非手术科室检查组创三甲自评任务分解 - 贵阳市金阳医院
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查各科室归档病历10份（其中死亡病历3份，），按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》标准进行评价。发现1份乙级病历扣3分，发现1份丙级病历此项不得分。
15
1．医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；
2．医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。
1．缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；
2．抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；
3．抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分。
5．检验、放射、CT、超声、输血
等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；
6．急诊留观病人不得超过48小时；
7．危重病人收住院应有专车、专人护送。
1．急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；
2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；
3．开展质量监控活动，确保医疗安全。
1．查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分；
2．急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；
3．查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
1．非手术科室质量管理与持续改进
35
1．住院患者均有适宜的诊疗计划；
2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；
3．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
抽查内科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历
通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检
6．查急诊留观病人超过48小时，1例扣 1 分；
7． 危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高
4
1．急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；
2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；
3．抢救成功率≥80%。
1．实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；
2．危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；
3．抢救成功率＜80%，扣1分。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容
4
1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；
7
1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插
管包、洗胃包等；
2．医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。
（2）门诊医疗文书书写规范
9
严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥90%。
抽查5名留观病人,无病例每例扣2分,抽查5份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分。
（3）建立转染病预检分诊制度和报告制度
2
严格执行转染病预检分诊制度和报告制度
查资料，无预检分诊制度，扣1分，无报告制度扣1分
4.急诊质量管理与持续改进
2．急诊门前回车道不畅，扣1分；
3．急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；
4．急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1 分；
5．查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分；
25
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作
4
1．急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；
2．急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。
1．查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分；
2．查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分。
3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各窗口标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；
4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；
1．设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；
2．现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。
13．病案质量管理与持续改进
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高甲级病历率
25
*病历甲级率≥90%；
严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。
非手术科室检查组
第1组：内一、内二、内三、内四、内五、肿瘤
第2组：神内一、神内二、皮肤科、康复科、儿科
第3组：门、急诊
项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
情况分析
得分
二、医疗质量管理与持续改进
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
2．医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时
6
1．医院制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；
2．急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅；
查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣5分。
3．门诊工作质量管理与持续改进
Hale Waihona Puke 20（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
9
门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师中副主任医师以上人员占60%以上，以保证医疗质量。
门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10名，扣2分；每天门诊医师中，副主任医师以上人员少于60%，扣4分。
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1．医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；
2．医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。
1．缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；
2．抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；
3．抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分。
5．检验、放射、CT、超声、输血
等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；
6．急诊留观病人不得超过48小时；
7．危重病人收住院应有专车、专人护送。
1．急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；
2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；
3．开展质量监控活动，确保医疗安全。
1．查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分；
2．急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；
3．查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
1．非手术科室质量管理与持续改进
35
1．住院患者均有适宜的诊疗计划；
2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；
3．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
抽查内科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历
通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检
6．查急诊留观病人超过48小时，1例扣 1 分；
7． 危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高
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1．急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；
2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；
3．抢救成功率≥80%。
1．实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；
2．危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；
3．抢救成功率＜80%，扣1分。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容
4
1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；
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1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插
管包、洗胃包等；
2．医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。
（2）门诊医疗文书书写规范
9
严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥90%。
抽查5名留观病人,无病例每例扣2分,抽查5份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分。
（3）建立转染病预检分诊制度和报告制度
2
严格执行转染病预检分诊制度和报告制度
查资料，无预检分诊制度，扣1分，无报告制度扣1分
4.急诊质量管理与持续改进
2．急诊门前回车道不畅，扣1分；
3．急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；
4．急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1 分；
5．查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分；
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（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作
4
1．急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；
2．急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。
1．查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分；
2．查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分。
3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各窗口标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；
4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；
1．设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；
2．现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。
13．病案质量管理与持续改进
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高甲级病历率
25
*病历甲级率≥90%；
严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。
非手术科室检查组
第1组：内一、内二、内三、内四、内五、肿瘤
第2组：神内一、神内二、皮肤科、康复科、儿科
第3组：门、急诊
项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
情况分析
得分
二、医疗质量管理与持续改进
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
2．医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时
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1．医院制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；
2．急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅；
查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣5分。
3．门诊工作质量管理与持续改进
Hale Waihona Puke 20（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
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门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师中副主任医师以上人员占60%以上，以保证医疗质量。
门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10名，扣2分；每天门诊医师中，副主任医师以上人员少于60%，扣4分。
