xxxxx高等专科学校
学生自主（顶岗）实习申请登记表
学
生
情
况 姓 名 性 别 学 号
院 系 专 业 班 级
家庭住址 联系电话
实习意向
指导教师 联系电话
实习时间 年 月 日 —— 年 月 日
申请人
承 诺 我自愿申请自主联系实习，并郑重承诺如下：
1.遵守国家法律法规与社会公德，不做违法犯罪之事；
2.遵守学校和用人单位的规章制度，履行各项安全要求，安全操作规程，确保安全；
3.自主实习(住宿)期间，在实习(住宿)地发生的纠纷、人身财产安全等问题，一概由本人负责，学校不承担任何责任。
承诺人签名： 年 月 日
家 长
意 见 1.是否同意申请人自主实习(住宿)： （填同意或不同意）
2.是否认可申请人的承诺： （填认可或不认可）
3.经常保持与申请人的联系。
4.附上家长本人身份证复印件。
家长签名： 年 月 日
（与申请人关系： ）
校内指导
教师意见
签名： 年 月 日
院系意见
负责人（签章）: 年 月 日
学生自主联络顶岗实习申请表
姓名 性别 班级
个人
申请 实习
时间 ________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请
理由
承
诺 1、毕业顶岗实习期间，我将严格根据实习计划要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格实施学生行为规范，遵守校纪校规和实习单位各项规章制度，确保做到努力学习、扎实工作。如遇学业需要或其它紧急情况立即返校。
2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人原因造成事故，一切后果自负。
署名： 年 月 日
实习
单位
及
联络
方法 名称
地址
联络人
电话
实习单位
意见
（公章） 年 月 日 在外住宿地址及联络方法 地址
电话
学
院
意
见
署名： 年 月 日
备 注
说明：此表由各学院教研室存档备查。
学生顶岗实习任务书
学生姓名 性别 专业、班级
实习单位 工作岗位
进度安排
实习要求
实习任务 实 习 内 容 现场指导老师
提交
结果 1.实习汇报；
2.
3.
指导老师 教研室主任
学院意见
署名： 年 月 日 顶岗实习校内指导老师指导统计
学生姓名 实习单位 实习岗位
序号 日期 指导检验内容 指导意见及阶段考评意见
指导老师签字： 日期：
注：指导老师应每七天填写一次检验指导内容及指导意见，每个月依据检验指导情况对学生做一次阶段考评意见。
天津机电职业技术学院学生自主顶岗实习申请表
年 月 日
姓名 性 别 专业班级
学号 个人电话 顶岗实习岗位
寝室号 家庭电话
顶岗
实习
单位
信息 单位名称
单位地址 邮编
联系人 联系方式
顶岗
实习
内容
顶岗实习单位意见
主管签字 （盖章）
年 月 日 家长意见
家长签字
年 月 日
专业导师意见
指导教师签字：
年 月 日 系部意见
负责人签字： （盖章）
年 月 日
校企合作处意见
负责人签字： （盖章）
年 月 日
说明：1.所有申请自主联系实习单位参加顶岗实习的学生必须办好相关手续后方可离校。
2.外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，由此产生的后果由个人承担”并签字。
3.各项手续办完后，由校企合作处备案，各系部存档。
天津机电职业学院
学生顶岗实习/订单班自主住宿申请表
学生姓名 所在班级
学生学号 联系方式
顶岗实习/订单班所在企业名称
顶岗实习/订单班所在企业地址
自主住宿地址
房东联系方式
学生家长意见：
日期：
专业导师意见：
日期：
辅导员意见：
日期：
专业系书记意见：
日期：
备注：此表请各专业系备案
天津机电职业技术学院学生顶岗实习保证书
学生自主联系顶岗实习单位申请表
学
生
情
况 姓 名 性别 学 号
学 院 专业 班 级
家庭住址 联系电话
联系方式
实习单位情 况 单位名称 单位性质
地 址 邮 编
联 系 人 电 话
传 真 E-Mail
实习岗位
实习内容
实习时间 年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
单位盖章：
年 月 日
学生及家长意见
学生签字： 家长签字：
年 月 日
辅 导 员 意 见
签 字： 年 月 日 2 / 2 学 院 意 见
签 字： 年 月 日
学 工 处
意 见
签 字： 年 月 日
注：1、自主联系实习单位的学生必须同时提供实习单位接收证明，实习单位必须经学校核实；
2、必须按照学校相关规定办理离校手续，实习期间纳入班级管理；
5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
顶岗实习申请表
陕西电子信息职业技术学院自主顶岗实习申请表
姓名个人电话家长姓名家庭住址性别专业实习类型家长电话班级自主选择家庭电话单位名称实习单位地址单位固定电话信息顶岗实习内容法人代表邮编移动电话本人________________申请到___________________________________公司实习，实习期从年月日至年月日。（实习期间若擅自离开实个人申请习单位，毕业证暂缓半年发放）请批准！家长签名：学生签名：200年月日实习单位意见辅导员意见指导教辅导员签字师意见年月日系部负责人签字（公章）意见年月日说明：1、学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定，如违反有关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。
2、本申请表可于进修前存有学生核对缴辅导员备案，并最终缴各系、部档案。
3、外省学生家长不方便来校签署意见的可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，已与家长电话联系，由此产生的后果由个人承担”。
家长负责人盖章（公章）意见年月日家长盖章年月日负责人盖章年月日
个人总结（包括:顶岗实习在该专业教学计划中的作用、实习的时间、地点、内容、过程以及实习后的心得体会等。）
陕西电子信息职业技术学院顶岗进修报告
姓名：实习单位：专业：学号：起止时间：职称：职称实习指导教师：校内指导教师：实习单位鉴定：实习指导教师：（公章）年月日学院指导教师鉴定：指导教师：年月日实习系部成绩意见
所在（公章）年月日
个人总结（包括:顶岗实习在该专业教学计划中的作用、实习的时间、地点、内容、过程以及实习后的心得体会等。）
