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关于公立医院整体托管及公立医院下属科室托管所有权与经营权分离模式的说明一、主要政策依据及支持提示2009年3月，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，指出：“有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。
”“规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。
”这也正是目前我司与医疗机构合作的主要模式，以及今后合作的主要方向。
2010年12月，国家发改委、卫生部、财政部、商务部、人力资源社会保障部联合发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，其中明确提及：（二十一）提高非公立医疗机构的管理水平。
鼓励非公立医疗机构推行现代化医院管理制度，建立规范的法人治理结构，加强成本控制和质量管理，聘用职业院长负责医院管理。
支持社会资本举办医院管理公司提供专业化的服务。
鼓励非公立医疗机构采用各种方式聘请或委托国内外具备医疗机构管理经验的专业机构，在明确权责关系的前提下参与医院管理，提高管理效率。
指导非公立医疗机构依法实施劳动合同制度，建立和完善劳动规章制度，这也是目前我司与医疗机构合作的主要优势所在。
二、关于公立医院整体托管及公立医院下属科室托管所有权与经营权分离模式的操作现状1、对医院的整体托管，签约主体系对其是有管理权限的卫生（或其他）主管部门，具体根据设立机关确认。
签订委托管理咨询协议的方式是直接同医院的主管部门签订整体托管协议，其内部关系通过医院主管部门的有关决议处理。
该种托管模式是医院所有权不产生任何改变，经营权彻底分离。
在该种模式中，取得经营权的主体方通过运营指标取得利润，该利润因为是在遵守国家有关非盈利医院运营机制的前提下取得的（比如财务、规章制度、人员、税收等都是医院作为主体去实现的），故并不改变医院的非盈利性质。
2、对院中所属科室的托管，签约主体系对科室有管理权限的医院，签订委托管理咨询协议的方式是直接同医院签订科室的委托管理协议，其内部关系通过科室主管部门的有关决议处理，该种托管模式是科室所有不产生任何改变，经营权彻底分离，在该种模式中，取得经营权的主体方通过运营指标取得利润，该利润因为是在遵守国家有关非盈利医院运营机制的前提下取得的（比如财务、规章制度、人员、税收等都是医院作为主体去实现的），故并不改变医院的非盈利性质。
ACCOUNTING LEARNING207我国公立医院管办分离体制改革与创新文/张怀娟摘要：公立医院是我国医疗服务的主体，是我国医疗服务体系的基石。
如何进行“十七大”提出的新医改，完善公立医院医疗资源，实现社会利益最大化是重点和难点。
在当前的计划经济体制条件下，我国公立医院大多实行“管办合一”的管理模式，由政府出资建设并直接管理公立医院，而卫生行政部门对公立医院实行监督和管理。
但是，随着我国社会主义市场经济的日渐发展，“管办合一”管理体制的弊端也逐渐的显现出来，市场也需要新的改革管理模式来解决这一问题。
因此，“管办分离”的模式在适应中国当前发展形式的呼声中，孕育而生。
本文通过对医改文献研究，结合各地实际改革的经验，对公立医院现行管理体制的弊端进行总结，对“管办分离”模式进行更深一步的分析和探索，对现行我国公立医院“管办分离”体制提出改革和创新的建议。
关键词：公立医院；管办分离；改革创新一、公立医院当前管理体制中主要存在的问题(一)当前实行的产权制度不明确，政府的管理职能不清晰，公立医院缺乏自主经营权我国当前实行的产权制度是在我国计划经济条件下形成的，主要是由行政主管部门和主要企事业单位拥有，公立医院是不具有法人产权的。
政府部门既建办了公立医院，又对其直接进行管理。
这不仅直接干预了公立医院的日常内部事务，还使公立医院成为了其相关部门的附属产物。
而对于公立医院，自己不仅缺乏自主权，还缺乏了内部改进发展的动力和积极性，使得医院运行效率低下，管理水平未见提升。
这都是由于政府和医院管理责任不明确，监督制约不健全而引起的不良影响，进而使得公立医院缺乏竞争意识、责任意识和成本意识，导致了现有医疗资源的浪费和流失等现象。
(二)公立医院补偿机制不完善公立医院的补偿实际上是整个医疗服务过程中，对卫生资源消耗进行的补偿，其渠道是针对财政补助和服务进行收费。
补偿的主体包括财政、医保和个人。
然而，我国公立医院普遍反映获得的财政补助不足。
公立医院治理结构研究综述公立医院的治理结构是导致公立医院医疗费用上涨、组织效率低下的主要原因。
针对医院治理结构进行的调整是我国现阶段医疗体制改革的工作重点。
目前国内的研究多是从对公立医院的治理结构分析入手，以制度变迁、组织理论和利益相关者为不同视角，以实证和理论定性等分析方法研究探讨了医院的治理结构缺陷以及问题产生的原因，提出进行改革的理论和实践依据，明确了医院治理结构的构建要素以及对其进行调整的内容和步骤，从而为重构公立医院的治理结构，完善公立医院的治理机制提供了指导。
标签：公立医院治理结构改革治理结构原是法律用语，意为组织权力机关的设置、运行以及权力机关之间的权责关系。
医院的治理结构是对医院进行管理和控制的体系，它规定了医院运行过程中各个参与者的责任和权利分布，也明确了决策医院管理事务时所要遵循的规则和程序。
良好的医院治理结构是降低医院运行风险和医疗费用，提高组织绩效，实现医院的社会责任的基础。
在明确了这个前提下，分析当前公立医院治理结构的研究状况对于我们今后开展的医疗产业体制改革有着积极的指导意义。
一、公立医院治理结构问题的国内研究视角（一）制度变迁视角国内的研究以李卫平（2005）、阮云洲（2005）为代表，在研究中引入了制度变迁理论并结合我国改革开放三十年来医疗卫生体制改革中的制度变迁以及公立医院的管理和发展过程，分析了医院自身治理与外部制度条件的长期适应性，认为公立医院的治理结构应根据经济发展环境和国家制定的医疗产业政策进行适时适度的调整和改革，不能一成不变，从而丧失了对制度环境的适应性，使得医院治理缺乏有效的运行机制，没有活力。
而许树强（2003）、和晋予（2003）则从我国产权制度改革角度出发，在理论上分析了医院治理结构问题产生的原因和实践中建立现代医院治理结构的必要性。
指出基于委托代理关系产生的公立医院所有者和经营者的分离，剩余控制权和剩余索取权的分配等问题，必须通过一系列对医院治理结构的制度构建来处理。
“管办分离”对我国公立医院管理体制的影响_以上海申康医院管理中心为例【摘要】：本文论述了“管办分离”的内涵，从“管办分离”的角度提出解决我国公立医院管理体制问题的改革措施，最后以上海申康医院管理中心为例解释“管办分离”对其管理体制的影响。
【关键字】：公立医院、管办分离【作者】：一、公立医院“管办分离”的内涵公立医院“管办分离”包括两个层面的意思：1、监管权与所有权的分离。
监管权的主体是卫生行政部门。
其对医院具有统一规划，统一准入，统一监管的职责；所有权的主体指政府出资部门。
其职责可类比企业股东，主要有公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用等。
这里的分离是指明确举办者和监管者的主体与职责，避免主体不清，职责不明的现象。
2、所有权与经营权的分离。
政府出资部门拥有所有权。
在公立医院的管理方面，出资部门倾向于制定有关公立医院发展的战略性决策，具有全局性、指引性、长远性等特点；经营权的落实必须以公立医院独立法人地位为前提，医院的管理层对公立医院具有一定的经营管理自主权，具体表现在资源配置、人事制度、价格制定等方面拥有独立自主的权力。
为了更容易的理解两者之间的关系，笔者把政府出资部门类比为公司股东，医院管理层类比为公司的董事会，董事会的各种决策需要对公司股东负责，即医院管理层的做出的各种决策需要为出资人负责。
这三者的明确分离可以使得监管权、所有权、经营权相互制约，相互监督，从而使得公立医院健康发展。
二、我国公立医院管理体制存在的问题众所周知，公立医院是我国医疗卫生事业的主体，承担了绝大部分的医疗需求。
然而公立医院的管理体制问题不断突出且亟待解决。
其主要表现为以下几个方面：1、我国的公立医院获得了较大的自主权，经济人冲动导致公立医院逐利化倾向明显，其公益属性逐渐淡化。
看病难、看病贵成了其公益性下降的最主要表现；2、公立医院现有产权不明晰，医政职能不分，运行效率低下。
行政管理机构对公立医院的经营管理直接干预，随意性大，经常出现管理错位、越位行为，依法行政力度欠缺3、我国的卫生行政部门存在监管不公的问题，难以做到对公立医院和私立医院一视同仁，监管公平。
公立医院治理改革的外部环境分析薛林南;线春艳;谈娜;张祖辉;李春【摘要】公立医院改革的核心是改革公立医院的治理.如何通过科学治理使得医院回归公益性,是卫生决策者和医院管理者面临的关键问题.从市场环境、筹资和支付体系、监管体系3个方面分析公立医院治理改革的外部环境及其对改革的影响.通过对外部环境的相关要素,包括政府、医保基金、公立医院、其他类型医院、患者及其相互关系,特别是供求关系、支付方式、监管手段等关键问题进行探讨,建议完善医疗服务市场、规范医疗服务秩序,建立价格调整机制,同时进一步理清各方的责、权、利关系,正确运用外部环境的推动力,突破公立医院治理改革的瓶颈,实现公益性和效率的统一.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2014(027)011【总页数】3页(P54-56)【关键词】公立医院;治理改革;外部环境【作者】薛林南;线春艳;谈娜;张祖辉;李春【作者单位】北京大学第三医院,北京,100191;北京大学第三医院,北京,100191;北京大学第三医院,北京,100191;北京大学第三医院,北京,100191;北京大学第三医院,北京,100191【正文语种】中文【中图分类】R197.32《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号，以下简称《规划》)在推进公立医院改革方面明确要求公立医院坚持公益性质，按照管办分开、政事分开、医药分开、营利与非营利分开的原则，把破除“以药补医”机制作为关键环节，统筹推进，切实做好管理体制、补偿机制、价格机制等多方面的综合改革，逐步建立公立医院运行新机制。
公立医院改革的核心其实是改革公立医院的治理[1]。
1 公立医院治理改革的必要性从经济学角度分析，医疗服务市场最突出的特点是信息不对称和供方的自然垄断，即不完全竞争市场。
在医疗过程中，服务的提供和消费是同时进行的，医生的角色既是患者的代理人又是服务的提供者，医患关系表现为委托——代理关系。
不同模式公立医院法人治理结构的比较分析卞婷;熊季霞【摘要】本文在文献回顾的基础上将我国公立医院法人治理结构分为内部治理型、行政分权型、理事会型以及董事会型4种模式.对各种模式进行优缺点评价并从产权归属、股权结构(两权分离情况)、决策机构、监督机构、管理者选聘等多个角度对这4种模式进行比较分析.得出理事会型法人治理模式更适宜我国公立医院的发展,应积极推广的结论.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2015(012)006【总页数】5页(P115-119)【关键词】公立医院;法人治理结构;模式【作者】卞婷;熊季霞【作者单位】南京中医药大学经贸管理学院,江苏南京210023;南京中医药大学经贸管理学院,江苏南京210023【正文语种】中文【中图分类】R197.321国务院2012年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再度强调“积极推进公立医院改革，推进政事分开，管办分开，并明确指出探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理机构”。
这一举措体现了政府高度重视和强调公立医院法人治理结构的建立，近十几年来，加之在新一轮的医药卫生体制改革的大潮下，无论是在实践中还是在理论上，我国医疗领域对公立医院法人治理结构改革及模式探索进行积极研究。
本文总结了法人治理结构改革过程中涌现出的各种模式，并对不同的模式进行分类和比较，以期为各地公立医院选择有效的法人治理改革模式和完善相应的制度安排提供依据，同时为政府制订宏观卫生政策提供建议。
1.1 公立医院法人治理结构的概念法人治理结构在现代企业经营管理中诞生，是指一整套用来规范公司股东、董事会、经理层以及其他利益相关者之间责权利关系的制度安排［1］。
虽然公司与非营利组织追求的目标截然相反，但仍可借鉴公司治理结构的定义。
非营利组织法人治理结构是指在非营利组织所有权、控制权、经营权分离的条件下，董事会(理事会)、执行机构、监事会的结构和功能，董事长与高层管理人员的权利和义务以及相应的聘选、激励与监督等方面的安排。
公立医院管办分离改革理事会模式与董事会模式对比分析本文首先对公立医院管办分离改革中的理事会模式和董事会模式进行分析，之后将两种模式的优劣势进行对比，得出理事会模式适合公立医院管办分离改革过渡阶段，并逐渐向董事会模式发展的结论，最后提出改革建议。
标签：公立医院；管办分离；董事会模式；理事会模式公立医院改革是我国医疗卫生改革的重点工作，近几年中央政府提出了多项改革的意见。
2009年4月《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“要推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构”。
2009年新医改方案中明确提出“公立医院改革将探索政事分开、管办分开等有效形式”“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
”国务院2012年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再度强调“积极推进公立医院改革，推进政事分开、管办分开，并明确指出探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”。
随着新医改的深入，公立医院改善管理体制、健全医院治理结构势在必行。
公立医院法人治理，是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排[1]。
其中，公立医院的法人治理结构是核心，要解决所有者和经营者的委托代理关系和它们的权利配置格局，以及政府、公立医院和公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。
在中央政府的积极推动下，多个城市开始试点不同的公立医院法人治理结构模式，如潍坊市的行政机构单一型模式、无锡市的行政机构分权型模式、苏州市的理事会模式、宿迁市的董事会模式以及医院集团化模式等。
每种模式各有优劣势，学术界对其褒贬不一，改革至今仍没有形成一个统一的思路，其中理事会和董事会两种模式一直备受关注。
二者有相似之处，同时也存在许多差别。
1 两种改革模式介绍1.1 理事会型模式我国法律规定，法人可分为企业法人和非企业法人，非企业法人又分为机关法人、事业单位法人、社会团体法人。
理事会是社会团体法人的权利机构，是为该法人确定团队发展方向，制定章程的组织机构。
公立医院理事会型模式是通过社会团体法人管理公立医院的一种治理结构。
这种模式是在医院产权隶属关系和资本机构不变的条件下使医院的所有权和经营权进一步分离。
尽管政府机构仍是出资人代表，但其只是起到外部监督的作用，并不直接干预医院的经营决策，医院的内部管理则交由非政府组织或营利性机构以企业管理的方式对医院进行治理。
1.2 董事会型模式董事会是按公司或企业章程设立并由全体董事组成的业务执行机关，是股东大会的业务执行机关，负责公司或企业业务经营活动的指挥与管理。
董事会模式的公立医院是独立的法人实体。
这种改革模式涉及到医院产权归属和资本机构的变化，产权主体根据股东身份的不同存在着多种形式。
政府机构进行监督而不直接干预医院的经营管理，医院内部管理参照企业化自主经营。
2 两种改革模式的相同点2.1 引入市场竞争机制，对公立医院管办分离模式的尝试两种改革模式都使公立医院监管权和经营权分离。
在理事会或董事会的决策管理下，公立医院独立运营，自负盈亏，增加了医院间的竞争，以市场机制激励医院发展。
2.2 政府的职能转为监督，不直接干预医院内部运行政府由之前的监督加兴办者的双重身份转变为单一的监督者，不再干预公立医院的内部运行。
政府的职责主要是：制定政策，监管行业；购买医疗服务；下达指令性任务；考核医疗效率提高、医疗成本控制、医疗质量控制评定和社会满意度等质量指标。
2.3 医院内部参照企业化的经营管理方式理事会或董事会是公立医院的决策机构，而医院的日常经营活动则由院长负责。
院长由决策机构聘用、考核、任免，院长定期向决策机构汇报经营管理状况，接收决策机构监督。
这种委托代理是参照企业聘任职业经理人的方式[2]。
2.4 改革后医院有逐利动机由于政府监管不足、第三方组织监督缺位等体制缺陷以及公立医院自身发展需求，无论是理事会型模式或是董事会型模式的管办分离改革后，公立医院都存在着强烈的逐利行为，公益性彰显的依旧不足。
这说明两种改革方式依仍存在缺陷，需要对监管措施和医院管理者的考核体系继续完善。
3 两种模式的不同点3.1 改革思路不同，产权归属和资本结构不一样理事会模式是在所有权和资本结构不变的前提下进行改革，公立医院的所有权仍归政府所有，政府仍是公立医院唯一的投资者[3]。
而董事会型模式下，公立医院的产权归股东，股东可能包含政府、企业或个人，资本结构成分变得多样化。
3.2 决策机构人员构成不同理事会型模式主要成员由医院行政人员和业务骨干组成[4]；董事会成员主要由医院股东及其代表和独立股东组成。
3.3 董事会型模式具有更强烈的逐利性由于董事会型模式中股东身份的多样性，且资本都具有逐利性，这将导致股东对董事会及医院管理人员施加压力以追求资本的回报率，获取更多经济利益。
4 理事会型模式优势分析4.1 初步实现了政事分开[5]理事会改革模式设立“医院管理中心”使公立医院的所有权和经营权分开，也为政府的政事分开改革做出了试探。
理事会作为政府机构委托的代理人，是以签署合同的形式接受委托，权力、职责和利益都很明确。
4.2 稳步改革，成本相对容易控制组织的变革与发展具有路径依赖性，因此公立医院的改革应是一个渐进的过程。
理事会改革模式并未直接触及改革的核心：产权分离，在此模式下公立医院的产权仍然归政府所有，只是在医院微观管理层面进行改革，采取这样循序渐进的方法可以尽可能地避免改革对医疗卫生事业发展带来的冲击。
尝试理事会模式的苏州改革以“稳步推进，逐步完善”为原则，注重各方的沟通与协调，初步实现了稳步改革。
4.3 相对确保公立医院的公益性质政府在提供基本医疗服务和推动代表国家水平的医学技术发展方面具有市场难以替代的优势[6]。
公立医院理事会管理模式是在政府的监督和引导下运行的，可以实现运行效率和社会公益性的同时提高。
5 理事会行模式劣势分析5.1 管理法人招标会导致权利寻租公立医院理事会的选择类似于政府项目招标，投标人为了中标会权力寻租，极易滋生腐败。
5.2 产权归属仍有待明确[7]理事会模式的公立医院产权仍归属于代表全体公民的政府机构，相比于董事会模式的公立医院，产权归属还有待明确。
5.3 财政投入不足，公立医院依旧趋利理事会改革模式的公立医院收入主要依靠政府拨款和医疗服务项目收费。
当财政投入不足时，公立医院为了维持自身发展而追求经济效益，会导致医院趋利性严重而无法体现其公益性。
5.4 理事会有碍宏观调控和医疗卫生资源的有效配置和合理流动每个医院集团都由专门的理事会负责，当政府的整体规划与公立医院自身的发展冲突时，理事会可能会抵制政府的决策，不利于政府的宏观调控；此外，医管中心更多地关注运行效率而忽略整个公立医疗体系效益的改善，碍了医疗卫生资源的有效配置和合理流动。
5.5 理事会类似于政府机构，增加管理的难度和协调成本[8]理事会相当于在公立医院与政府之间增加了一个类政府机构，在上级政令下达时，理事会可能会选择性执行或者阳奉阴违，而下级向上级汇报时增加了一个环节极有可能损失信息的准确性、降低沟通效率。
这样就会增加管理的难度和协调成本。
5.6 理事会成员选择标准难定相对于董事的选举的明确要求，理事会成员的选择就缺少明确的标准。
成员随意选择可能造成几个后果：（1）决策的盲目性和非专业化；（2）理事绩效考评指标难以固定；（3）偏离公立医院发展的基本方向。
6 董事会模式的优势分析6.1 能较好地解决出资人缺位的问题[9]由于董事会型法人治理进行了公立医院的产权置换，一些医院部分或整体置换为私有产权，从而使公立医院原来的公有产权转换为了一种私有产权的形式，使公立医院的出资人从一个概念层面落实到了具体的法人或自然人的层面，并且剩余控制权与剩余所有权相当。
在公私合营的模式中，公立医院一方面接受来自卫生行政部门出资人的监督，另一方面接受来自股东的监督，较前三种法人治理模式，董事会型法人治理模式中的所有权对公立医院的监督更加直接，更大程度上地解决了公立医院出资人缺位的问题。
6.2 企业化运行可提高公立医院的运行效率董事会负责公立医院的政策决定，董事会型公立医院法人治理模式有利于实现医疗资源供给多元化，有利于满足不同层次的医疗服务需求，有利于提高现有医疗资源的使用效率。
日常经营管理则交由董事会聘任的职业化院长负责。
另外，医院也借鉴境外医院的委员会制度，在院务会下设立行政管理委员会和医疗执行委员会两大委员会体系。
行政管理委员会下设工资奖金委员会、采购委员会、奖惩委员会和伦理委员会等多个小组委员会。
医疗执行委员会下设医疗质量改进委员会、感染控制委员会、内科和外科委员会、ICU委员会、药事委员会、门急诊委员会等多个小组委员会[10]。
董事会型模式下公立医院由董事会对医院发展的重大事宜做出决策，以院长为执行中心的管理层负责日常运营，委员会处理管辖范围内的具体问题，这样的企业化组织价构使医院内分工明确，责任到人，提高运行效率[1]。
6.3 公立医院内部可高度自治董事会负责制的公立医院，自治程度较高，避免原来“全体公民-政府-医院院长-医务工作者”关系链上过多的委托代理层次而导致所有者的利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的弱化。
7 董事会型模式劣势分析7.1 董事会的多样化可能导致严重的内耗现象董事会型法人治理模式各治理主体如何以一种相互合作、相互矛盾、相互独立以及相互制约的方式参与治理，而不是以“共同参与”这样的大杂烩的方式进行，这是董事会型法人治理中的一大难点。
董事会型法人治理模式内部组织体系的复杂化以及利益主体的多元化形成了公立医院的内耗基础。
董事会型法人治理模式内部是一个非常复杂的相互配合又相互制约的利益主体的内耗体系，归纳起来有所有者、经营者、医院职工、病患等，这些利益主体之间的博弈造就了公立医院内部的非平衡态和涨落[7]。
7.2 社会资本的逐利性与公立医院的公益性难以平衡[11]公益性是公立医院的根本特征，而董事会改革模式下的公立医院具有较强的逐利性。
两者存在着一定的矛盾，如何在利益与公益之间寻求一个平衡点，这是董事会模式的一大难点。
8 讨论公立医院管办分离改革为解决当前“看病难、看病贵”的问题，建立适合国情和真正迎合人民需求的公立医院模式提供了新的思路和方法。
公立医院管办分离改革还处在试点阶段，无论是董事会模式还是理事会模式，亦或是其他改革模式都是对公立医院改革的有效尝试。
我国地缘广阔，每个地区都有自身的发展特点，很难有一种通用的改革模式适用于国内所有的公立医院，所以公立医院管办分离改革应采取多种模式共存的方式。
