病案首页电子病历共67页

病案首页附页（2021徐州）医疗机构（组织机构代码：）住院病案首页附页（医疗质量管理用）姓名住院号临床路径管理：是否实施□1.是2.否是否完成□1.是2.否是否变异□1.是2.否退出原因：□1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他变异原因：□1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他疑难病例□1.是2.否危重病例□1.是2.否距上一次住本院的时间□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.＞31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)□1.是2.否住院期间是否输液□1.是2.否是否发生输液反应：□1.是2.否住院期间是否输血□1.是2.否是否发生输血反应：□1.是2.否是否有压疮□1.是2.否压疮发生时间□1.入院前2.住院期间压疮分期□1.1期2.2期3.3期4.4期住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度□0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因住院期间是否使用物理约束□1.是2.否约束总时间小时约束方式□1.一处2.两处3.三处4.其他约束工具□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他约束原因□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他入住重症监护室（icu）情况：□1.eicu(急诊)u(心内)3.ricu(呼吸)4.nicu(神经)5.picu(儿科)6.sicu(外科)7.综合icu9.其他是否发生人工气道脱出□1.是2.否是否非预期的重返重症医学科□1.是2.否（注：指同一住院过程中转出icu后的重返）重返间隔时间□0.非重返1.24h内2.24-48h3.＞48h是否为肿瘤病人：□1.是2.否最低确诊依据：□1.临床2.手术3.病理（原发）4.x线/ct/超声波/内窥镜等影像学5.生化、免疫系统6.细胞学、血片7.验尸（存有病理）肿瘤分期：□1.ⅰ期2.ⅱ期3.ⅲ期4.ⅳ期医院病毒感染：□1.就是2.否病毒感染部位：病毒感染名称：□1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不颤抖杆菌3.大肠埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.洋葱伯克霍尔德菌6.阴沟肠杆菌7.金黄色葡萄球菌8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）9.耐万古霉素肠球菌（vre）10.耐碳青霉酶烯类肠杆菌（cre）11.多重耐药鲍曼不颤抖杆菌（mdrab）12.多重耐药铜绿假单胞菌(mrpa)13.其他。

医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。

双下肢不肿。

季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。

化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。

查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。

病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，右侧胸痛、气促2周。

现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

未在其他医院就诊。

未行治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

个人史，吸烟史20年，平均每天20支。

饮酒史20年，每天饮酒量约100克。

否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。

神志清楚，言语清楚。

查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。

四肢无浮肿。

辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。

心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。

血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。

血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。

心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。

初步诊断，急性冠脉综合征。

处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

2. 心电监护，动态心电图监测。

3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。

4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。

5. 血压监测，必要时给予降压药物。

观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。

2. 观察心电图动态变化。

3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。

2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。

3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。

出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。

遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。

姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显着肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

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患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。

现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。

患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。

查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。

头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。

神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。

诊断
急性部分性脑血管发作。

医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。

复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。