腹腔镜下改良Soave 术根治先天性巨结肠围手术期护理摘要】目的总结腹腔镜下经肛门改良Soave 术式根治先天性巨结肠患儿的围手术期护理。
方法回顾分析33 例行腹腔镜下经肛门改良Soave 术式的先天性巨结肠患儿的临床资料。
结果33 例患儿术后10 ～ 16 天出院，随访6 个月，疗效满意。
结论腹腔镜下改良S o a v e 术患儿的围手术期护理，其术前充分的肠道准备，术后肛周护理，及并发症的防治是关键。
【关键词】先天性巨结肠腹腔镜Soave护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）07-0269-02先天性巨结肠(Hirschsprung disease ，HD) 是由于直肠或结肠远端的神经节细胞缺如、肠管持续痉挛造成不完全性肠梗阻，粪便淤滞于近端结肠内，使近端结肠代偿扩张、肥厚、肠壁水肿，失去正常功能。
临床表现为不排胎便或胎便排出延迟、腹胀、呕吐等低位肠梗阻症状[1]。
是小儿最常见的消化道发育畸形之一，占婴幼儿消化道畸形的第2 位[2]。
目前，治疗的方法有多种，绝大多数需要开腹切除病变肠管，其手术创伤大，术后易出现切口感染、肠粘连等并发症[3]。
1994 年，S m i t h 等[4]首次报道腹腔镜辅助下的Duhamel 手术，随后Georgeson 等开展了腹腔辅助下Soave 手术，此后逐渐成为治疗巨结肠的标准术式。
我科于2010年2 月到2011 年9 月采用创伤小、恢复快的腹腔镜下经肛门改良Soave术治疗先天性巨结肠患儿33 例，疗效满意。
现将围手术期的护理体会报道如下。
1临床资料1.1 一般资料：本组33 例，男25 例，女8 例，年龄最小为14 天，最大为11 岁，其中全结肠型巨结肠3 例，所有患儿都有不同程度的便秘、排便困难、腹胀，经钡剂灌肠和肛门测压试验，直肠黏膜活检确诊。
1.2 手术方法：患儿全麻后取平卧位，常规取脐缘穿刺建立气腹，置入套管针和腹腔镜，在腹腔镜直视下于右下腹麦氏点附近和脐与耻骨联合中点偏左2c m 处做横行切口，置入超声刀和分离钳，探查腹腔，确认狭窄段，扩张段，正常肠段，并于正常肠管处缝线作标志。
超声刀紧靠肠管游离结肠系膜，打开盆底腹膜反折，离断直肠韧带上1/3 部，使近切端肠管可在无张力情况下拖到肛门吻合处，暂时解除气腹。
手术转至会阴部，于齿状线上0.5 ～1.0c m 处电凝环行切开直肠粘膜，近端粘膜缝线牵引，在粘膜下层与环肌间分离解剖肌鞘，达腹腔内结肠游离段，将直肠与病变的结肠经肌鞘从肛门内拖出，在腹腔外切除，将结肠与直肠粘膜全层吻合，肛门置入凡士林肛管并固定。
再次建立气腹，探查腹腔，了解牵出的肠管有无扭转或血运障碍，有无活动性出血、内疝、腹腔内脏器损伤后，解除气腹。
2结果33 例患儿在腹腔镜辅助下完成手术，无中转开腹病例。
术后24h肛管内排气、排便，大便5 ～ 10 次/d，48h 拔除肛管，5 ～ 7d 后进食，10 ～ 16d 出院，平均13d。
3 例术后发生肛周炎，4 例发生小肠结肠炎，经治疗后好转。
术后随访6 个月，大便3 ～ 6 次/ d , 食欲正常，无肛门感染，肠梗阻，吻合口狡窄等并发症。
3护理3.1 术前护理3.1.1 营养支持年长患儿术前给高热量、高蛋白、高维生素，无渣、半流质、无刺激性易消化食物。
对消瘦、营养不良、贫血患儿应给予输白蛋白、输血及营养药物，加强营养，增加患儿抵抗力，改善患儿营养状况。
术前常规使用维生素K1，减少术中出血。
3.1.2 肠道准备术前灌肠是使扩大的肠腔充分恢复，利于术中对正常与不正常肠管的辨认，缓解便秘症状，杜绝术后并发症的发生。
我科均采用回流灌肠技术，术前7 ～ 12 d 每天用0．9％氯化钠液回流灌肠，1 ～ 2 次/ 天。
灌肠中应注意：①选择适宜肛管：患儿因年龄小，肠壁薄，灌肠前首先了解直肠狭窄长度及肠管的走向，可选用一次性乳胶吸痰管或导尿管，缓慢推进深度15cm 以上。
②选择合适的灌洗器：用20 或50ml 注射器反复抽洗，避免使用一次性灌肠袋。
③确定肛管插入方向和深度：插入长度一定要合适，否则达不到灌肠目的。
插管时，边灌液边插管，动作要轻柔，同时要改变插管的方向，一般在到达扩张段前的痉挛段有轻微阻力，此时先后退少许，再稍用力轻轻插入即有大量奇臭气体及粪便冲出，表明已达到扩张肠腔。
④用38-41 度生理盐水：忌用清水灌肠，防止水中毒，因为儿童对电解质、酸碱的调节能力不及正常成年人。
⑤灌洗量按年龄计算：一般新生儿为100 ml ／ kg 左右，但总量不超过500 ml；1 ～ 3 岁液体量为1000 ～ 2000 ml，3 岁以上总量不超过2000 ～ 4000 m l，分数次反复灌洗，原则是每次出入液量基本平衡或出量稍多于入量；⑥术前三天在生理盐水灌肠后用甲硝唑30 ～ 50 ml保留灌肠或口服肠道抗生素，达到进一步清洁肠腔的目的。
⑦灌洗过程中要注意观察患儿面色及一般情况，发现异常立即停止操作，并通知医生，警惕肠穿孔、水中毒和钠潴留等并发症的发生。
3.2术后护理3.2.1 严密观察病情变化全麻未清醒前给患儿去枕平卧，头偏一侧，至患儿清醒，避免呕吐物吸入气管，引起窒息。
由于术中需要C O2建立气腹，患儿可能有轻度的高碳酸血症，出现呼吸加深加快，吸氧可增加动脉血氧含量，改善呼吸功能，嘱家属不能随意拔出或调节氧流量。
定时观察及测量患儿神志、面色、体温( 禁测肛门体温)、呼吸变化，心率如有异常及时报告医师，病情稳定后可自动卧位。
观察腹胀、大便、肠鸣音等肠功能恢复情况。
观察各种引流液的颜色、量及性状，保持引流管通畅。
3.2.2 营养支持术后患儿一般禁食5 ～ 7d，禁食期间，给予静脉补液，补充患儿生理需要量及继续损失量，根据患儿体重以5 ～ 8ml/kg/h 用精密输液器24h匀速输入，准确记录24h 出入量；肠功能恢复后，即给予少量饮水，若无腹胀，可恢复母乳或流质、半流质、软食至全食，仍需坚持少量多次。
3.2.3 肛周护理巨结肠术后均有肛门缝合切口，还可有骶尾、会阴部切口。
术后肛门括约肌由于暂时失控，当天就有稀便自肛门流出，肠内液、粪便不断排出，易造成皮肤红肿、糜烂及感染，因此患儿大便后应及时清理，用碘伏棉球擦拭肛周皮肤，外涂造口护肤粉和皮肤保护膜或氧化锌软膏，再用烤灯照射或用吹风筒吹干，以利于创口愈合，减少感染的发生。
观察患儿伤口有无渗血、渗液，保持肛管通畅，采用暴露法，尽量避免给患儿穿纸尿裤，可予吸收好、透气性强的棉纱布垫于患儿臀下，利于观察和护理。
3.3 并发症的观察和护理3.3.1 小肠结肠炎是术后最主要的并发症，据报道，占患儿死亡原因的20%。
术后造成小肠结肠炎最常见的原因是内括约肌痉挛，造成功能性肠梗阻，导致近端肠管的感染和炎症。
主要表现为腹胀，每日拉水样便10 多次，粪味腥且奇臭，严重者出现持续高热、呕吐、甚至休克症状，以及做肛检时有大量恶臭粪便和液体排出。
为有效预防小肠结肠炎的发生，应进行术前规范洗肠：完全彻底的洗肠首先可以排出淤积的大便，其次可以减轻肠道炎症，从而减少小肠结肠炎发生率；第三可以使扩张的肠管管径缩小利于手术吻合，因此规范的术前肠道准备是手术成功的关键一步。
术后维持性扩肛可防止肛门狭窄，改善括约肌功能，保持排便通畅，减少引起小肠结肠炎的诱因。
开腹巨结肠根治术后并发小肠结肠炎发生率国内报道为25%，本组有4 例出现小肠结肠炎症状，发生率为12%，经积极治疗后均好转。
3.3.2 吻合口狭窄由于该手术是在肛门部操作，为了防止术后切口形成瘢痕，造成狭窄，必须在术后2 周开始扩肛，第1 个月每天1 次，第2 个月每2 天1 次，第3 个月每天d1 次，以后每周1 次，持续3 ～ 6个月，直至吻合口瘢痕软化，日后不会形成狭窄为止。
扩肛器由细到粗（9～ 18mm），逐号增加，不能跳号，扩肛时，动作要轻柔，以不出血为度，探入浓度约3 ～ 5cm，留置10min 左右，扩肛器应涂润滑油，一般选择石蜡油或肥皂膏，不能来回进出，以防损伤肠吻合口或肠管黏膜。
本组病例的护理中，均手把手地指导患儿家长操作，直至其能熟练掌握为止。
本组病例术后随访6 个月，无一例此并发症发生。
3.3.3 术后排便功能的改变其可能原因与直肠、乙状结肠切除，尚未形成“直肠”的贮袋功能和手术切除病变结肠使保留结肠变短，术后吻合口水肿有关。
本组随诊发现术后早期患儿多有稀便及排便次数多的现象，一般为5 ～ 10 次／日，有时可达l0 ～ 15 次／日。
护理中应指导患儿家长合理调节饮食，如配方奶的合理调配，辅食添加等，培养患儿定时大便的习惯，必要时予思密达、复方苯乙哌啶口服，同时做好肛周皮肤护理, 尽量暴露肛门周围皮肤，保持局部皮肤及床单位的清洁，干燥。
及时去除粪便及分泌物，保持肛周皮肤清爽，减少因肠液刺激引起的肛门红肿、糜烂。
本组病例3 个月后基本达到每日排黄软便2 ～4次，无污粪等症状。
3.3.4 术后发热术后早期患儿一般有轻度体温升高，可能为手术应激所致，体温〈38 度的患儿暂不予特殊处理，体温〉38 度的患儿应采用物理降温，如外敷冰袋，小儿退热贴，口服美林、泰诺林等，慎用消炎药。
3.4 出院指导出院前指导家长注意掌握喂养要点，少量多餐，避免辛辣等刺激饮食。
保持患儿会阴部清洁，也可外涂氧化锌软膏保护肛周皮肤，以免早期排便次数增多引起肛周炎。
有意识地培养患儿养成按时排便的习惯。
指导家长术后两周进行扩肛，持续3 ～ 6 个月，以确保肠吻合口平滑愈合，避免发生吻合口狭窄。
定期来院复查恢复情况。
4讨论先天性巨结肠是一种发病率高，严重影响患儿进食、排便、生长发育的先天性肠道畸形。
一般在确诊后，无论任何年龄，均应尽早实施根治术。
传统的经腹根治术具有创伤大, 出血多、腹腔感染和肠粘连等发生机会多、术后恢复慢等缺点。
而经腹腔镜下改良Soave 术其病变段结肠系膜的处理是在腹腔镜下进行, 不需要开腹游离结肠, 是一种微创术式，具有创伤小、出血少、术后肠功能恢复快、愈后疤痕小、美容价值高等优点，有利于早期促进患儿生长发育及身心健康，已被广大小儿外科医生接纳和采用，成为治疗先天性巨结肠的经典术式。
其围手术期护理很重要，术前清洁灌肠是关键，要根据患儿具体情况，充分评估患儿肠管扩张情况和大便潴留情况，决定使用灌肠液量和灌肠时间，以便充分清洁肠道，排出积便。
术后要严密监测患儿生命体征，维持营养平衡，做好肛周护理是重点，保持肛周皮肤清洁，预防肛周炎和会阴切口感染，可减少术后并发症的发生，促进患儿早日康复，提高手术的成功率。
参考文献[1] 王果, 李振东. 小儿肛肠外科学[M]. 郑州: 中原农民出版社,1999:494-495.[2] 张澍. 现代儿科学[M]. 北京: 人民军医出版社,1998:514-516.[3] 刘欢. 小儿先天性巨结肠的护理[ J ] . 黑龙江医学,2010,34(10) :795-796.[4]Smith BM,Steine RB,Lobe paroscopic Duhamel pull-through procedureforHirschprungsdisease in childhood[J].J Laparo endosc Surg,1994,4:273-276。
