轮状病毒疫苗接种知情同意书

疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。

2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。

3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。

我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。

4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。

5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。

6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。

7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。

8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。

9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。

10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。

特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。

______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug/0.5ml、10ug/0.5ml）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（10ug/1ml、20ug/1ml）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

出生24小时内、1月、6月各注射一剂。

（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/1ml），接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既往感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。

疫苗接种知情同意书(风险与规避)疫苗接种知情同意书（风险与规避）接种疫苗是一个重要的决定，我们需要确保您明确了解接种疫苗的风险和可能的规避措施。

请您仔细阅读以下内容，并确保在签署前理解并同意所述内容。

1.疫苗接种的风险疫苗接种可能会产生一些副作用或风险，尽管这些风险较小。

以下是可能出现的一些常见风险：- 轻微疼痛或红肿：在注射部位可能会出现短暂的轻微疼痛或红肿，这往往是正常的反应，通常会在几天内自行消退。

- 轻微发热或不适：接种疫苗后，您可能会出现轻微的发热或不适感。

这可能是身体对疫苗产生免疫反应的正常现象，通常会在几天内缓解。

- 罕见过敏反应：极少数人可能会对某些成分或药物产生过敏反应。

如果您具有过敏史，请务必告知医务人员，以便他们能够采取适当的措施确保您的安全。

2.规避措施尽管疫苗接种有一些风险，但合理的规避措施可以减少这些风险的发生。

以下是一些常见的规避措施：- 咨询医务人员：在接种疫苗之前，请咨询专业的医务人员，并向他们提出任何疑问或担忧。

他们将能够为您提供详细的解释和建议。

- 了解疫苗成分：在接种疫苗之前，请确保了解疫苗的成分和可能的副作用。

这样您可以更好地了解疫苗的风险并做出知情决定。

- 遵循接种指南：请确保按照医务人员或相关机构的接种指南进行疫苗接种。

这将有助于确保疫苗的有效性和安全性。

3.同意声明我已经阅读并理解了上述内容，并确保在签署本知情同意书之前向医务人员提出了所有我所关心的问题和疑虑。

我了解接种疫苗存在一些风险，但我也了解了规避这些风险的措施。

我自愿决定接种疫苗，并愿意承担由此产生的风险。

我知道我可以在接种前重新考虑我的决定或寻求进一步的咨询。

签名：________________日期：________________请在签署前仔细阅读以上内容，并与医务人员进行进一步讨论，以确保您明确理解并同意接种疫苗的风险与规避措施。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

轮状病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】A组人轮状病毒是引起婴儿重症腹泻的主要病因。

5岁以下儿童几乎都感染过。

人的一生可多次重复感染，但有症状感染主要集中在2岁以内的婴幼儿，全球估计每年造成45～65万5岁以下儿童死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒腹泻的有效手段。

【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的口服轮状病毒活疫苗。

产品剂量包装为3ml/支，经物价部门核定价格为148元/支。

本市统一产品编码21063011，统一产品简称〔轮病-兰生-3ml-减活-艺1〕。

【推荐受种者】2月龄～3岁人群。

【接种原则】为了预防轮状病毒腹泻，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】每年接种1剂。

【接种剂量】每剂接种3ml。

【接种部位和途径】用吸管吸出疫苗，直接喂服。

【不良反应】个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；每天腹泻≥3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本品不能预防轮状病毒以外的病原体引起的腹泻；服用疫苗后半小时内勿热饮。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

发放本知情同意书的接种单位：__________________为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

2023年水痘与带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对儿童健康事业的关注与支持。

本知情同意书旨在提供关于水痘与带状疱疹疫苗接种的详细信息，并获取您对疫苗接种的同意。

请在仔细阅读本同意书后，填写以下信息并签名。

疫苗接种信息疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）疫苗类型- 活疫苗（减毒疫苗）- 灭活疫苗（死疫苗）推荐接种年龄- 水痘疫苗：12个月至18岁- 带状疱疹疫苗：50岁及以上接种剂量和时间表- 水痘疫苗：通常接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。

- 带状疱疹疫苗：推荐接种两剂，第一剂在50岁时，第二剂在2-6个月内。

疫苗成分和可能的副作用水痘疫苗（Varivax）- 主要成分：减毒水痘病毒株- 常见副作用：局部疼痛、红肿、发热、皮疹等。

带状疱疹疫苗（Shingrix）- 主要成分：重组糖蛋白E和 adjuvant MF59- 常见副作用：注射部位疼痛、疲劳、肌肉痛、关节痛等。

疫苗接种的知情同意在签署本知情同意书之前，我们已向您提供了关于水痘与带状疱疹疫苗接种的详细信息。

请您确认以下事项：1. 我已经充分了解并理解水痘与带状疱疹疫苗的类型、推荐接种年龄、剂量和时间表。

2. 我已经了解疫苗成分和可能的副作用。

3. 我同意让我的孩子/我自己接种水痘与带状疱疹疫苗。

4. 我同意医护人员在必要时采取紧急医疗措施。

请签名确认，并填写以下信息：家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们的医护人员沟通。

感谢您的合作与支持！[请在此处签名]---以上是关于2023年水痘与带状疱疹疫苗接种的知情同意书的模板，您可以根据实际情况进行调整和修改。

希望对您有所帮助！。

儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。

二、国家对儿童实行预防接种制度。

新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。

国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。

三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。

保证疫苗接种的安全和有效。

敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。

五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。

告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。

六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。

未成年人接种轮状病毒疫苗授权委托书模板本授权委托书由未成年人（以下简称“被授权人”）的法定监护人（以下简称“授权人”）签署，用于授权医务人员为被授权人接种轮状病毒疫苗（以下简称“疫苗”）。

本人作为被授权人的法定监护人，同意并授权以下内容：1. 授权被授权人接种疫苗，并在必要时接受疫苗的相关检查和评估。

2. 授权医务人员在接种疫苗前提供相关信息和解释，包括疫苗的用途、效果、可能的副作用和注意事项等。

3. 授权医务人员在接种疫苗过程中根据被授权人的健康状况和需要做出决定，包括是否进行疫苗接种、选择适当的疫苗剂量和接种方式等。

4. 授权医务人员按照相关法律法规和医疗规范进行疫苗接种，并提供必要的医疗保障和紧急救治。

5. 授权医务人员记录被授权人的疫苗接种情况，并提供相应的接种证明和报告。

6. 授权医务人员为被授权人接种疫苗时，有权与其他医疗机构或专业人员进行必要的协作和信息共享。

7. 授权授权人了解并同意，疫苗接种过程中可能存在一定的风险和不确定性，并承担由此产生的责任和后果。

授权授权人同意解除医务人员在合理范围内的责任和义务。

8. 授权授权人同意按照医务人员的建议和要求，提供被授权人在接种疫苗前需要的相关健康信息和检查报告。

9. 授权授权人保证提供的信息真实、准确，并承担由于提供虚假信息而导致的法律责任和后果。

本授权委托书自授权人签署之日起生效，并在被授权人完成疫苗接种后终止。

授权人：姓名：_____________身份证号码：_____________联系_____________签名：_____________日期：_____________被授权人：姓名：_____________出生日期：_____________联系_____________签名：_____________日期：_____________。

冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。

【接种对象】2月龄～3周岁儿童。

【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。

【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。

–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗接种知情同意书 (未成年人适用)[您的姓名](__Name__)，[您的联系方式](__Contact__)，代表我作为[未成年人姓名](__Minor's Name__)的法定监护人，就[未成年人姓名]接种疫苗的事宜，与医疗机构达成以下协议和了解。

1. 接种疫苗的目的我了解并同意，疫苗接种是为了预防传染病并增强免疫力，以提高健康水平、减少疾病风险，并为未成年人提供保护。

2. 疫苗接种的安全性和效力我了解并同意，疫苗接种可能造成一些常见的和少见的不良反应。

虽然这些不良反应的风险较低，但部分疫苗可能会引起短暂的疼痛、轻微的发热、注射部位红肿或其他轻微不适。

同时，疫苗接种并不能保证100%的免疫力，但它可以极大地降低患病的风险。

3. 疫苗接种的知情权我了解并同意，作为未成年人的法定监护人，我有权获得有关疫苗接种的相关信息，并在充分了解和考虑后做出决策。

医疗机构有责任向我提供接种疫苗所需的安全性、效力和副作用等方面的信息，以帮助我做出明智的决策。

4. 同意接种疫苗在知情的基础上，我表示同意[未成年人姓名]接受医疗机构推荐的疫苗接种，并愿意配合接种过程和后续的管理措施。

我将遵循医疗机构提供的指导，确保接种计划的顺利进行。

5. 接种疫苗的取消与拒绝我了解并同意，我有权随时取消或拒绝[未成年人姓名]的疫苗接种，但我也意识到这可能会导致未成年人的健康风险。

我同意在取消或拒绝接种时承担由此产生的风险和责任。

6. 不承担连带责任的免责申明我同意，医疗机构提供的疫苗接种服务的安全性和效力与我有关，并且我不会因此追究医疗机构及其相关人员的任何连带责任。

在了解并同意上述内容之后，我自愿签署本知情同意书，以确认我已被充分告知并同意[未成年人姓名]接受疫苗接种。

__未成年人法定监护人姓名：________________签名：________________________________日期：________________________________证件类型和号码：______________________。