新入院病人评估单[1]

新入院病人评估单This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020玉屏侗族自治县人民医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄前儿童入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他入院时间：通知医生时间：联系电话：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：分跌倒/坠床风险评估分值：分生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他评估时间：年月日时分评估护士签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后本班内完成。

入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分 高危; ≤9分 极高；当Braden ≤12分时需上报。

评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。

已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。

◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项 目评 估 分 值 跌倒/坠床史 有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器 家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗 有20 无0 步 态 缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。

患者入院评估单患者入院评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，旨在收集患者的基本信息、病史、症状、体征等数据，为医疗团队提供准确的诊断和治疗依据。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。

一、患者基本信息1. 患者姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 联系方式：138****12346. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：头痛、发热、咳嗽已持续3天。

三、现病史1. 病程：症状出现3天，逐渐加重。

2. 症状描述：头痛为双侧额颞部胀痛，伴有发热（体温最高达39℃）和咳嗽，咳痰为白色黏稠痰液。

3. 就诊情况：患者未在其他医院就诊。

四、既往史1. 过敏史：无过敏史。

2. 疾病史：无高血压、糖尿病等基础疾病史。

3. 外伤史：无外伤史。

4. 手术史：无手术史。

5. 输血史：无输血史。

五、家族史1. 遗传性疾病：无家族遗传性疾病史。

2. 传染性疾病：无家族成员患有传染性疾病。

六、个人史1. 吸烟史：患者无吸烟史。

2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，无长期饮酒史。

3. 药物史：患者无长期用药史。

七、体格检查1. 一般情况：患者神志清醒，精神状况良好。

2. 体温：37.8℃3. 血压：120/80mmHg4. 心率：80次/分5. 呼吸：正常6. 头部：无明显外伤，头皮无红肿、压痛。

7. 颈部：颈软，无抵抗，无颈项强直。

8. 胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

9. 心脏：心率齐，无杂音。

10. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

11. 四肢：无肿胀、压痛。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数轻度升高（11.5×109/L），中性粒细胞比例升高（75%）。

2. 尿常规：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常。

九、初步诊断根据患者的病史、症状和辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。

十、处理方案1. 给予抗生素治疗，如阿莫西林。

2. 对症治疗，包括退热、止咳等。

患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医疗团队提供准确的诊断和治疗依据。

本文将按照任务要求，详细介绍患者入院评估单的标准格式以及包含的内容。

一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 联系方式：138****12346. 住址：某某省某某市某某区某某街道123号二、主诉和现病史患者主诉：持续性头痛、乏力、食欲不振，伴有恶心、呕吐。

现病史：患者于一周前出现头痛症状，初期头痛轻微，后逐渐加重，伴有乏力、食欲不振等全身症状。

患者未进行任何治疗。

三、既往史1. 疾病史：高血压病史10年，未定期治疗。

2. 手术史：无。

3. 过敏史：无。

四、家族史患者父亲患有高血压，母亲健康，无其他家族遗传疾病。

五、个人史1. 饮食习惯：常食用油炸食品，偏好咸味食物。

2. 吸烟史：无。

3. 饮酒史：偶尔饮酒，每周1-2次，量较少。

4. 运动史：缺乏规律的体育锻炼，长期久坐。

六、体格检查1. 一般情况：患者意识清晰，表情痛苦，面色稍苍白。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压150/90 mmHg。

3. 头部检查：头皮无异常，颅骨无压痛，颈部无抵抗。

4. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常。

5. 腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 尿常规：尿液无异常。

3. 血生化：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常。

4. 头颅CT：未进行。

八、初步诊断和处理意见初步诊断：本例患者可能为原发性头痛，需进一步明确头痛类型。

处理意见：1. 给予患者头痛缓解药物，如扑热息痛。

2. 规范饮食，减少油炸食品摄入，增加蔬果摄入。

3. 指导患者适量运动，改善生活习惯。

4. 建议患者定期复查血压，如有必要，进一步进行头颅CT检查。

入院患者护理评估单[1]..doc 患者姓名：年龄：性别：住院号：
入院日期：随访日期：
一、基本情况
1.病历号：
2.住院号：
二、生命体征
5.血氧饱和度： %
6.意识状态：
7.疼痛评估：
三、营养评估
4.水平、体质量指数（BMI）：
5.口腔护理评估：
四、日常生活活动评估（ADL评估）
1.日常生活能力评估：
2.大小便情况评估：
五、心理评估
1.心理状况评估：
六、家庭环境安全评估
1.行动不便：
2.跌倒风险评估：
七、治疗与护理计划
1.诊断：
2.医疗计划：
3.护理计划：
8.检查及药品记录
3.药物过敏史：
4.现在口服的药品名：
5.使用药品的开始和结束日期及原因：
八、备注
1.其他：。

病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。

入院评估单【入院评估单】患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者近期出现全身不适、乏力、食欲不振、发热等症状。

现病史：患者于X年X月X日开始出现乏力、食欲下降等症状，逐渐加重，并伴有低热、头痛等症状。

患者自购药物服用，但症状无明显缓解，近期还出现关节疼痛及水肿。

既往史：1. 无过敏史；2. 无心脏疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；3. 有胃溃疡史，曾因胃疼痛入院治疗并缓解；4. 无手术史。

家族史：1. 父亲：高血压；2. 母亲：无明确慢性疾病；3. 兄弟姐妹：无明确慢性疾病。

个人史：1. 吸烟史：无；2. 饮酒史：社交用酒偶尔饮用；3. 药物史：患者自购药物口服。

生活史：患者平时作息规律，饮食均衡，有正常的社交活动。

一般检查：T：37.8℃ P：96次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg体格检查：一般情况：患者体型消瘦，眼结膜轻度苍白，生理反射正常；皮肤：皮肤苍白，无黄疸、皮疹等；头颈部：头部无外伤，颅骨正常；心肺：心脏听诊无异常、肺呼吸音正常；腹部：腹肌紧张，腹壁软，无压痛、肿块等，肝脾未触及；四肢：上肢肌力正常，下肢有轻度水肿，双下肢关节轻度压痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞比例88%；2. 血生化：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.1×1012/L，血小板计数150×109/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L；3. B超：腹部B超显示肝脾大小正常，无明显异常；4. 血培养：待检。

初步诊断：1. 发热原因待查；2. 乏力、食欲不振可能与炎症反应有关；3. 关节疼痛、水肿考虑进行进一步的风湿性疾病筛查。

处理意见：1. 继续观察体温变化；2. 补充水分，调整饮食；3. 给予辅助治疗，如解热、消炎等对症治疗；4. 进一步检查风湿性疾病相关指标，如类风湿因子、HLA-B27等。

备注：1. 患者病情较重，需首先稳定生命体征；2. 患者自购药物可能影响诊断和治疗效果，需告知患者停止自行用药；3. 建议患者遵守医嘱，配合治疗。

患者入院评估单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：45岁3. 性别：男性4. 职业：会计师5. 联系方式：手机：138XXXXXXX；家庭地址：XXXXX街道XXXX号二、主诉和病史1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊，持续2天。

2. 现病史：患者头痛、恶心、呕吐、视力模糊，无明显诱因，症状逐渐加重。

无其他不适。

三、既往史1. 既往病史：高血压、糖尿病，定期服药控制，无其他重大疾病史。

2. 外伤史：无。

3. 手术史：无。

四、家族史1. 家族遗传病史：无。

2. 家族重大疾病史：无。

五、生活方式1. 饮食习惯：三餐规律，饮食偏好清淡，不吸烟。

2. 运动习惯：每周进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。

3. 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无睡眠障碍。

六、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色正常，体型适中，步态正常。

2. 神经系统：患者神经系统检查无明显异常，生理反射正常。

3. 心血管系统：心率78次/分，律齐，心音清晰，无杂音。

4. 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音。

5. 消化系统：腹部无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：尿常规未见异常。

3. 血糖：空腹血糖正常。

4. 血压：收缩压/舒张压：140/90 mmHg。

八、初步诊断1. 头痛、恶心、呕吐、视力模糊，考虑为偏头痛发作。

2. 高血压、糖尿病，已知疾病。

九、处理措施1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬片。

2. 监测患者血压、血糖等生命体征。

3. 安排患者住院观察，密切监测病情变化。

十、医嘱1. 头痛缓解药物：布洛芬片，每次口服1片，每日3次。

2. 监测生命体征：每日测量血压、体温、脉搏等。

3. 住院观察：安排患者住院观察，密切监测病情变化。

4. 饮食调理：清淡饮食，避免辛辣食物。

5. 定期复查：安排患者定期复查，包括血压、血糖等相关指标。

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。

通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。

下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。

既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。

体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。

5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。

- 心律：齐/不齐。

- 心脏杂音：无/有，描述XXX。

- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。

6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。

- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。

- 大便：正常/异常，描述XXX。

- 小便：正常/异常，描述XXX。