重症患者的肠内与肠外营养支持

重症患者的肠内营养福建省立医院重症外科钱凤萍一、概述临床营养支持的主要目的改善病人的临床预后，现代重症医学与临床营养支持泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。

根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN）两种方法。

肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。

二、肠内营养适应症随着临床营养支持的发展，肠内营养在保证机体营养需求、维持肠屏障功能、增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，只要患者的肠道有功能，我们就要利用肠道。

肠内营养常应用于以下疾病：1、经口摄食不足或不能经口摄食者：（1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；（2）营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；（3）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。

2、胃肠道疾病：（1）胃肠道瘘；（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）短肠综合征;（4）消化道憩室疾病。

3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。

10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。

重症患者的肠内与肠外营养支持一、重症患者的代谢和营养特点机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质激素等）的分泌增加，呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点，表现为糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌和内脏蛋白质的迅速消耗；体外无脂组织群（lean body mass,LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损，这些改变导致严重的能量和营养的负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良。

与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。

二、营养支持的方法（一）营养支持时机在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏），生命体征与内稳态失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养损耗，应及早开始营养支持。

目前多数认为在有效的复苏与初期治疗24-48小时后，可考虑开始营养的供给。

（二）能量的消耗与供给恰当的能量供给是实现重症患者有效营养支持保障，早期供给20-25Kcal/(Kg.day)(84-105KJ/(Kg.day)的能量，蛋白质1.2-1.5g/(Kg.day),氨基酸0.2-0.5g/(Kg.day)，是多数重症患者能够接受的营养供给目标。

即早期“允许性低热卡”的能量供给原则。

随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30-35Kcal/(Kg.day)(125-146KJ/(Kg.day)。

否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症与营养不良。

（三）营养支持途径及其选择原则临床上采用的营养支持途径包括肠内营养（enteral nutrition,EN）与肠外营养（parenteral nutrition,PN）或狭义为静脉营养。

营养支持方式以由胃肠外营养为主的营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口等途径为主的肠内营养支持。

危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。

危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。

因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。

危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。

一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。

2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。

3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。

肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。

肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。

4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。

肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。

5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。

监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。

根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。

综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。

通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

重症医学科：ICU患者的营养支持ICU 患者通常存在病情严重特点，部分患者存在消化功能障碍无法自行进食，为保证患者机体正常代谢，需要积极为患者实施营养支持干预。

但是很多人不了解重症医学科ICU患者营养支持相关内容。

需要进行相关知识科普，提升ICU患者关于营养支持的了解。

什么是营养支持？营养支持顾名思义就是指在患者无法自行进食或者摄入不足的情况下，通过其他方法，如静脉、肠道等方式，为患者提供机体正常代谢所需要的营养物质，保证患者能够维持机体各项指标正常。

重症医学科营养支持的开始时间营养支持患者通常具有一定的病情危重性，例如经历严重的创伤，烧伤，感染以及急性疾病等，患者往往会出现严重的机体代谢障碍，以高代谢高消耗为主。

这部分患者多处于昏迷状态或者存在吞咽障碍，造成无法进食。

患者进入ICU后，医生会根据患者的实际情况，为其开展营养评估工作，通过评估结果对其是否存在营养风险进行判断。

如果存在营养风险，通常会在患者初期治疗后24-48h开展。

但是如果患者血流动力学不稳定或者患者存在严重的代谢紊乱，再或者存在肝肾功能异常者，这种情况不建议为患者实施营养支持。

常见的营养支持方式有哪些？ICU患者的营养支持通常被分为2种，第一种为肠内营养支持，第二种为肠外营养支持。

前者在实施过程中主要是利用肠道实现营养吸收，后者在实施过程中主要是利用静脉进行营养补充。

（1）肠内营养支持，该种营养支持方式患者通过口服营养素或者利用管饲方式进行能量供应。

针对ICU患者，如果其为胃肠功能正常且具有良好的耐受性，这种情况下，可以为患者使用肠内营养支持。

如果患者处于清醒状态或者能够正常地吞咽且能够正常消化吸收能够经口进食者，均建议使用肠内营养支持。

针对无法经口进食者，如气管插管，昏迷，胃排空障碍等，可以结合患者实际情况为患者选择适合的营养液实施鼻胃管、口胃管营养支持。

很多人在电视上看到ICU护士通常会拿着肠内营养混悬液或者肠内营养乳剂（TPF-T）的情况，但是大多数人均不了解其内部成分。

危重患者肠内营养护理最新指南共识
危重患者肠内营养支持是提高危重患者存活率的重要治疗措施之一。

近年来,随着临床营养治疗理念的更新和肠内营养技术的进步,危重患者肠内营养护理也不断发展。

基于最新研究证据,我们就危重患者肠内营养护理提出以下共识意见:
一、肠内营养适应证
危重患者出现肠外营养相关并发症或无法达到营养目标时,应考虑肠内营养。

具体适应证包括:急性胰腺炎、短肠综合征、重症监护患者等。

二、肠内营养方式的选择
鼻肠饲料优先于胃肠饲料。

持续肠内营养优于间断肠内营养。

应根据病情选择最适宜的肠内营养方式。

三、肠内营养的启动、进展和转换
肠内营养的启动应严格评估患者的肠功能。

肠内营养的推进应缓慢增加至目标速度。

在肠外营养基础上逐步减少,平稳转换至肠内营养。

四、肠内营养相关感染的预防
严格执行无菌操作,选用终末灭菌的肠内营养制剂,定期更换输液装置,并监测患者感染指标。

五、肠内营养不耐受的评估和处理
定期监测患者胃残留量、腹泻次数等,评估肠内营养耐受性。

根据评估结果调整肠内营养方案。

必要时补充谷氨酰胺等肠黏膜营养素。

六、转归评估
应定期评估患者的营养状态、并发症等,根据评估结果决定继续肠内营养或转为其他营养方式。

我们呼吁,危重患者肠内营养护理应遵循本共识意见,以提高临床实践的规范化水平。

我们也将根据新证据不断更新和完善本共识意见。

临床肠内及肠外营养操作指南引言：营养支持是重症患者管理的基础，在临床实践中，肠内及肠外营养是常用的方法。

肠内营养是指通过口服或鼻饲管、胃管、肠造瘘管等途径，将营养物质直接输入肠道，提供患者所需要的营养成分。

肠外营养是指通过静脉途径，将营养物质输入血液，供给患者全身所需的营养。

一、适应证：1.肠内营养的适应证包括口服困难、吞咽困难、胃肠道功能障碍、胃肠瘘口、肠损伤等病情。

2.肠外营养的适应证包括胃肠道完全性功能失调、吸收不良、重大手术后等病情。

二、操作步骤：1.肠内营养操作步骤：（1）选择适当的营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。

（2）准备好营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。

（3）选择合适的营养导管，根据口腔、食管、胃、肠的情况选择适宜的导管。

（4）准备好导管，插入导管到合适的位置，固定好导管。

（5）将营养配方逐渐注入导管，注意调整注入速度和容量。

（6）观察患者的生命体征和肠内营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。

2.肠外营养操作步骤：（1）选择适当的肠外营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。

（2）准备好肠外营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。

（3）选择合适的静脉途径，根据患者的血管情况选择适宜的途径。

（4）准备好静脉输液装置，将肠外营养配方连接到输液装置。

（5）将输液装置连接到静脉途径，按照医嘱调整输液速度。

（6）观察患者的生命体征和肠外营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。

三、操作注意事项：1.营养物质的选择应根据患者的病情、年龄、营养需求等进行综合评估，选择合适的配方。

2.操作前应仔细检查导管或途径的通畅性和完整性，并消毒操作区域，避免感染的发生。

3.操作过程中，营养物质的温度应适中，不宜过高或过低，以免对肠道或血管造成不良刺激。

4.营养物质的注入速度要缓慢逐渐增加，避免急性肠道反应的发生。

5.患者在接受肠内或肠外营养支持过程中，应定期监测血常规、肝功能、肾功能等指标，以调整营养配方和操作方式。