赡养老人约定分摊协议书
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赡养老人约定分摊协议书
甲方:(姓名、身份证号码、联系方式)
乙方:(姓名、身份证号码、联系方式)
为了以合理方式解决双方的赡养老人费用问题,经甲、乙双方充分协商,特订立本协议,共同遵守,以维护双方的合法权益。
一、老人信息
1.1 甲方父母(或爷爷奶奶、外公外婆等)基本信息如下:
姓名:(姓名)、性别:(男/女)
年龄:(年龄)、健康状况:(健康状况)
1.2 乙方父母(或爷爷奶奶、外公外婆等)基本信息如下:
姓名:(姓名)、性别:(男/女)
年龄:(年龄)、健康状况:(健康状况)
二、费用分摊
2.1 甲、乙双方共同承担老人的生活、医疗等支出,在协商一致的基础上,按照以下方式进行费用分摊:
(1)食宿费用:甲方承担(具体金额),乙方承担(具体金额);
(2)医疗费用:甲方承担(具体金额),乙方承担(具体金额); (3)其他费用(如护理、保健品等):甲方承担(具体金额),乙方承担(具体金额)。
2.2 双方应每月底结算上月费用支出情况,如有差额应及时调整。
三、责任与义务
3.1 甲、乙双方应尊重老人意愿,照顾好老人的生活和身体健康。
3.2 甲、乙双方应定期进行老人健康状况评估,如有变化及时通知对方。
3.3 如老人需要紧急治疗或护理,甲、乙双方应积极配合,并承担相应费用。
四、协议终止
4.1 本协议自双方签字生效,至老人离世或双方一致解除协议终止。
4.2 如有其他未尽事宜,应双方协商解决。
甲方(签字):
日期:
乙方(签字):
日期: