医学课件-讲义急性冠脉综合征的综合干预及转归的研究

CHAPTER 04
急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
总结词
典型急性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，通常表现为持续的胸痛和心电图特殊。
详细描述
患者通常有冠状动脉粥样硬化的基础，当冠状动脉完全闭塞时，心肌细胞因缺血而坏死。典型的症状包括胸痛、 出汗、恶心和呼吸困难。心电图显示ST段抬高或压低，以及特殊Q波。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段 抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或糜烂导 致血栓形成，阻塞冠状动脉管腔。其他危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、家族史等。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块可分为稳定斑块和易损斑块。易损斑块在各种诱因的 作用下容易破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉完全或不完全阻塞。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性冠脉综合征的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等。部 分患者可能出现心律失常、心力衰竭等严重并发症。
诊断标准
急性冠脉综合征的诊断主要根据患者的临床症状、心电图和心肌酶学检查。其中 ，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查可反应心肌损伤 程度。
01
02
03
04
生活指点
指点患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、公道饮食、适
量运动等。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对 疾病，增强康复信心。
用药指点
向患者详细介绍所用药物的名 称、剂量、用法、注意事项等 ，并提醒患者按时按量服药。

2000;284:835-842. Copyright © 2000, American精M选edpipctal Association. All rights reserved.
14
The TIMI Risk Score and Incidence of Adverse Ischemic Events in Patients with
troponin)
Reproduced with permission from Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable
angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA.
精选ppt
10
诊断和危险分层
根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、 危险评分结果综合分析
心肌标记物
血清标记物
心肌肌钙蛋白
肌红蛋白 -------------------- CK—MB MB同功酶
cTnI cTnT
分子量(KD) 17
23 33
86
86
首先出现(h) 1~2
2~4
3~4
2~4
100%敏感(h) 4~8
Low
1-108
<1
Intermediate
109-140
1-3
High
141-372
>3
Non STE-ACS: 6 Month Post-discharge Mortality
Risk Category

THANKS
感谢观看
02
诊断方法与标准
病史采集与体格检查
病史采集
详细询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等心脏相关症状，了解症状发作的时间、频 率、诱因和缓解方式。同时询问患者有无高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险 因素。
体格检查
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等。检查心率、心律、心音及心脏杂音 ，测量血压。注意有无心力衰竭的体征，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。
应用。
03
治疗策略
针对急性冠脉综合征的治疗策略包括药物治疗、介入治疗和外科手术等
。近年来，随着新型药物和介入技术的不断涌现，患者的预后得到了显
著改善。
未来发展趋势及挑战
精准医疗
随着基因测序和生物信息学技术的发展，未来有望实现急性冠脉综合征的精准诊断和治疗 ，提高患者的生存率和生活质量。
人工智能辅助诊疗
心电监测
持续心电监测，及时发现 并处理心律失常，避免病 情恶化。
生活方式干预
改善生活方式，如戒烟、 限酒、合理饮食、规律作 息等，以降低心律失常的 风险。
心力衰竭的预防与处理
药物治疗
使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，以减轻心脏
负荷，改善心功能。
机械通气
对于严重心力衰竭患者，可采用机 械通气辅助治疗，以改善呼吸功能 ，减轻心脏负担。
临床表现与分型
临床表现
ACS的典型症状为胸痛，常位于胸骨后或 心前区，可放射至左肩、左臂内侧、小 指及无名指。胸痛性质常为压迫性、紧 缩性或烧灼样，可伴有胸闷、呼吸困难 、出汗、恶心等症状。
VS
分型
根据心电图表现和心肌损伤标记物的变化 ，ACS可分为不稳定型心绞痛（UA）、 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）三种类型。 其中，UA患者胸痛症状较轻，心肌损伤 标记物无明显变化；NSTEMI和STEMI患 者胸痛症状较重，心肌损伤标记物明显升 高，且STEMI患者心电图表现为ST段抬 高。

1、风性的特点与急性冠脉综合征:
风性善行数变,善动而不居,易行而无定 处,
而急性冠脉综合征的发病亦猝不及中发 生,且其临床表现、发生发展过程、预后 等在不同的病人可有很大差别,符合这种 善动而不居、易行而无定处的特点。
2 以风药治疗急性冠脉综合征
风药的特点
多种辛、散、温、通、窜、透
作用
开郁畅气、发散祛邪 辛温通阳、 燥湿化痰、通络开窍、化瘀止痛
直接接触血液，从而迅速导致血栓形成， 冠脉痉挛
在此基础上发生ACS。
大量临床及尸解证实
不稳定斑块者易发生ACS， 稳定性斑块者多为稳定型心绞痛。
急性冠脉综合征的中医病因病理
属于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛” 的范畴
中医认为本病的病位在心, 是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病 主要的发病因素：气滞、血瘀、痰浊、寒凝 正气不足：心、肺、肝、脾、肾关系密切,
《诸病源侯论》 曰：“夫心痛，多是风 邪痰饮，乘心之经络，邪搏于正气，交 结而痛也。若伤心之别络而痛者，则乍 间乍盛，休作有时也”。
急性冠脉综合征与中医心络绌急
急性冠脉综合征符合中医络病的特点 中医心络绌急理论与现代医学冠脉痉挛
是相符的， 为研究和治疗急性冠脉综合征开辟了新
的途径。
2、急性冠脉综合征冠脉痉挛 心络绌急的中医药治疗
脏腑气血虚损，气机运行不畅，血行受阻， 瘀血内停，发为血瘀； 气滞：
情志不遂，气机不畅，痰浊及瘀血内滞， 脉络阻滞。
治疗
按胸痹、真心痛、瘀证、痰证、痹证、 络病、癥积等进行辩证施治
根据各期的病理特性，与中药现代药理 相结合
辨病与辨证相结合进行辩证施治。
分期及治法
稳定斑块期：进行祛瘀消斑，抗动脉硬化 易损斑块期：应辩证进行稳定AS斑块：调脂、

★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠状动脉综合征——
急性Q波心肌梗死STEMI
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急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors

1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律失常：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
ACS危险分层-临床路径
ACS危险分层
GRACE评分 •低危≤108 •中危109-140 •高危>140 •危险分层与住院和6月内MACE事件及病 死率密切相关
•次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h）
•再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测）
心电图定位与冠脉病变诊断
（1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）
• 非ST抬高的ACS（Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI） 和不稳性型心绞痛（UA）
病理生理基础
• 急性血栓形成 研究发现：
• 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 不稳定斑块
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急性冠脉综合征
定义与概念
• 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，系由于冠 状动脉血流急剧减少，引起心肌缺血和/或梗死。
• ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI）
标志物↑
（＞上限）

*
持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛； 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。 心肌酶（-），TnT（-）； 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
*
CHD的病理生理（本质） 稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性AP、心衰 （机械堵塞） （70%-100%） 冠脉粥样硬化 （冠脉斑块） 不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” ACS （易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
*
不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类) 临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后<2周) Ⅰ型：新(初)发(<2月)UA ⅠA ⅠB ⅠC 无自发 严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA ⅡB ⅡC (severity) UA ,48小时内无发作 Ⅲ型：急性(<48小时)自发型 ⅢA ⅢB ⅢC UA 另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
*
自发型心绞痛
心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含NTG方可缓解，也可自行缓解； 可出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性； 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；
*

能
心律失常
心脏跳动异常，可 导致血液循环不畅
心包炎的预防和治疗
心包炎的病因
细菌感染 病毒感染 真菌感染
心包炎的预防
预防感染源 加强个人卫生 保持良好生活习惯
心包炎的治疗
抗生素治疗 抗病毒治疗 对症治疗
心包炎的并发症
心包填塞 心包填充不全 缩窄性心包疾病
01 危害一
血栓形成可能导致心肌梗死
02 危害二
急性冠脉综合症的预后
急性冠脉综合症是一种常见的心脏疾病，但大部分患者在得 到有效治疗后有望康复。然而，这并不意味着病情就此结束， 患者需要长期的康复和管理，以及预防复发的重要性。
急性冠脉综合症的预后
有效治疗
大部分患者能够得 到有效治疗
预防复发
预防复发很重要
长期康复
需要长期的康复和 管理
急性冠脉综合症 的预防措施
导致心肌受损程度不及完全闭塞
02 心电图ST段下降或不显著改变
与STEMI不同的特点
03 治疗主要为药物治疗
通过药物恢复心肌功能
不稳定性心绞痛（UA）
冠状动脉痉挛或斑 块破裂
常见于冠脉动脉粥样硬化性心
脏病患者
可导致心绞痛发作
心电图无ST段改变
不同于STEMI和NSTEMI的特 征 临床上需要注意观察
急性冠脉综合症的护理目标
保持呼吸道通 畅
确保氧气供应充足
降低心血管负 荷
控制血压和心率
促进心肌再灌 注
确保心脏血液供应
减轻疼痛
提供合适的镇痛措 施
急性冠脉综合症 的护理措施
在护理过程中，卧床休息是必要的措施，患者需要进行氧 疗以提供充足的氧气供应，同时心电监测有助于随时监测 患者心脏状况。饮食管理和情绪疏导也是护理的重要环节。

不稳定型心绞痛（UA）
冠状动脉狭窄但未完全闭塞，心肌缺血表现为阵发性胸痛，心电图可正常或轻度异常。
02
急性冠脉综合征的症状 与诊断
常见症状
胸痛
呼吸困难
通常是急性冠脉综合征的主要症状，表现 为压迫性疼痛、闷痛或烧灼感，可放射至 颈部、下颌、手臂等部位。
由于心肌缺血，患者可能出现呼吸困难、 气促等症状，严重时可出现端坐呼吸。
加强基础研究
未来需要进一步加强急性冠脉综合征的基础研究，深入探讨其发病 机制和病理生理过程，为临床治疗和护理提供更加科学、有效的依 据。
创新护理技术
未来需要不断创新急性冠脉综合征的护理技术，提高护理效果和患 者满意度，降低并发症和再入院率。
完善护理服务体系
未来需要进一步完善急性冠脉综合征的护理服务体系，加强急救网络 建设、人才培养和国际交流合作，提高整体护理水平。
康复护理
康复护理在急性冠脉综合征中越来越受到重视，通过科学合理的康复训练和护理，能够有效地改善患者的生活质量， 降低再入院率和死亡率。
远程监护与智能化护理 随着信息技术的发展，远程监护和智能化护理在急性冠脉综合征中逐渐得到应用，能够实时监测患者的 病情变化，为患者提供更加及时、准确的护理服务。
未来研究方向与展望
特点
起病急骤，病情严重，常导致严 重的心肌梗死和心力衰竭，甚至 猝死。
急性冠脉综合征的病理生理
1 2 3
冠状动脉粥样硬化的发生和发展 长期的高血压、高血脂、糖尿病等危险因素导致 冠状动脉粥样硬化，血管内皮受损，形成斑块。
斑块破裂与血栓形成 不稳定斑块破裂，触发凝血机制，形成血栓，阻 塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血或坏死。
恶心、呕吐
心悸、出汗
心肌缺血可能导致胃肠道不适，出现恶心、 呕吐等症状。

诊断金标准
冠状动脉造影术是诊断急性冠脉综合 征的金标准，通过向冠状动脉内注射 造影剂，清晰显示冠状动脉的形态和 血流情况。
适用范围
注意事项
冠状动脉造影术是一种有创检查，存 在一定的风险，如过敏反应和血管损 伤等。
适用于疑似急性冠脉综合征的患者， 尤其是有典型临床表现和心电图异常 的患者。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理疏导和 支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪 问题。
VS
护理重点
加强护理，密切监测病情变化，预防并发 症的发生。同时，提高患者的自我管理能 力和健康素养，使其更好地配合治疗和康 复。
预防措施与长期管理
预防措施
积极控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。同时，戒烟限酒，保持健康的生活 方式。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段抬 高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠 状动脉粥样硬化，而高血压、高 血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等是 常见危险因素。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂或 血栓形成可导致冠状动脉完全或 不完全阻塞，引起心肌缺血、损 伤和坏死。
急性冠脉综合征的诊断及治 疗ppt课件
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 非介入性治疗手段 • 急性冠脉综合征的康复与预防
01
急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌缺血的临床综合征。

遵医嘱用药，注意观察药物不 良反应。
康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导
运动康复
在医生指导下进行适量的运动训练，逐步提 高心肺功能。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病。
生活指导
指导患者调整生活方式，如合理饮食、规律 作息等。
定期复查
定期到医院进行相关检查，以便及时发现并 处理问题。
04 急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于降低血液凝固，防止
血栓加重。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧
量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
01
02
03
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠 状动脉，以明确病变部位 和程度。
水果。
适量运动
根据个体情况，选择合适的运 动方式，如散步、慢跑、游泳
等。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以降低 心血管事件的风险。
护理方法
病情监测
密切观察病情变化，定期记录 患者情况。
心理护理
关注患者心理状态，提供心理 支持和疏导。
生活护理
指导患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、避免疲劳等。
用药护理
病例二：不典型急性心肌梗死
总结词
不典型急性心肌梗死症状不典型，可 能仅表现为乏力、气短、胃痛等非特 异性症状，心电图检查可能无特征性 改变或仅有T波异常。
详细描述
不典型急性心肌梗死多见于老年患者 或女性患者，由于症状不典型，容易 漏诊或误诊。治疗上需密切观察病情 变化，及时进行心电图和心肌酶学检 查以明确诊断。

10
了解患者近期是 否有进行过其他 检查，如心电图、
超声心动图等
体格检查
血压：测量患者血压，了解其血压情况
01
心率：测量患者心率，了解其心率情况
02
呼吸：观察患者呼吸情况，了解其呼吸
0 3 频率和深度
皮肤：观察患者皮肤颜色和温度，了解
0 4 其皮肤情况
心脏：听诊患者心脏，了解其心脏杂音
0 5 和心音情况
血。
冠状动脉旁路移 植术（CABG）： 通过外科手术， 将一段健康的血 管移植到冠状动 脉阻塞部位，以 改善心肌供血。
抗血小板治疗： 使用抗血小板药 物，如阿司匹林、 氯吡格雷等，以 预防血栓形成。
抗凝治疗：使 用抗凝血药物，
如肝素、华法 林等，以预防
血栓形成。
溶栓治疗：使用 溶栓药物，如尿 激酶、阿替普酶 等，以溶解血栓， 改善心肌供血。
04
心肌耗氧量增加：剧烈运动、情绪激动
等导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血
临床表现
1
胸痛：典型表现为胸骨后或心前区疼痛，
2
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、
可放射至颈部、下颌、背部或上肢
呼吸困难等症状
3
恶心、呕吐：部分患者可能出现恶心、 呕吐等症状
4
冷汗：患者可能出现冷汗、面色苍白 等症状
5
心悸：患者可能出现心悸、心慌等症
药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 预防血栓形成
抗凝血药物：如肝素、华法林等，用于预防血栓 形成和栓塞
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，用于 降低心率和心肌耗氧量
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普 利、依那普利等，用于降低血压和改善心功能