浅谈阑尾切除术的体会
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第ｌ０卷第ｌ６期（２００２年８月）
浅谈阑尾切除术的体会
虞锦芳 （浙江省舟ＬＬＪ市第三人民医院外科舟山市３１６（１００）
阑尾炎切除术在外科手术中最常见的手术之一一，在临 床上如果认为阑尾切除术是普通的“小手术”，而在思想及 操作中不够重视和细致，则易使病人蒙受不应有的痛苦。 本人根据多年临床体会，对手术中的经验教训提供如下： ｌ术中找不到阑尾 在阑尾切除术中，有时术者常在２—３ｈ内找不到阑尾， 这是因为经验不足、麻醉不理想、暴露欠佳等原因外，尚有 ①阑尾位置异常，例如高位阑尾位于肝下，本人曾遇到一 例盲部上移，右髂窝空虚，以后沿小肠找到回盲部，发现阑 尾位于肝Ｆ；盆腔阑尾文献报道占７．９％，在女性易误诊， 患者常有消化系炎症表现，若诊断不明确而症状加重时， 应及早手术探查，盲肠后阑尾应切开后腹膜检查盲肠后 壁。此外，尚有阑尾左位（内脏转位），也应注意。②阑尾 解剖异常，本人遇到一例术中及复检未找到阑尾．回肠末 端充血水肿，最后确定为“先天性阑尾缺如，局限性回肠 炎，后经应用大量抗生素而治愈。另一例切开后腹膜，发 现盲肠后壁上内方有约ｌｃｍ乳头突起，经病理检查证实为 阑尾。报告由于胚胆发育畸形，阑尾位于盲肠壁内，术中 应仔细检查盲肠壁有否条索状肿物，如有，则需切开结肠 带摘除阑尾。故术中要认真辩查，如确未发现，方可诊为” 先天性阑尾缺如”。③粘连成团，一般应先找到盲肠，但不 能强行剥离，以免损伤肠管，对此有人主张数月后行二次 手术，这势必增加病人痛苦和经济负担，术者采用粘膜下 阑尾切除法，结果较好，但需注意勿遗留残端。 ２术中操作不正规 ①阑尾切除不彻底，按解剖位置，阑尾根部是在盲肠 三根结肠带汇合处，由于未在根部结扎，以致术后又发生 残余阑尾炎。②阑尾根部结扎力量欠适度，若结扎太松， 荷包翻入而致肠腔内出血，结扎过紧，粘膜撕裂也可出血， 病人术后发生血便，若量大需再次手术。③阑尾系膜结扎 松脱，如系膜缩短，特别在小儿，应先结扎后切断，以免阑 尾动脉撕脱回缩，造成系膜内大出血，阑尾系膜应双重结 扎要牢靠，必要时贯穿缝扎一道。④残端荷包埋入勉强， 如盲肠壁炎性水肿较剧，不能作荷包时，可作“８”字缝扎埋 入，盖以网膜。残端包埋不满意或张力大时，附近置一烟 卷引流为妥。荷包埋入勿过多，一般０．５ｃｍ左右，以免形成 残端炎。 ３术后切口感染 没有严格进行无菌操作、切口感染虽然 涮 病变 河南医药信息
程度有关（据统计，单纯性阑尾炎切口感染率占６．６％，而 化脓性阑尾炎则占４０％），但术中注意无菌技术、组织损伤 少、止血完善也十分重要。如腹膜用直止血钳夹在皮巾 上，保护切口，术中尽量用手接触阑尾等。实践证明，阑尾 术后长期应用抗生素者仍有切口感染，故抗生素不能保证 切口不感染。②避免皮下积血，防止形成血肿，如切口过 小，牵拉过度反损伤组织，故切口大小要合适，缝合前挤去 皮下积血，我们主张术后２～３ｄ检视切口，如有积血应及早 拆线，减少感染机会。 ４腹腔内引流放置勿妥 ①要恰当放置引流，阑尾坏疽穿孔，腹腔脓汁较多时 应置引流，另戮创口时止血钳垂直进入，勿斜行成隧道，引 流口再用食指扩大，以免过紧，一般用橡皮引流条引流，置 于肝肾隐窝、右髂窝，位置勿太高，不宜太近根部，弥漫性 腹腔膜炎时可置双腔管引流，便于冲洗吸引。②引流口注 意止血，我们遇到一例由于引流口出血不止而再次予以结 扎。③引流管拔除时勿留残段于腹腔内，在拔除引流管 时，一定要用力恰当，持续向外牵拔，禁用重力较快向外牵 拔，以免使引流管断裂而使末端残留在腹腔，拔出的引流 管应予以检查是否完整。 ５术后并发症 ①化脓性静脉炎，这是由于阑尾逆行感染所致，术后 持续发热、黄疸、肝区痛、肝大，白细胞增多，超声波检查可 探及脓腔。肝脓肿有时有黄疸，应与膈下脓肿鉴别，因此 在术中动作须轻柔，应避免挤压阑尾。②粘连性梗阻，术 后粘连与阑尾病变、手术损伤、术后体位、早期活动以及抗 生素的应用是否恰当有关，故早期诊断和及时治疗是关 键，术中清除腹腔内血块、冲洗彻底、术后促进肠蠕动很重 要，如何预防粘连，作法多样，尚无定规。③粪瘘，大都由 于根部盲肠壁水肿勉强埋入残端或浆膜撕裂未予修补所 致，一旦形成瘘道，应先换药观察，如３个月后仍未闭合，可 考虑修补或切除。 ６手术事故 ①纱布遗留腹腔内，多由于大出血时忙乱填塞而关腹 时又未清点纱布所致。②误将脂肪垂当作阑尾切除，脂肪 垂有炎症时可增粗，再加附近解剖不清，容易误认阑尾，但 脂肪垂无管腔可鉴别，因此术中需仔细辩认。③切开膀 胱、由于切口位置太偏下．术前未排尿，膀胱充盈，术者未 －ｆ仔细辩认所致，切破膀胱应即修补。④切破肠管、多因 ・ ３３ ・
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宫颈环扎术３０例分析
梁彩玲 （河南省永城市人民医院永城市４７５５００） 自１９９５年１月～２００２年１月我院妇产科采用宫颈前 后唇“ｎ”字形缝合并于官颈前后唇各垫一橡皮管的方法 矫治子宫颈内口松驰症３０例取得满意效果，分析如下。 １临床资料与方法 １．１一般资料 １．１，１ 年龄及孕产史 年龄ｌ９～３０岁，平均２６岁，３０例 有难产史者ｌ５例，人工流产史８例，其余７例无明显原因。 １．１．２手术指征①连续二次以上的晚期流产史或早产 史，且每次均发生于同一妊娠月份或接近于同一妊娠月 份。②无明显宫缩官口逐渐开大，甚至有胎膜膨出，破膜 后很快流产，娩出的胎儿没有发育异常。③Ｂ超检查显示 宫颈内口宽度大于１．５ｃｍ，宫颈缩短小于２ｃｍ，子宫下段伸 展和轮状收缩等。①本次妊娠后来医院检查，发现宫颈 短，宫内Ｌ】松驰可容一指或羊膜突出于宫颈管内者。当孕 妇有合并症，如妊娠高血压综合症，胎儿畸形等，或已有先 兆流产或先兆早产症状禁忌。手术时间选择在妊娠ｌ＿４周 至ｌ８周。 １．２方法 １．２．１术前准备均住院治疗，常规检查血常规，出凝血 时间，血小板计数，Ｂ超检查胎儿无异常后，应在手术前３ ～５ｄ用药保胎，如硫酸舒喘灵４．８ｍｇ，每日３次，维生素 Ｅ１００ｍｇ，每日２次，术前半小时肌注苯巴妥钠０．１ｍｇ。 １．２．２手术方法患者自解小便后取膀胱截石位卧于手 术台上，常规消毒外阴道，窥阴器扩开阴道，暴露宫颈，ｌ‰ 新洁尔灭棉球消毒阴道及宫颈，２％碘酒及７５％酒精消毒 宫颈。宫颈钳分别钳扶宫颈前后唇，并缓向外牵引，宫颈 管内有羊膜囊者经牵引可自动回缩，大号三角针ｌ０号双丝 线自后唇５点处进针，在前唇１点处（膀胱沟下０．３ｃｍ）出 针，后套一直径０．２ｅｒａ，长１至１．５ｃｍ橡皮管，以防线嵌入宫 颈。然后由前唇１１点缝至后唇７点再套一相应的橡皮管， 于后唇进针处打结，线结松紧以关闭宫内口为度。两线端 应三重打结，线端留２ｃｍ长，以便日后拆线。如遇有宫颈 裂伤严重，可在裂伤外缝合１—３针。 １．２．３术后处理术后卧床休息，保持外阴清洁，无渣半 流汁饮食３ｄ，术后至产前禁止性生活，预防便秘，给予鲁米 那３０ｍｇ每日３次，舒喘灵４．８ｍｇ，每日３次，维生素 Ｅｌ０ｏｍｇ，每日两次，并给予抗生素预防感染。若５ｄ内体温 正常，无阴道出血及腹痛方可出院。如环扎后手术失败， 流产已不可避免，则应在一旦破水或出现规律宫缩后，立 即拆线。如手术成功则应在预产期前１～２周拆线，如患者 提前临产则应随时拆线，否则分娩时线割断宫颈，造成裂 伤，应该警惕。 ２结果 ３０例中２９例均于孕３８～３９周问，住院拆除缝线后２３ 例经阴道分娩，六例剖宫产（其中胎儿宫内窘迫２例，骨盆 狭窄２例，巨大儿１例，横位１例）母子均正常，１例术后因 外伤造成孕２８周早产，来院途中缝线断裂，宫颈轻度裂伤， 给予缝合，早产儿生后死亡。此术式总成功率９７％。 ３讨论 子宫颈内口松驰又称宫颈内口功能不全，是导致妊娠 中期习惯性流产、早产原因之一。宫颈内口松驰时，峡部 托约肌功能降低而使官颈内口呈病理性扩张。妊娠中期 后，胎囊可自宫颈管内口向外突出，诱发宫缩而流产。手 术治疗的目的是修复宫颈，并建立正常宫颈内口的形态和 功能，使妊娠能维持至孕晚期，对优生及保护妇女身心健 康起重要作用。宫颈内口松驰矫治手术术式很多，本文采 用的此种术式，缝合穿透宫颈全成，打结后较牢固，故疗效 较可靠，橡皮管优点在于可以防止缝线切入宫颈组织，以 免引起宫颈损伤，缝线松驰。 收稿日期：２００２－０４－２０
在切开腹膜时夹仕畅擘或肠壁与腹膜粘连，故钳夹腹膜时 应再放夹当可避免。⑤ 残端破裂引起腹膜炎、本人见 到一例术后一周突发腹痛，由于当时术者责任心不强，未 予检查，以致再次手术，可惜因为时过晚，患者因中毒性休 克而死亡。 ７特殊情况的处理 肿、主要为阑尾腔堵塞，如未破裂，早期手术预后较好，若 已破裂溢出胶冻样物质，可发生“腹膜假粘液肿，则手术效 果差，术后易复发，若阑尾紧贴在肠壁上，应行部分肠切， 术后勿作腹腔内引流，可用放射治疗，以免感染。③肠系 膜淋巴管瘤，术前不易诊断，切除后经病检证实。术中应 注意检查其他部位有无类似肿瘤存在。 参考文献 ①合并盲肠壁坏疽，升结肠警窝织炎，一般需切开侧 ｌ张国虎，周庆贤，田伏洲．难以结扎的阑尾残端处理技巧实用外 腹膜翻起盲肠才能找到阑尾，如盲肠壁坏疽穿孔、炎症明 科杂志，２００ｌ；２ｌ（８）：４８７ 而无法局部切除者，可作右半结肠切除。②阑尾粘连囊 收稿日期：２００２－０２．１８ ・３４．
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