心电图诊断 病例分析
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心电图病例分析
图1（2010-09-13）图2（2011-1-2）心电图编号：1001-020043简要病史；患者，女性，82岁。
因反复胸闷、气促、心悸10年余，再发2天入院。
患者入院前2天夜间自觉胸闷、心悸，自服保心丸2粒，地高辛1粒、硝酸甘油1粒后症状有好转。
发现高血压史1年。
2007年6月26日冠脉造影发现心肌桥。
有慢性支气管炎病史50余年。
心率59次/分，血压150/82mmHg。
心脏超声诊断；双房内径增大，心室不大。
室间隔基底段增厚12mm，左室游离壁不厚，静息状态下室壁运动未见明显异常。
2010年9月13日心电图；窦性心律，P-R间期0.14秒，频率65次/分。
V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，示不完全性右束支传导阻滞。
电轴右偏超过110度，ⅡⅢ aVF 呈qR型，Ⅰ aVL呈rS型，V5、V6为rS型。
根据心电图改变和病史慢性支气管炎病史50余年，心电图诊断；提示右心室肥大。
2011年1月2日心电图；窦性心律，P-R间期0.13秒，频率89次/分。
V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，仍示不完全性右束支传导阻滞。
但是电轴明显不同呈现左偏，ⅡⅢ aVF则呈rS型，Ⅰ aVL呈qR型，V5、V6仍为rS型。
为典型的左前分支传导阻滞。
心电图诊断；双分支阻滞即不完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。
分析：前后二份心电图电轴截然不同。
2010年9月13日心电图诊断提示右心室肥大，是依据心电图V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒。
ⅡⅢ aVF呈qR型，Ⅰ aVL呈rS 型，电轴右偏超过110度， V5、V6为rS型的右心室肥大特征，再结合病史慢性支气管炎病史50余年，所作出的诊断。
然而，2011年1月2日心电图； V1呈rSr`型，QRS间期0.10秒，仍示不完全性右束支传导阻滞。
但是电轴明显不同呈现左偏，ⅡⅢ aVF则呈rS型，Ⅰ aVL呈qR型，V5、V6仍为rS型。
此为典型的左前分支传导阻滞。
病例分析：一例急性心梗患者的病例分析
5mg口服 1/晚 0.5g 口服 2/日
2.5mg口服 1/日
40mg皮下注射 1/12小时 0.9%NS100ml+180静m脉g 输液 1/日
0.9%NS20ml+2静g脉注射 2/日
抗凝血治疗分析
急性心梗常用的 5种抗凝药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.磺达肝葵钠 4.比伐卢定 5.华法林
制酸药无效者，尤其是既往无明显消化道疾病者 （3）突然发生的不明原因的颈部疼痛、压迫感 （4）突然发生的呼吸困难等急性心衰表现
2.进一步检查 ：出现上述情况后，要立刻进行以下检查 （1）12导联心电图，必要时做18导联心电图，如果出现典型ST段抬高则 提示急性心肌梗死诊断，如果为不典型诊断，需要进一步观察、检测肌 钙蛋白TnI/TnT。 （2）TnI/TnT检测，有条件者应尽早检测。升高支持急性心梗诊断，但 胸痛时间<6h者可不升高，应在6-12h后再次复查。
急诊化验：血清磷酸肌酸激酶 [CK]338U/L↑、血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]45U/L↑、超敏C反应蛋白测定 [hCRP]4.28mg/L↑。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死 1.2KillipⅠ级
2.高血压病3级（极高危）
初始用药方案
用药目的
病例分析
入院查体：T：36.3℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:144/83mmHg（未用 升压药）。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V2-V4导联ST段压低 0.1-0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈正负双向改变，V5、V6导联ST段 弓背斜向上略抬高，T波呈正负双向改变，V7-V9呈Q波。
尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维 蛋
2.5mg口服 1/日
40mg皮下注射 1/12小时 0.9%NS100ml+180静m脉g 输液 1/日
0.9%NS20ml+2静g脉注射 2/日
抗凝血治疗分析
急性心梗常用的 5种抗凝药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.磺达肝葵钠 4.比伐卢定 5.华法林
制酸药无效者，尤其是既往无明显消化道疾病者 （3）突然发生的不明原因的颈部疼痛、压迫感 （4）突然发生的呼吸困难等急性心衰表现
2.进一步检查 ：出现上述情况后，要立刻进行以下检查 （1）12导联心电图，必要时做18导联心电图，如果出现典型ST段抬高则 提示急性心肌梗死诊断，如果为不典型诊断，需要进一步观察、检测肌 钙蛋白TnI/TnT。 （2）TnI/TnT检测，有条件者应尽早检测。升高支持急性心梗诊断，但 胸痛时间<6h者可不升高，应在6-12h后再次复查。
急诊化验：血清磷酸肌酸激酶 [CK]338U/L↑、血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]45U/L↑、超敏C反应蛋白测定 [hCRP]4.28mg/L↑。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死 1.2KillipⅠ级
2.高血压病3级（极高危）
初始用药方案
用药目的
病例分析
入院查体：T：36.3℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:144/83mmHg（未用 升压药）。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V2-V4导联ST段压低 0.1-0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈正负双向改变，V5、V6导联ST段 弓背斜向上略抬高，T波呈正负双向改变，V7-V9呈Q波。
尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维 蛋
病例分析课件
问题
1、该案例需要进行哪些方面的评估？ 2、可能的护理诊断有哪些？ 3、针对该案例的护理要点/措施有哪些？
护理评估
1、胸痛 询问病人有无胸痛，评估胸痛发 作的特性，与以前心绞痛比较，其 部位、持续时间、疼痛程度有无区 别，有无发热、恶心、呕吐、腹痛 等伴随症状，胸痛发作前有无情绪 激动、劳累、饱餐等诱发因素。
护理措施
2、恐惧的护理 （1）安定病人情绪，与其保持良好的沟 通，向病人讲明病情的任何变化都在医护 人员的严密监护下并能得到及时的治疗， 以缓解病人的恐惧心理。 （2）尊重病人，确认病人的痛苦并以最 和善的态度，最妥善的语言，有针对性地 进行解释和安慰。 （3）向病人讲解心肌梗死的有关知识和 监护系统的意义，消除病人的恐惧感。
护理评估
2、症状 有无呼吸急促、憋气、濒死感等；是否 感到虚弱、乏力、眩晕等。 3、生命体征变化 除早期血压可增高外，几乎所有病人都 有血压降低。大多数病人心率增快，少数 也可减慢，心尖区第一心音减弱，伴有心 律失常、休克、心衰时可出现相应体征。
护理评估
4、既往史 病人是否有高血压、糖尿病； 是否系统地进行过治疗和用药。 5、日常生活形态 了解病人是否吸烟，每天抽多 少；平时是否很少运动，是否过于 肥胖；病人是否嗜食高热量、高胆 固醇食物。
护理措施
（5）止痛治疗的护理：遵医嘱给予 吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑 制等不良反应。给予硝酸脂类药物时 应随时监测血压的变化，维持收缩压 在100mmHg以上。 （6）溶栓治疗的护理：1）询问病人 是否有溶栓禁忌证。2）协助医生做 好溶栓前血常规、出凝血时间和血型 等检查。
护理措施
3）遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良 反应：①过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等； ②低血压（收缩压低于90mmHg)；③出血包括皮 肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等， 一旦出血，应紧急处理。 4）溶栓疗效观察：间接判断溶栓是否成功①胸痛 2小时内基本消失；②心电图ST段于2小时内回降 ＞50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④cTnI 或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰 值提前出现（14小时以内）。②④最重要。
病例分析
2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则
病例二：王××，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多
发性子宫肌瘤”，入院行“子宫次全切除手术”。图6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线
（首次记录时间为入院当日8：00时，每隔12小时选取体温数值作图）。
1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？
“O”625u，血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P波增宽，
右室肥大。胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。
入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等
措施，开门见山情逐渐得到控制。
讨论题：
即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。
请问：
1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。
2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？
四、病例思考（发热）
病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充
气实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：1.8×1010/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳
后6小时达最高峰（0.15）。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。
远端血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）2—3级，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）发育纤细，
右冠优势型。病人住院治疗22天康复出院。
（1）本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？为什么？
1、 试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？
2、 患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽？
病例分析
试题 1 答案病例摘要：男性，60岁。
劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。
急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。
时间：12分钟。
分值：100分标准答案:评分要点：一、诊断及诊断依据(40分)(一)诊断(20分)1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分)2.室性期前收缩(5分)3.心功能I级(5分)(二)诊断依据(20分)1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分)3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(6分)二、鉴别诊断(20分)1.心绞痛(8分)3.夹层动脉瘤(6分)3.急性心包炎(6分)三、进一步检查(25分)1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分)2.化验心肌酶谱(6分)3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗(6分)4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(6分)四、治疗原则(15分)1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4)分2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分)3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分)4.保持大便通畅(3分试题 2 答案病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。
典型心电图诊断
断和治疗，心电图具有重要的参考价值。
THANKS
感谢观看
标准心电图导联包括12个导联，包括 6个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、 aVL、aVF）和6个胸导联（V₁至V₆） 。
02
正常心电图
P波
总结词
正常心电图的P波代表心房的除极过程，形态一般较小，且不 易辨认。
详细描述
P波出现在心电图的开始部分，是心房肌细胞除极产生的电位 变化。正常P波的形态较小，时限一般不超过0.12秒，且在Ⅰ 、Ⅱ、aVF、V4-V6导联上应直立，而在aVR导联上应倒置。
房性心律失常
房性期前收缩
详细描述房性期前收缩的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
心房颤动
详细描述心房颤动的发生机制、临床 表现、诊断方法和治疗手段。
室性心律失常
室性期前收缩
详细描述室性期前收缩的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
室性心动过速
详细描述室性心动过速的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
心电图的组成
心电图由P波、QRS波群、T波和U波 等组成，每个波都有特定的形态和意 义。
P波代表心房的兴奋过程，QRS波群代 表心室的兴奋过程，T波代表心室的复 极化过程，U波则是心室的电位变化 。
心电图的导联
心电图的导联是指心电图记录时所用 的电极位置和连接方式。
通过导联的组合可以获得不同部位的 心电信号，从而对心脏进行全面的监 测和分析。
要点二
详细描述
心包积液时，心包腔内液体异常积聚，导致心脏电信号传 导受阻。心电图上表现为P波和QRS波群电压降低，这是 心包积液的典型表现之一。同时，心包积液还可能引起其 他心电图异常表现，如ST段和T波改变等。对于心包积液 的诊断，心电图具有一定的参考价值，但确诊仍需结合其 他检查手段如超声心动图等。
THANKS
感谢观看
标准心电图导联包括12个导联，包括 6个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、 aVL、aVF）和6个胸导联（V₁至V₆） 。
02
正常心电图
P波
总结词
正常心电图的P波代表心房的除极过程，形态一般较小，且不 易辨认。
详细描述
P波出现在心电图的开始部分，是心房肌细胞除极产生的电位 变化。正常P波的形态较小，时限一般不超过0.12秒，且在Ⅰ 、Ⅱ、aVF、V4-V6导联上应直立，而在aVR导联上应倒置。
房性心律失常
房性期前收缩
详细描述房性期前收缩的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
心房颤动
详细描述心房颤动的发生机制、临床 表现、诊断方法和治疗手段。
室性心律失常
室性期前收缩
详细描述室性期前收缩的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
室性心动过速
详细描述室性心动过速的发生机制、 临床表现、诊断方法和治疗手段。
心电图的组成
心电图由P波、QRS波群、T波和U波 等组成，每个波都有特定的形态和意 义。
P波代表心房的兴奋过程，QRS波群代 表心室的兴奋过程，T波代表心室的复 极化过程，U波则是心室的电位变化 。
心电图的导联
心电图的导联是指心电图记录时所用 的电极位置和连接方式。
通过导联的组合可以获得不同部位的 心电信号，从而对心脏进行全面的监 测和分析。
要点二
详细描述
心包积液时，心包腔内液体异常积聚，导致心脏电信号传 导受阻。心电图上表现为P波和QRS波群电压降低，这是 心包积液的典型表现之一。同时，心包积液还可能引起其 他心电图异常表现，如ST段和T波改变等。对于心包积液 的诊断，心电图具有一定的参考价值，但确诊仍需结合其 他检查手段如超声心动图等。
急性心梗病例分析
病例分析患者，男，60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。
既往有青霉素过敏。
否认手术外伤史。
否认输血史。
否认结核、肝炎、伤寒等传染病。
否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。
有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。
预防接种患者不能回忆。
出身原籍，久居上海。
否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200 支一年，否认饮酒史。
家人均健康，否认家族遗传病。
体格检查：T: 368C, P：74 次/分，R: 45 次/分，BP: 90/60mmHg。
神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。
浅表淋巴结未及肿大。
咽无充血，扁桃体不大。
颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸音低。
未闻及干湿罗音。
心界不大，未见抬举样搏动，心率74 次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。
腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy's 征（-），移动性浊音（-），双下肢未见浮肿。
实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11 X 109/L。
心电图：U、M、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
请问：1 .列出医疗诊断？2.怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？答案：1 ．急性心肌梗死。
2．护理评估：主观资料：患者，男，60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。
有吸烟史数十年，200支一年。
客观资料：T: 36.8C，P：74次/分, R: 45 次/分, BP: 90/60mmHg。
体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。
双肺呼吸音低。
CK：190U/L，AST：30U/L，LDH 300U/L，WBC 11 X 109/L。
心电图：U、M、avF 导联ST 段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。
心梗的心电图定位诊断
心梗的心电图定位诊断汇报人：xx年xx月xx日•心梗的简介•心电图基础知识•心梗心电图定位诊断的详细介绍•心梗与其他心脏疾病的鉴别诊断目•心梗的预防与治疗•病例分析录01心梗的简介Myocardial Infarction，简称MI，是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成，导致心肌缺血缺氧而引起的心肌坏死。
MI通常分为ST段抬高型MI和非ST段抬高型MI，其中ST段抬高型MI约占所有MI的50%。
心梗的定义常见症状：胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等严重并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克等MI对患者的生活质量和预期寿命产生严重影响心梗的症状与危害心梗的诊断方法心电图是诊断MI的重要手段，能够检测出MI时的心肌缺血和损伤表现。
心电图检查心肌酶学检查影像学检查其他检查通过检测心肌损伤标记物如肌红蛋白、肌酸激酶等，有助于诊断MI。
如超声心动图、心脏CT等，能够观察心脏结构和功能的变化，进一步确诊MI。
如冠状动脉造影、心脏磁共振等，有助于明确MI的病因和病变程度。
02心电图基础知识心电图记录的是心脏电活动的图形，反映心脏的电活动状态，是诊断心血管疾病的重要手段之一。
心电图记录的是心脏电活动在人体体表的反应，通过观察心电图波形可以了解心脏的节律、频率、传导和电轴等方面的情况。
心电图的基本概念心电图是通过放置在人体体表的电极记录心脏电活动的波形，将心电信号转化为图形记录的一种方法。
心电图的原理主要是根据心脏组织中的电位差和电传导特性，通过导联将心脏电活动传递到心电图机，并记录成波形。
心电图的原理心电图的解读需要有一定的专业知识和经验，一般可以分为以下几个步骤1. 观察心电图波形是否规律，判断心脏节律是否正常。
2. 观察心电图波形是否稳定，判断心脏传导系统是否正常。
3. 观察心电图波形是否有异常波形，如P波、QRS波、T波等，判断是否有心脏病变。
4. 根据心电图波形判断是否有心律失常、心肌缺血、心肌梗死等疾病。
心电图的解读03心梗心电图定位诊断的详细介绍早期定位诊断是指心梗发生后，心电图检查出现典型ST段抬高或降低等异常表现时，对心梗的定位判断。
病例分析
病例分析
（一）
男性， 岁 因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射， 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射， 伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间 伴大汗，轻度恶心入院。患者近 年中类似症状间 断发作，持续20分钟左右 通常由劳累诱发， 分钟左右， 断发作，持续 分钟左右，通常由劳累诱发，舌下 含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁， 含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁， 有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力 有时出现在休息时，最近 小时在休息或轻微体力 活动时有几次胸痛发作。 活动时有几次胸痛发作。 体检： 体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余 次 分 律齐， 未见异常。 未见异常。 心电图：发作时： 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高，T波倒置 段抬高， 波倒置 段抬高 发作后： 恢复正常， 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 恢复正常 问题： 、诊断及诊断依据（ 问题：1、诊断及诊断依据（22.5分） 分 2、鉴别诊断（7.5分） 、鉴别诊断（ 分 3、进一步检查及治疗（20分） 、进一步检查及治疗（ 分
问题： 问题：
（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。 ）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。 （18分） 分 ？（12分 （2）要明确诊断需作什么检查？（ 分） ）要明确诊断需作什么检查？（ （3）本例治疗原则（20分） ）本例治疗原则（ 分
参考答案： 参考答案：
溃疡性结肠炎（ （1）诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型）， ）诊断（ 分）：溃疡性结肠炎 初发型）， 需与慢性细菌性痢疾、 （2）鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、 ）鉴别诊断（ 分）：需与慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎、血吸虫病、 阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾 病和大肠癌等疾 病鉴别。 病鉴别。 （3）进一步做以下检查（12分）：多次大便的 ）进一步做以下检查（ 分）：多次大便的 细菌培养+药敏 结肠镜+活组织检查或 药敏， 活组织检查或X线钡剂 细菌培养 药敏，结肠镜 活组织检查或 线钡剂 灌肠检查。 灌肠检查。
病例分析
病例1病史患者，女，62岁。
主诉：反复性上腹隐痛6年。
患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛，感上腹部闷胀不适，症状时时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。
患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。
既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
体格检查T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
要求：1、辅助检查2、诊断与鉴别诊断3、治疗原则病例2病史患者，男，66岁。
主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样牺牲违约金400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml，发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰、小便色正常，量偏少。
既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。
无肝炎和糖尿病等病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
体格检查T 36.5℃，P 90次/分，Bp 100/60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或蠕动波，上腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），浊音界存在，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
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• WBC20.8*109,N89%
• 肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165， CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-），
• 9L月ac91日.6，17神:0志0，转血清气，分可析回P答H问7.5题6，，P改a为O2无1创22呼，吸Pa机C辅O2助3呼5， 吸
特点和体会
• 痰普培几次结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏 试验，耐多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒 普深）敏感 ，消炎治疗难度大
入院体检
T36.4° P85次/分 R20次/分， BP102/73mmHg 两肺未闻及干湿罗音，心 率100次/分，律齐，胸部CT报告：两肺结 核并两上肺萎陷，肺气肿并多发肺大泡， 两胸腔积液，诊断：慢阻肺，呼吸衰竭， 肺结核并肺大泡
• 给予消炎对症治疗，于9月7号22点胸闷气促全身冷汗，呼 吸困难不能平卧，血压150/88mmHg，p108次/分，R30 次/分，SaO297%，神智清，两肺呼吸音弱，可闻及湿性 罗音及大量哮鸣音，考虑呼吸衰竭，给予生理盐水
• 给予改善心脏缺血和对症治疗好转出院。
讨论
特点和体会 • 老年 男性，有呼吸道病史多年，肺结核曾
经治疗过，肺气肿(慢阻肺)，肺大泡等，否 认心血管病史，无明显胸痛
特点和体会 • 入院时生命体征T P R BP 尚平稳，入院第二天病
情明显加重，呼吸急促，瞳孔对光反射迟钝，口 唇青紫，两肺干湿性罗音，有大量哮鸣音，床旁 胸片，排外气胸 • p肺H性6.脑99病，，Pa呼C吸O2性93酸，中H毒C合O3并-2代3.谢9，性II酸型中呼毒吸，衰按竭， 慢阻肺治疗，给予无创呼吸机辅助呼吸，症状未 见改善，出现昏迷 • 气管插管有创呼吸机辅助呼吸治疗1-2天后，呼吸 功能有所好转
老年慢阻肺呼吸衰竭并冠 心病心力衰竭抢救一例
病史
• 李某某，男，75岁，住院号62436，因咳嗽 咳痰胸闷气促一年余加重一月于9月6日入 院，患者有肺结核18年，近一月咳嗽，活 动后气促，胸闷且夜间气促不能平卧，少 量白色粘性痰，无咯血，无发烧盗汗， 1993年患肺结核曾规则抗痨半年，2006年 气胸治愈。否认高血压，糖尿病，冠心病
• 9月8日0:30气管插管有创呼吸机辅助呼吸， 2:00：接有 创呼吸机辅助呼吸后，R28，SPO296%，HR110-130次/ 分，BP90-113/63-72mmHg，两肺较多湿性啰音， HR130次/分，律不齐，可闻及早搏，继续抗感染，解痉 对症治疗，留置胃管尿管，有创呼吸机辅助呼吸，9月8日 11:00，可唤醒
100ml+喘定0.5g+地塞米松10mg，可必特压缩雾化，症 状未见缓解，行心电监护，给予生理盐水100ml+甲强龙 80mg静脉点滴,生理盐水100ml+泰能1.0g,可拉明，洛贝 林各1支iv，仍未缓解，意识渐模糊，心电图示：窦速， 左室高电压，床旁胸片，未见气胸，22:30血气：pH6.99， PaO287，PaCO293 ，HCO3-23.9，考虑有II型呼吸衰竭， 肺性脑病，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，给予无创呼
• 心电监护示房颤，心室率快，左心室肥大，ST-T 改变，不能排外冠心病
• 于9月22日行冠脉造影示多支病变（右冠脉 闭塞性病变，前降支近段95%狭窄，中段 95%狭窄，第一对角支近段95%狭窄，左 旋支99%狭窄）
• 诊断：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭， 肺结核并两上肺萎陷，冠心病三支病变， 阵发性房颤，急性左心衰，双侧胸腔积液 心功能IV级。
• 心电图频发室早，血压160/90 mmHg ,给予胺碘 酮口服0.2bid，加用氨氯地平5mg qd，
• 痰普培结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏试验，耐 多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感，给 予头孢哌酮舒巴坦抗感染， 2次培养结果均相同， 9月15日，撤除呼吸机，停甲强龙
• 复查胸部 CT：双侧胸腔积液，左侧较多，两肺结 核并两上肺萎陷，慢支肺气肿，行彩超心脏检查 示：左室增大，左室收缩舒张功能均减退，主动 脉钙化，左房增大，心包微量积液
• 9月19日彩超胸腔检查，左胸腔肩胛线8-10肋间 4.1cm液性暗区，行胸腔置管引流，胸水黄色微 浑，有凝块，李瓦特试验阳性，有核细胞0.6*109 中性10%，淋巴90%，胸水蛋白28g,糖5.9，在漏 出液和渗出液之间
• 血胆固醇6.19，甘油三酯0.87，LDL2.85， HDL2.94，胸水染色体检查（-），液基细胞TCT （-），肿瘤5项CA125>500，余项均正常，
特点和体会
• 心电图有动态变化：窦性心律，左室高电 压→频发室早→出现房颤，心室率快，左 心室肥大，ST-T有改变，但未ST段抬高， 心肌酶轻度升高，彩超心脏检查示：左室 增大，左室收缩舒张功能均减退，主动脉 钙化，左房增大，心包微量积液，
• 左胸腔积液，行胸腔置管引流，胸水在漏 出液和渗出液之间
吸机辅助呼吸，症状未见改善，出现昏迷
• R30次/分，P115次/分，BP166/95mmHg，瞳孔 对光反射迟钝，口唇青紫，两肺干湿性罗音，有 大量哮鸣音HR120次/分，律不齐，可闻及早搏12 次/分，考虑合并心力衰竭，给予生理盐水40ml+ 西地兰0.3mgiv，生理盐水40ml+立其丁20mg泵 入，患者家属拒绝气管插管，23:25血气分析 P9.H46，.9呼6，吸P极a度O2困10难1，，P胸a闷CO气2促11加1，重H，C进O3行-2性5,缺BE氧- ， 给予解痉平喘，无创呼吸机辅助呼吸等呼吸困难 不能缓解，考虑II型呼吸衰竭，慢阻肺，肺性脑病， 呼酸并代酸，重症支气管哮喘，急性左心衰和急 性肺栓塞不排外,再次建议气管插管
特点和体会
• WBC20.8*109,N89%，肝功能ALT79u， AST357u，BUN10.16，CR165，血胆固醇 6.19，甘油三酯0.87，心肌酶CK1324u， CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-）， LDL2.85，HDL2.94，胸水染色体检查（），液基细胞TCT（-）
• 肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165， CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-），
• 9L月ac91日.6，17神:0志0，转血清气，分可析回P答H问7.5题6，，P改a为O2无1创22呼，吸Pa机C辅O2助3呼5， 吸
特点和体会
• 痰普培几次结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏 试验，耐多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒 普深）敏感 ，消炎治疗难度大
入院体检
T36.4° P85次/分 R20次/分， BP102/73mmHg 两肺未闻及干湿罗音，心 率100次/分，律齐，胸部CT报告：两肺结 核并两上肺萎陷，肺气肿并多发肺大泡， 两胸腔积液，诊断：慢阻肺，呼吸衰竭， 肺结核并肺大泡
• 给予消炎对症治疗，于9月7号22点胸闷气促全身冷汗，呼 吸困难不能平卧，血压150/88mmHg，p108次/分，R30 次/分，SaO297%，神智清，两肺呼吸音弱，可闻及湿性 罗音及大量哮鸣音，考虑呼吸衰竭，给予生理盐水
• 给予改善心脏缺血和对症治疗好转出院。
讨论
特点和体会 • 老年 男性，有呼吸道病史多年，肺结核曾
经治疗过，肺气肿(慢阻肺)，肺大泡等，否 认心血管病史，无明显胸痛
特点和体会 • 入院时生命体征T P R BP 尚平稳，入院第二天病
情明显加重，呼吸急促，瞳孔对光反射迟钝，口 唇青紫，两肺干湿性罗音，有大量哮鸣音，床旁 胸片，排外气胸 • p肺H性6.脑99病，，Pa呼C吸O2性93酸，中H毒C合O3并-2代3.谢9，性II酸型中呼毒吸，衰按竭， 慢阻肺治疗，给予无创呼吸机辅助呼吸，症状未 见改善，出现昏迷 • 气管插管有创呼吸机辅助呼吸治疗1-2天后，呼吸 功能有所好转
老年慢阻肺呼吸衰竭并冠 心病心力衰竭抢救一例
病史
• 李某某，男，75岁，住院号62436，因咳嗽 咳痰胸闷气促一年余加重一月于9月6日入 院，患者有肺结核18年，近一月咳嗽，活 动后气促，胸闷且夜间气促不能平卧，少 量白色粘性痰，无咯血，无发烧盗汗， 1993年患肺结核曾规则抗痨半年，2006年 气胸治愈。否认高血压，糖尿病，冠心病
• 9月8日0:30气管插管有创呼吸机辅助呼吸， 2:00：接有 创呼吸机辅助呼吸后，R28，SPO296%，HR110-130次/ 分，BP90-113/63-72mmHg，两肺较多湿性啰音， HR130次/分，律不齐，可闻及早搏，继续抗感染，解痉 对症治疗，留置胃管尿管，有创呼吸机辅助呼吸，9月8日 11:00，可唤醒
100ml+喘定0.5g+地塞米松10mg，可必特压缩雾化，症 状未见缓解，行心电监护，给予生理盐水100ml+甲强龙 80mg静脉点滴,生理盐水100ml+泰能1.0g,可拉明，洛贝 林各1支iv，仍未缓解，意识渐模糊，心电图示：窦速， 左室高电压，床旁胸片，未见气胸，22:30血气：pH6.99， PaO287，PaCO293 ，HCO3-23.9，考虑有II型呼吸衰竭， 肺性脑病，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，给予无创呼
• 心电监护示房颤，心室率快，左心室肥大，ST-T 改变，不能排外冠心病
• 于9月22日行冠脉造影示多支病变（右冠脉 闭塞性病变，前降支近段95%狭窄，中段 95%狭窄，第一对角支近段95%狭窄，左 旋支99%狭窄）
• 诊断：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭， 肺结核并两上肺萎陷，冠心病三支病变， 阵发性房颤，急性左心衰，双侧胸腔积液 心功能IV级。
• 心电图频发室早，血压160/90 mmHg ,给予胺碘 酮口服0.2bid，加用氨氯地平5mg qd，
• 痰普培结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏试验，耐 多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感，给 予头孢哌酮舒巴坦抗感染， 2次培养结果均相同， 9月15日，撤除呼吸机，停甲强龙
• 复查胸部 CT：双侧胸腔积液，左侧较多，两肺结 核并两上肺萎陷，慢支肺气肿，行彩超心脏检查 示：左室增大，左室收缩舒张功能均减退，主动 脉钙化，左房增大，心包微量积液
• 9月19日彩超胸腔检查，左胸腔肩胛线8-10肋间 4.1cm液性暗区，行胸腔置管引流，胸水黄色微 浑，有凝块，李瓦特试验阳性，有核细胞0.6*109 中性10%，淋巴90%，胸水蛋白28g,糖5.9，在漏 出液和渗出液之间
• 血胆固醇6.19，甘油三酯0.87，LDL2.85， HDL2.94，胸水染色体检查（-），液基细胞TCT （-），肿瘤5项CA125>500，余项均正常，
特点和体会
• 心电图有动态变化：窦性心律，左室高电 压→频发室早→出现房颤，心室率快，左 心室肥大，ST-T有改变，但未ST段抬高， 心肌酶轻度升高，彩超心脏检查示：左室 增大，左室收缩舒张功能均减退，主动脉 钙化，左房增大，心包微量积液，
• 左胸腔积液，行胸腔置管引流，胸水在漏 出液和渗出液之间
吸机辅助呼吸，症状未见改善，出现昏迷
• R30次/分，P115次/分，BP166/95mmHg，瞳孔 对光反射迟钝，口唇青紫，两肺干湿性罗音，有 大量哮鸣音HR120次/分，律不齐，可闻及早搏12 次/分，考虑合并心力衰竭，给予生理盐水40ml+ 西地兰0.3mgiv，生理盐水40ml+立其丁20mg泵 入，患者家属拒绝气管插管，23:25血气分析 P9.H46，.9呼6，吸P极a度O2困10难1，，P胸a闷CO气2促11加1，重H，C进O3行-2性5,缺BE氧- ， 给予解痉平喘，无创呼吸机辅助呼吸等呼吸困难 不能缓解，考虑II型呼吸衰竭，慢阻肺，肺性脑病， 呼酸并代酸，重症支气管哮喘，急性左心衰和急 性肺栓塞不排外,再次建议气管插管
特点和体会
• WBC20.8*109,N89%，肝功能ALT79u， AST357u，BUN10.16，CR165，血胆固醇 6.19，甘油三酯0.87，心肌酶CK1324u， CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-）， LDL2.85，HDL2.94，胸水染色体检查（），液基细胞TCT（-）