纸和笔是最简单的手绘工具 ，适合快速绘制简单的鱼骨图。
绘图板
使用绘图板可以更精确地绘制鱼 骨图，并添加更多的细节和颜色 。
结构形式
鱼骨图的结构形式相对灵活，可 以根据需要调整分支和层级，而 组织结构图的结构形式相对固定，
按照职位层级展示。
适用场景
鱼骨图适用于问题解决和决策分 析，而组织结构图适用于展示组
织架构和职位关系。
谢谢观看
形状与符号
鱼骨图的分支形状更接近鱼骨，使 用箭头表示因果关系，而流程图的 分支形状更接近矩形或菱形，使用 箭头表示步骤顺序。
适用场景
鱼骨图适用于问题解决和决策分析， 而流程图适用于描述操作流程和业 务流程。
与组织结构图对比
展示内容
鱼骨图展示的是因果关系和问题 分析，而组织结构图展示的是组 织内部的层级结构和职位关系。
案例三：工作效率提升的策略制定
总结词：系统全面
详细描述：通过鱼骨图系统全面地制定工作效率提升的策略，从人员配置、工作流程、时间管理、技 能培训等多个方面进行优化，提高整体工作效率。

可编辑鱼骨图ppt模板

可编辑鱼骨图ppt模板

Fish bone text block Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
Fish bone text Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
2 TEXT INFORM
4 TEXT INFORM
6 TEXT INFORM
Fish bone textAblock Fish bone text Bblock
Fish boneAtext block Fish boneBtext block
Fish bone text block Fish bone text block
TEXT INFORM 5
A Fish bone text block
A Fish bone text block
A Fish bone text block
B Fish bone text block
B Fish bone text block
B Fish bone text block
B Fish bone text block
B Fish bone text block
B
Fish bone text block
A Fish bone text block
A
Fish bone text block
Fish bone text block Fish bone text block
1 TEXT INFORM
3 TEXT INFORM
A Fish bone text block
B Fish bone text block

品管圈专用图表鱼骨图甘特图柏拉图PPT模板

品管圈专用图表鱼骨图甘特图柏拉图PPT模板

Project Kickoff Task
Date start-end
Task
Present
Date start-end
Project End
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
Month
1st Week
2nd Week
3rd Week
4th Week
1234567123456712345671234567
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Cause Cause
Cause Cause
EFFECT
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
月份 周期
活动 项目
202X年3月
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:25:49 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
管理不到位
其它
人员
包装过硬 药品原因
药品易破碎 未提供大包装
劳动强度大 病区不断增加 拆药量大
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布不合理
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
意识不够 培训不到位
监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不
连
管理者
培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所
环境
地方小
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈
方法
培训力度不 够
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
意识不够
培训力度不够
要 因 分 析（因果图）
环境
人
对防护意识 工作忙
重视不够
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
自我防护意识差
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影
意 因 素
响 护 士 不
玻璃瓶装药有压力
宣教重视不够
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
配药不规范
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
海南省人民医院手术室
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
特殊用药 非常规用量
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
管理
无制度
巅簸
电梯运行不正常
高
运送车性能不良
病人多 等候时间长
停电或电压不稳
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
储物柜内格 不够
环境
地方小
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理
方法
培训力度不 够
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
意识不够
培训不到位
物 品
柜
杂
监督力度不够
乱
管理者
培训力度不够
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
实习生 出错多
休息时 间少
工作量大
调配医嘱多
接电话
疲劳
上架人员少 药品未及时上架
聊天 调配中被打断
上架药品品种多 上架药品数量多
解决其它问题
生病
核对不 仔细
为 何 药
环境 不洁
噪 音 大
打印药品条
目太集中
空 字迹看不清
间 色带未及时换 小
打印
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
13
鱼骨图 因果关联图 冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进
。2020年11月19日星期四2020/11/192020/11/192020/11/19 15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年11月2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/11/192020/11/19November 19, 2020
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未电话联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
路途远
中
无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品
风 险
解析
环境
病人新入院
治疗未 结束
人员
陪护人员
更换频繁 病人年龄幼小
发错
病人方面
时机
人审员方不少清
对健康教育认识 不足
与 病 人
病人病重
过于繁 忙 护士调班休息
沟 通
不
及
打印不及时
纸质
易损易丢
缺少技巧
时 原 因
无专门场地
沟通不被重视
病人乱丢不 知用途
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
其它
要 因 分 析（因果图）
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
特性要因图（鱼骨图）
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士