《动物防疫条件合格证》申请表

编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□重新办证□
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。

没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。

其它有“□”栏目参照执行。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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附件1编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XXXX申请日期2017年12月8日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。

没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“隔离场所”、“无害化处理场所”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝、黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

附件2：湖北省动物隔离场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件3：湖北省动物无害化处理场所动物防疫条件企业自查表自查人签名：申请人盖章：附件4：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件5：现场审核人：县级畜牧兽医主管部门盖章附件6县（市、区）畜牧兽医局关于无害化处理场（动物隔离场）动物防疫条件初审意见（式样）湖北省畜牧兽医局：我县（市、区）病死畜禽无害化处理场（动物隔离场）向我局提出了动物防疫条件的初审要求。

我局根据《动物防疫条件审查办法》（中华人民共和国农业部令2010年第7号）第二十九条的规定，对该场的材料进行了初审，并派出等名同志对该场开展了现场审核，填写了《湖北省兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所〈动物防疫条件合格证〉初审表》。

我局认为该场符合《动物防疫条件审查办法》的相关规定，并对初审结果负责。

特向省局提出申请，请予审查和发放《动物防疫条件合格证》。

县（市、区）畜牧兽医局年月日。

养殖场动物防疫条件合格证审验申请书申请单位（公章）__________________法定代表人/业主__________________申请日期__________________大同市动物卫生监督所填写说明1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空白处以“无”或“/”。

2、所提供的材料需要A4纸打印，依次序装订，加盖申请单位公章或法定代表人印章。

3、申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。

4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

5、地址：市区、县城镇填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。

6、申请许可项目：参照《中华人民共和国动物防疫法》填写。

7、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。

8、申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的□内划勾，并填写在所提供材料的页码。

动物防疫条件合格证审验申请书申请单位名称生产经营地址单位（公司）地址法定代表人/业主身份证号码联系电话负责人联系电话邮编经济性质总面积M2总人数总投资（万元）使用面积M2总人数动物卫生检验室负责人检验室用人数申请许可项目承诺书本人自愿遵守《中华人民共和国畜牧法》、《中华人民共和国动物防疫法》、《兽药管理条例》等政策法律，遵守国家强制免疫政策，不使用、不添加“瘦肉精”等违禁药物，不宰杀、不食用、不出售、不转运病死畜禽，严格按有关规定进行无害化处理。

如有违反原承担相应的法律责任。

承诺人：年月日上年度动物卫生情况饲养动物种类品种饲养量出栏数死亡数报检情况无害化处理数量（说明病死动物无害化处理数量、方式，上报申领补贴情况）动物标识佩戴情况（说明佩戴数量）强制免疫落实情况（说明强制免疫疫苗种类及数量）消毒制度落实情况（说明使用消毒药物种类、消毒频次）动物发病情况（说明一年来发生的主要病种，发病数量）用药情况（说明一年使用的主要药品）日常检疫监测情况（说明一年来发病监测情况，瘦肉精监测情况）（以下由动物卫生监督机构填写）材料审查和现场审查报告：（见附页）拟同意申请项目许可：初核人签名：_____________ 复核人签名：_____________年月日年月日审核意见：动物卫生监督机构负责人：_____________年月日合格证编号。

动物防疫条件合格证申请书衡东县畜牧局：本人刘绍斌53岁、刘忠雄42岁，家住湖南省衡东县蓬源镇新江村1组和长冲村8组，主要从事家畜禽养殖、销售经营活动，活动范围主要是藏香猪养殖，经营地点在衡东县蓬源镇长冲村8组，有养殖面积3800平方米，有卫生消毒设施和防疫制度，能遵守《动物防疫法》等法律法规，按照畜牧部门要求展开活动。

现特申请办理《动物防疫合格证》请予办理为盼。

申请人：刘绍斌刘忠雄2016年3月18日卫生防疫管理制度1、猪场实行封闭式饲养与管理，所有人员、车辆、物品仅能经由场大门生产区大门出入，不得由其他任何途径进入场区。

2、场大门设置专职门卫，负责监督人员、物流的出入及按规定的方式实施消毒。

3、进场人员均应更换衣服和鞋帽，使用消毒药消毒双手、双足，最好喷雾消毒20秒后经大门人行入口进入场区，本场车辆返场时应消毒后经由大门消毒池进入。

4、外来人员车辆一般不得进入场区内，严禁进入生产区内，因特殊需要者，必须经总经理批准，按猪场规定程序消毒，由专人陪同在指定区域内活动。

5、饲养技术人员应在车间内坚守工作岗位，不得互相串岗，管理人员因工作需要进入生产车间时，应在车间入口处消毒更换衣服。

．6、生产区内猪群调动应按生产流程规定有序进行，售出猪只由上猪台装车，严禁运猪车进场装卸猪只，凡已出场猪只严禁运返场内。

7、新购进种猪应按规定在隔离舍进行隔离观察(一般一个月)经检疫确认健康并消毒后方可进场混群。

8、场区内禁止饲养其他动物，严禁将其他动物，动物肉品及其副产品带进场内。

9、各栋间不得共用或相互借用生产工具，更不允许将其外借，不得将场外饲养管理用具带入场区使用。

10、场内应定期进行卫生大扫除，使场区内环境常保持清洁卫生。

消毒卫生制度1、生活区、办公区、食堂及其周围环境，每月进行2次清扫与消毒。

2、生产区环境，生产区道路及其两侧6米范围内以及猪舍空地每周消毒一次。

3、猪只周转区：周转猪舍、转猪台、去猪通道、磅秤及其周围环境，每次转猪或出猪后要大消毒一次。