医院手术分级管理办法

手术分级管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步规范我院手术分级管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，结合我院实际情况，特制定本办法。

第二条 各科室主任负责本科室的手术分级管理工作。

第三条 医务科、质控科对全院手术分级管理情况进行全面监督、检查。

第二章 手术分类、手术医师分级与各级医师手术范围

第四条 手术分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：：

（一）四级类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）三级类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

（三）二级类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术

（四）一级类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

第五条 手术医师分级方法和级别确认

（一）手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、住院医师

（１）低年资住院医师：从事住院医师工作３年以内，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师２年以内者。

（２）高年资住院医师：从事住院医师工作３年以上，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师２年以上者。

2、主治医师

（１）低年资主治医师：担任主治医师３年以内，或临床博士生毕业２年以内者。

（２）高年资主治医师：担任主治医师３年以上，或临床博士生毕业２年以上者。

3、副主任医师

（１）低年资副主任医师：担任副主任医师３年以内，或博士后从事临床工作２年以上者。

（２）高年资副主任医师：担任副主任医师３年以上者。

4、主任医师

（二）手术医师级别的确认

1、各级手术医师必须取得执业医师资格。

2、从事某职称工作的起始时间以医院聘任该任职资格的时间为准。当符合上一级手术医师条件时自动晋级为上一级手术医师。

第六条 各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级类手术。

（三）高年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展四级类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师；熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

第三章 手术审批

第七条 范围内手术审批权限

（一）正常手术

1、四级类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、三级类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单；乙类紧急手术口头备案。

3、二级类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、一级类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生行政部门指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

5、需要向医务科报告或审批的手术。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。

（2）邀请国内外著名专家参加的手术。

（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

（5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。

（6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。

（7）可能导致毁容或致残的手术。

（8）大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

第八条 超范围手术的审批

（一）各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展手术范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核并报主管部门批准后方可执行。连续两年发生两起医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

（二）若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

（三）超范围手术的审批程序 由科室提出申请，医务科组织医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：1、《医疗机构执业许可证》原件和复印件；2、医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；3、近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；4、开展新手术的可行性论证报告；5、人员进修学习情况；6、是否有上级指导医师；7、其他需要提供的材料。

第四章 手术医师手术资质审核

第九条 手术资质认定实行考核审批制。原则上获得住院医师资格的医生申报一级手术：主治医师资格申报二级手术；副主任医生资格申报三级手术；主任医生资格申报四级手术，根据技术能力亦可越级申报。

第十条 手术医师取得相应手术资质前必须首先向所在科室提出申请，由科室手术资格准入管理小组初审后，提交申请材料至院医疗质量管理委员会，经其审查批准后方可取得手术资质。

第十一条 院医疗质量管理委员会收到科室手术医师申请材料后，成立院技术审核考核小组，其具体负责手术医师资质技术审核。

第十二条院医疗质量管理委员会依据申请者的临床能力、职称、工作年限等对手术资质进行综合考评。

第十三条院医疗质量管理委员会成员应当符合下列条件：

（一）相关审核专业领域的专家；

（二）在负责技术审核的医学专业领域具有权威性；

（三）学术作风科学、严谨、规范；

（四）职称必须为副主任医师以上人员。

（五）不得与申请医师有密切关系，否则应申请回避。

第十四条 手术资质审核结论实行合议制。参加院技术的专家数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。

院医疗质量管理委员会根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论，对审核过程应当做出完整记录并留存备查。其应当确保医师资质审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。

第十五条 未通过技术审核的医师不得在6个月内申请同一资质能力的再次审核。

第十六条 院医疗质量管理委员会应综合手术年资、技术水平、手术效果、手术例数对全院各级医师可施行的手术级别和范围实行备案，并编制下发《手术项目目录》明确每个手术的术者名单。

第五章 监督管理

第十七条 院医疗质量管理委员会应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。

第十八条 不按规定超范围开展手术者，手术室有权拒绝安排手术（紧急情况除外），对于冒名或越级开展手术者，院医疗质量管理委员会将视后果的严重性暂停手术权限，情节严重的取消手术资格。

第十九条 院医疗质量管理委员会进行监督检查时，有权责令手术室停止手术医师开展非资质认定的手术，并追究相关责任人责任（相关责任人指术者、科室主任、麻醉师手术室）。

第二十条 医师要开展权限范围以外的手术，需提出申请，医疗质量管理委员会根据申请人的职称、学历、担当一助的手术例数，带教老师意见，麻醉医师意见，医疗投诉，手术效果，审核后做出是否同意的决定。

第二十一条 医疗质量管理委员会不定期对医师的手术水平进行检查，评价，对术后死亡术后并发症，术后感染发生率进行调查、分析，依情况决定术者资格是否胜任，对连续发生两起术后严重并发症者，医疗质量管理委员会有权停止术者实施该手术，半年后按程序重新提出准入申请。

第二十二条 在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，手术资质降一级执行，重新恢复受罚人员的手术级别，应重新提出申请并重新考核。

（一）一起Ⅲ级或Ⅳ级医疗事故的主要责任人。

（二）二起Ⅲ级或Ⅳ级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。

（三）一起Ⅰ级或Ⅱ级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。

（四）其它，如严重医疗缺陷、医疗质量统计指标未合格者。

在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，直接取消手术资质，12个月重新恢复手术级别，经考核后须经院办公会讨论。

（一）一起Ⅰ级或Ⅱ级医疗事故的主要责任人。