当前位置：文档之家 › 【精品】肝门部胆管癌.ppt

【精品】肝门部胆管癌.ppt

  • 格式：ppt
  • 大小：3.49 MB
  • 文档页数：41

下载文档原格式

  / 41

合集下载

肝门部胆管癌 ppt课件

肝门部胆管癌 ppt课件

41
化疗
• 化疗对胆管癌疗效不理想 • 对部分病人仍有效 • 近年来吉西他滨(GEM)的应用可获得一定疗
效
ppt课件
48
预后
• 根治性切除术后2年生存率已达40％ • 姑息性治疗后平均生存期超过1年 • 5年生存率仍然较低
ppt课件
49
谢谢！
ppt课件
50
26
B超
• 首选检查方法 • 表现 肝内胆管不同程度扩张 胆囊空虚、肝外胆管不扩张
晚期病例肝门区低回声团块影，少数可
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
ppt课件
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
情况
不能鉴别胆管狭窄性病变
ppt课件
37
ERCP检查
• 仅能显示梗阻远端胆管的情况 • 易引起重症胆管炎、急性胰腺炎 • 应用价值有限
ppt课件
38
血清肿瘤标志物
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
ppt课件
32
肿块型
• a.VIBE动脉期肿瘤无强化 • b.VIBE门脉期肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质
ppt课件
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征”
ppt课件

肝门部胆管癌.ppt

肝门部胆管癌.ppt
病例数（MO） 切除组 R0 切除 R1R2 切除 198（22） 102（27） 96（14） 1年 (%) 69.1% 80.3% 53.2% 3年(%) 32.7% 41.9% 19.6% 5年(%) 28.0% 33.3% 14.7%
单纯引流组
未手术组
161（8）
35（7）
26.7%
9.8%
0.75
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9
10
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
左肝管（一级） 分支长1~5cm
20%~30% 无右肝管
“完美的”R0切除后远期疗效 为何不理想？
• • • • • • • 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101
肝门部胆管癌
外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%

肝门胆管癌的诊断ppt课件

肝门胆管癌的诊断ppt课件

肝门胆管癌的MDCT诊断
1 2 3 4
概述 肝门胆管癌的特点
MDCT诊断
小结
二. 肝门胆管癌的特点
(一) 定义
肝门胆管癌：位于胆囊管开口水平以上至左右肝管 二级分支开口之间的胆管癌。 范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支 以及尾叶肝管的开口。
二. 肝门胆管癌的特点
(二) 病理
临床分期
IIA IIB
III
IV
肝门胆管癌的MDCT诊断
1 2 3 4
概述 肝门胆管癌的特点
MDCT诊断
小结
三. MDCT诊断
(一) MDCT诊断技术
16排以上多层螺旋CT扫描速度快，可以完成多期增 强扫描，有助于更客观地反映病灶的强化特征，提高 定性诊断的准确性。
对延迟扫描的时间有争议。 16排以上MDCT平扫和增强宜采用3-5mm层厚。 动脉期：注射造影剂后35s；门脉期：85s； 延迟期3min。 扫描范围包括整个上腹部。
病理大体上分为浸润型、外生肿块型和管内结节乳头 型，以浸润型多见。 组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。 腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样 腺癌。 特点：细胞少，纤维组织丰富。
二. 肝门胆管癌的特点
(三) 浸润转移途径
浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
三. MDCT诊断
各向同性技术，Z轴分辨率大为提高。
重建目的：肿瘤病灶的范围； 与相邻结构之间的关系； 血管受侵情况； 胆管扩张程度等。
主要重建技术：容积重建（VR）； 多平面重建（MPR）； 曲面重建（CPR)等。
三. MDCT诊断
三. MDCT诊断
三. MDCT诊断

肝门胆管癌医学PPT

肝门胆管癌医学PPT
2
2016.09.11上腹部CT平扫+增强示：肝门部胆管管壁增厚， 考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。
2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏横 径不大；
2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm； 2016.09.17 动态心电图提示窦性心律,偶发房性早搏、
09.10 65.9 37.3 267.10 183.9 13.79 555 390 621 1244 — 09.12 53.1 34.2 197.69 183.90 13.79 378 241 493 1369 138 09.17 53.2 33.5 93.60 76.34 17.26 123 40 311 787 267
6
病史汇报
9-20在全麻下行“根治性肝门胆管切除+右半肝切除+左肝管空肠 Rouxen-y术，术毕17:30入ICU监护治疗，带气管插管接呼吸机辅助呼 吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸 出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗炎、止血、保 肝、营养支持治疗。9-21 01:30血压低遵医嘱予NS40+多巴胺100mg泵 入根据血压调节，15:00拔出气管插管，充分吸痰，15:10呕吐出咖啡 色胃液，予吸出口腔分泌物。9-22 09:40停用多巴胺，10:30呕吐出 约300ml褐色胃液，予置胃管一根，行胃肠减压，并予冰NS250+去甲 肾4mg洗胃。生命体征暂平稳于16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐 色液体考虑应激性溃疡出血，9-22/23/24分别输红细胞2u和血浆 400ml，9-26拔出胃管及鼻肠管。10-4拔出乳胶管一根，10-8拔出乳 胶管一根，现病情平稳，10-10出院。

肝门胆管癌护理查房演示文稿【共36张PPT】

肝门胆管癌护理查房演示文稿【共36张PPT】
• （1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受， 让病人产生信赖感。
• （2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人 积极配合检查、手术及护理。
• （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
• 2. 缓解疼痛
• （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注 意力等。
• 诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总 管下段结石可能性大，建议MRCP。
• MRI（ -7-20） • 肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶
动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。
• 诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张
专科检查
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，
表情自如，发育正常，自主体位，应答流 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。
• 麻醉方法：全麻麻醉 • 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧
PTCD
• 术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
氧
胆道Stent植入术
• 术前诊断：胆管MT • 术中诊断：胆管MT • 麻醉方法：局部麻醉 • 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸
• （2）必要时遵医嘱应用止痛药物。
• 3. 营养支持
• （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。
• （2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时 有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素
• （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予 肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其 他治疗的耐受性，促进康复。

腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT

腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT

患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术

肝门部胆管癌PPT幻灯片共39页

肝门部胆管癌PPT幻灯片共39页
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
肝门部胆管癌PPT幻灯片
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔

21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

肝门胆管癌的诊断ppt课件

肝门胆管癌的诊断ppt课件

陈惟栋 胆囊窝及肝门区占位 拟诊:肝门部胆管癌
CT与磁共振诊断肝门胆管癌的关 键技术是以增强扫描加薄层扫描， 这样才能更好的显示肿块及增厚的 胆管壁。
CT结肠成像和内镜技术在评估直肠病变时的对比
CT结肠成像检出直肠病变的优点
不需要镇静 可以为癌症分期（帮助发现肿瘤通过直肠壁、淋巴结扩 散以及远处转移。） 可以更精确地进行术前癌灶定位，特别是对结肠冗长的 患者 可以对因狭窄、肿块梗阻或者结肠冗长导致的结肠镜不 能完成检查的剩余部分结肠进行检查 容易评估粘膜下及粘膜外的肿块 可以检查结肠的某个节段并且可以在检查完成后进行重 复检
（2）通过我们近些年的研究表明，胆管 壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管 癌病灶的主要表现。
大多数病例的病灶表现为胆管壁不规 则的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期 管壁可明显强化，CT值为（180±56） HU，延迟期为（126±55）HU。而研究 发现胆总管壁厚度超过2mm，可以认为是 胆管癌存在的可靠征象。
谢谢！
6.胆管内常伴有结石影
鉴别诊断 1 肝门区肝细胞肝癌 增强扫描病灶
强化是“快进快出”，很少有肝萎 缩。
2 肝门淋巴结转移 增强扫描时淋巴 结强化不明显或者无强化，密切结 合临床病史诊断并不难。
病例分析
患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月 余”为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛， 未及包块，巩膜黄染。
扁平型绒毛状腺瘤。（a，b） 三维成像（a）和内镜图像显 示一个表面分叶状的肿块（箭 ）。注，在三维图像上由于直 肠导管（R）的影响，肿块显 得有些模糊。（c）二维图像显 示直肠导管（R）临近肿块。 对比正常的薄的直肠壁（箭头 ）和扁平型病灶引起的局灶性 狭长增厚的肠壁（箭）。肿块 活检证实为绒毛状腺瘤。

肝门部胆管癌护理查房 ppt课件

肝门部胆管癌护理查房 ppt课件

10
PPT课件
病理
HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的 生长方式可大体分为以下三型：
乳头状癌
呈息肉状向管腔内生长
结节状癌 弥漫性癌
小而局限的硬化型或结节状
广泛侵犯胆管，是胆管 壁增厚、管腔狭窄
11
PPT课件
分型
肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为： 乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、高分化腺
8
PPT课件
定义
肝门部胆管癌（HCCA）是 指原发于胆囊管开口以上 肝总管与左、右二级肝管 起始部之间，主要侵犯肝 总管、肝总管分叉部和左 、右肝管的胆管癌。
9
PPT课件
病因
有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚， 可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管 炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆 道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天 性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增 加发生胆道癌肿的危险。
2. 营养支持
（1）保持口腔清洁，软毛牙刷刷牙，饭后漱口。 （2）加强营养：可给予患者健脾益气，清利湿热的饮食， 如黄芪、红枣、玉米粥、南瓜粥、鲫鱼汤、冬瓜排骨汤等。 （3）避免干硬、油腻或者油炸的食物。 （4）鼓励患者增加食量，可少食多餐。 （5）饮食宜多样化，并增加食物的色、香、味、美及适宜 的温度，刺激病人的食欲。 （6）遵医嘱给予患者静脉补液。
姑息性手术
原位肝移植术
14
PPT课件
针对该患者护理诊断
疼痛
与肿瘤浸润、 局部压迫及手 术创伤有关。
营养 失调
低于机体需要 量 与肿瘤 所致的高代谢 状态、摄入减 少及吸收障碍 有关。
潜在并 发症
1．胆瘘 2．出血 3．感染 4．脱管 5.肝功能衰竭

肝门部胆管癌护理查房PPT

肝门部胆管癌护理查房PPT

护理措施
术前护理
术后护理
出院指导
术前护理措施
术前 常规
营养 术前
减轻
支持 护理
焦虑
阻塞性 黄疸
1. 减轻焦虑
患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的 手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。 得悉自己患癌症后常常更为沮丧。
（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，让病人产生信赖感。
肝功能衰竭
➢积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害 的药物。
➢术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、 发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰 竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。
➢若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝 功能衰竭的可能。
➢
感染
➢体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防 止腹腔内渗液积于膈下发生感染。
3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结 石形成。
饮食指导
饮食指导
4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增 加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择 的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。
5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维 生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。
3. 梗阻性黄疸
皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪 短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用 肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加 重，可用炉甘石洗剂外涂。
术后护理
1．观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸
可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的 颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、 消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。

肝门部胆管癌PPT演示课件

肝门部胆管癌PPT演示课件
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
39
鉴别诊断
• 乏血管性肝细胞癌 • 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发
觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、 胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝 癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
➢B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
29
CT表现
• 平扫呈低密度或等密度，部分病例仅显示
肝内胆管扩张，未见明显肿块影。
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征” 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
织结节，与邻近肝动脉和门脉分界清晰
35
• a. VIBE清晰显示肝门胆管内结节 • b.2D T1增强不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位
M1
远处转移
22
组织病理学分级
G
组织病理学分级
G1
高分化
G2
中度分化
G3
低分化
G4
未分化
23
24
25
诊断
• 如何提高胆管癌早期诊断率 ➢凡是40岁以上黄疸病人 ➢原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
60 50
病例数
40 30 20 10 0
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03 20
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
年 根治切除 姑息切除 非切除组
20
04
401例肝门部胆管癌临床资料
临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。 Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9
10
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
401例肝门部胆管癌患者基本情况
例 （1993~2004） 男 女 年 龄（岁） 手 术 根治性切除 姑息性切除 肝脏移植 单纯引流 未 手 术 有效随访 数 401 253 148 53.1（18-78） 366 102 96 8 161 35 270
401例肝门部胆管癌病例历年分布图
1993年1月-2004年12月
首发症状和检验结果
项 目 例 278 23 33 20 47 3-720（45.7）天 7-1028（260.1） 数
无痛性黄疸 腹痛伴黄疸 寒战、发热 腹痛、腹胀 无 症 状
黄染 时间 总胆 红素
401例肝门部胆管癌患者临床分型
按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管 的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。
手术方式 根治切除 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ a型 Ⅲb型 Ⅳ型 Ⅴ a型 Ⅴb型 未分型 合计
17
23
16
21
5
4
16
0
102
姑息切除
内引流术 外引流术 未手术 肝移植
17
2 11 2 0
37
8 35 5 2
11
4 14 2 0
12
1 8 3 1
14
5 61 8 4
2
0 0 0 0
3
0 3 3 1
0
0 9 12 0
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 例 ． 左 肝 管 息 肉 样 腺 癌 （ 标 本 ）
2
401例肝门部胆管癌的临床分型
分 Ⅰ 型
例 数
49
百分比％ 12.8
Ⅱ
Ⅲa Ⅲb
109
47 46
28.7
12.4 12.1
Ⅳ
Ⅴa Ⅴb
97
6 26
25.5
1.6 6.7
无法分型
21
5.2
401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式
目前共识
• • • • • 提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似
• 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique） • 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”） • 纵向、横向及三维空 间内（>1~5cm）无 癌细胞残留的切缘
主要问题
• • • • • 如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 a b
II型
Ⅴ型
III型
IV型
病例1．左肝囊腺癌（术前）
病例1．左肝囊腺癌（术中）
病例1．左肝囊腺癌（标本）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术前）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 除，占未切肝者的36.3％
肝门部胆管癌肝切除术的类型
例数 联合肝切除 联合尾状叶切除 联合门静脉切除 联合肝动脉切除 联合胰十二指肠切除 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除） 右半肝切除 扩大右半肝切除 右前叶切除 左内叶切除 单独尾叶切除 50 14 2 2 4 2 74 6 13 17 1
胆汁外溢传播？
根治性切除术——肝外型
• 以肝外胆管癌为主 • 多伴有广泛肝十指 肠韧带、胰头后方、 腹主动脉旁淋巴结 的转移 • 需联合主要血管的 切除（肝动脉，门 静脉）
肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
• Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者 • 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 • 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) • 术前术中联合放化疗有效
• 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 • 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 • 总5年生存率R0;R1;R2分别为 37%,9%,0% • 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%； 右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% • (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)
总计
1
299
0.3
100.0
401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图
• • • •
高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%
高分化腺癌 低分化腺癌
中分化腺癌 其它
肝门胆管癌组织病理学特征
解放军总医院（1986-1999）
1 高分化腺癌43.9% (51/116) 2 中分化腺癌14.6% (17/116) 3 低分化腺癌33.6% (39/116) 4 粘液腺癌及其他7.7% (9/116)
Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)
利用左肝管的长度
Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808
• 左肝管因长度条件，更容 易达到无癌残余 • 右三叶切除根治率高 • 自1995年术前胆道穿刺 减压+右肝动脉栓塞 27~75天(4~15铂线圈 platinum coils) • 使胆红素<5mg/dl, • 左肝代偿增生11%~68%
病例数（MO） 切除组 R0 切除 R1R2 切除 198（22） 102（27） 96（14） 1年 (%) 69.1% 80.3% 53.2% 3年(%) 32.7% 41.9% 19.6% 5年(%) 28.0% 33.3% 14.7%
单纯引流组
未手术组
161（8）
35（7）
26.7%
9.8%
肝门部胆管癌
外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
其他
低分化
高分化
中分化
肝门胆管癌组织病理学特征
Neuhaus P(德国1988-1998)
• 高分化腺癌12.6% (12/95） • 中分化腺癌57.9% (55/95) • 低分化腺癌29.5% (28/95) • 淋巴结转移率54% （51/95）
高分化 低分化
中分化
肝门部胆管癌的生存分析－手术因素
• • • (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)
联合门静脉切除可提高根治切除率
• 肝切除联合门静脉切除 的5年生存率为65% • 而未联合门静脉切除的 5年生存率为28%
• Neuhaus P Ann Surg1999;230:808
Bismuth分型与手术预后关系
• 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 • 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高 于I型与II型，其预后也较好。 • 根治切除率 5年生存率 • I型 33% 0% • II型 50% 0% • IIIa型 63% 48% • IIIb型 59% 40% • IV型 72% 34%
根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7%
根治切除 肝脏移植 非手术
姑息切除 单纯引流
联合肝切除术在根治手术中的作用
本组198例手术切除病例
联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性
切除，占切肝者的73.0％
肝门部胆管癌患者病理资料
病理类型 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 腺癌 管状腺癌或乳头状腺癌 粘液腺癌 胆管细胞癌 未分化小细胞癌 鳞状细胞癌 例数 36 81 92 17 32 9 29 1 1 比例（％） 12.1 27.1 30.8 5.7 10.7 3.0 9.7 0.3 0.3