范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10
大火3碗水煎15分钟 分3次温服
范例二
姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁
1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid
② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步诊断
1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）
2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血
范例三
陈×× 男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。
1. 医术的基本内容及特点描述
运用内复方药治疗泄泻病
泄泻是以大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃疾病。泄泻是一种常见的脾胃病证，一年四季均可发病，以夏季和秋季较为多见。目前以本人经验来看，中医药治疗本病较之于西医西药有着更加理想的疗效。
导致腹泻的原因是多方面的，根据本人多年行医经验，主要包括：感受外邪、饮食不当、情绪失调、脾胃虚弱、肾虚等，饮食不当又包括暴饮暴食、食品不卫生、过食生冷或过量饮酒等。
(1)感受外邪以寒、湿、暑、热较为常见，其中寒、湿最为多见。脾喜燥而恶湿，湿邪最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分而发病。
(2)暴饮暴食、食品不卫生、过食生冷或过量饮酒，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分而发病。
(3)情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分而发病。
(4)脾胃虚弱，胃肠功能减退，受纳失司，运化失职，聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分而发病。
(5)肾气、肾阳可助脾胃之运化以腐熟水谷。肾虚则可发生泄泻。
泄泻的临床表现以大便清稀为主要表现，大便量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脘腹不适，腹胀腹痛肠鸣；食欲减退，病情较重的患者会出现小便量少、口干等症状。起病或缓或急，经常有患者反复发作。
中医的特色主要体现在辨证论治，故而正确的辩证最为重要。 (1)粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，泻下物臭秽者，多属实证。
(2)大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证；大便溏垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。
中医问诊模板
1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2.肛门是否有灼热感、大便很烫吗？
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小？舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6.喝水偏多还是偏少？喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些？
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）？喝水后肚子容易胀吗？
8.精神状态好吗？
9.咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色?
10.喉中是否有堵的感觉？
11.手腕脉搏处，手指轻搭上去，感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦？每分钟脉搏跳动多少次？
中医（中西医）内科病历书写范例
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
