麻醉术前访视单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

医院麻醉前访视记录单目前存在的问题和建议：麻醉计划：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□按计划安排手术□安排当日，但需延迟手术□继续术前准备，择期安排手术术前评估医师签字麻醉住院/主治医师：日期：年月日实施麻醉住院/主治医师：日期：年月日医院术后镇痛同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁月体重：Kg 科室：床号：住院号：20 年月日术后诊断：实施手术：麻醉方法：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉（臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其他）术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，现已知疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，与术后并发症有密切关联，影响到手术的预后。

良好的术后镇痛能帮助患者度过术后72小时的难以煎熬的疼痛期，这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。

手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，将会给病人带来许多影响，如增加病人痛苦，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等，有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。

术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症，良好的术后镇痛，可以改善呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症，可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生，可以减轻疼痛引发的应激反应，从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症，加速康复而减少住院时间，节约费用。

传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛效果不确切。

目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛PCA技术即由患者根据自身的镇痛需要自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数）达到按需给药的境界。

PCA泵及其技术具有按病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点，深受患者的欢迎。

为了更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：清洁时保护镇痛管道，防止镇痛管道脱落；PCA泵必须有患者本人控制，家属不能代替患者参与给药，如有皮肤瘙痒，恶心呕吐，不适时应及时告诉医生；如怀疑微量泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛泵，应由麻醉科医生处理。

姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式:全麻□(气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难:有□/无□，紫绀:有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□; 牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查:正常□/异常□肺部检查：正常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏:胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析：正常□/异常□肝脏:肝功能：正常□/异常□肾脏:肾功能：正常□/异常□凝血功能:正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能：1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA:Ⅰ□/ Ⅱ□ / Ⅲ□ / Ⅳ□ / Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉医师签名日期年月日注:麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历姓名性别年龄科室床位住院号术后诊断已施手术麻醉方式神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□,PCA效果:满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查:正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难:有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症:有□/无□；呼吸衰竭:有□/无□循环系统：严重高/低血压:有□/无□；严重心律失常:有□/无□；心绞痛：有□/无□;心力衰竭:有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□; 术中知晓:有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力:正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□其它:恶心呕吐：有□/无□；尿潴留:有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论:1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历。

江永县人民医院麻醉术前访视评估记录单姓名: __ __性别: 年龄: 岁病区: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 拟施名称: _ 拟施麻醉: _ 一、患者情况评估：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等手术史：□无□有□特殊情况麻醉史：□无□有□特殊情况外伤史：□无□有□特殊情况过敏史：□无□有□特殊情况输血史：□无□有□特殊情况家庭史：□未问出□有特殊个人史：□未问出□有特殊吸烟：咳嗽：哮喘：意识：皮肤：颌颈：义齿：□无□有循环：□未见异常□其它呼吸：□未见异常□其它消化：□未见异常□其它脊柱四肢：□未见异常□其它血液：□未见异常□其它神经、精神：□未见异常□其它内分泌：□未见异常□其它其它实验室检查：血常规：□正常□异常凝血功能：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常血糖：□正常□异常血气分析：□正常□异常尿常规：□正常□异常ECG： EF： % FS： % 肺功能：其它：ASA：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E 心功能分级NYHA：ⅠⅡⅢⅣ气道评估：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为____级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为___级。

2.手术分级为____级。

3.患者年龄____岁。

4.麻醉风险评估：麻醉前评估分级为____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。

二、麻醉计划：1.麻醉方式选择：□全身麻醉、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局部麻醉2.麻醉监测：□有创动脉压监测□中心静脉压监测□麻醉深度监测□肌松监测□体温监测□自体血回输□血气分析□控制性降压麻醉医师：访视时间：年月日时分。