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创建“三甲医院”推动医院感染管理工作医疗质量是医院发展的命脉, 现代医院管理要求由规模型发展向质量效益型转化。
WH（已将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系的重要指标[1,2] 。
我院从2005年3月开始进行创建三甲医院,成立了创建办公室、创建工作领导小组,精心部署, 明确责任,措施实施。
经过3年创建,于2008年9月顺利通过了三级甲等医院的评审工作。
我们感染管理科在此活动中, 认真学习国家及省市颁布的医院感染管理相关法律法规和部门规章制度,对照三级甲等医院《江苏省医院评价标准与细则》, 参照江苏省关于三级医院《医院感染管理质量评价标准》, 不断查摆问题, 找出差距进行整改,保持持续改进。
始终围拢创建工作, 做好感染管理的一切工作, 最终取得了可喜成绩。
创建等级医院推动了医院感染管理工作, 现报告如下。
1 创建“三甲医院” , 加大基础设施建设创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务, 在这3 年中, 我们对照《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》, 制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准, 将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报,首先医院加大医院感染管理资金投入, 加强了重点科室的基础设施建设, 为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。
新建了静脉配置中心, 部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量, 使输液反应明显减少; 医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建, 使原有医疗用房的布局流程更趋合理;消毒供应室在改建后, 基本上更换了所有设备和设施,护理部为消毒供应室配够人员, 医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜, 为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳, 保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全;另外医院还为重点部门安装了感应水龙头, 为病区更换了洗手槽,为全院配备了洗手皂液、纸巾, 进一步提高了医务人员卫生洗手的依从性; 为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。
等级医院评审医院感染预防与控制知识应知应会一、医院感染管理的组织体系是什么？医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和医院感染管理小组组成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会主任委员由主管医疗副院长担任，委员由各职能处/科室、临床科室和医技科室主任、护士长担任。
医院感染管理办公室是委员会常设办事机构。
各临床、医技科室主任和护士长作为科室医院感染管理小组负责人，与院感监控护士和院感监控医生共同负责医院感染相关规章制度的落实、培训、监测及病例报告工作。
二、医院感染及报告1．什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2．如何报告医院感染病例？确诊为医院感染的病例，主管医师为医院感染病例报告的主要责任人，具体方法为：填写医院感染病例登记表→上报院感→院感办在北京市医院感染监控管理系统填写医院感染病例信息，并保存提交。
医院感染病例信息应在确定医院感染诊断后 24 小时内报告，由院感办进行审核。
3．疑似或确认医院感染暴发如何报告？出现以下 3 种情况之一，应立即报告医院感染管理办公室：①同一病区 7 天内出现 3 例及以上同种病原体、或者临床症候群相似且怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例。
②医务人员发生传染病聚集或暴发。
③科室内出现 1 例特殊病原体(甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病) 、气性坏疽、朊病毒或新发病原体病例。
由医院感染管理办公室启动预警调查。
根据医院调查结果和医院感染管理委员会的意见，确定是否为医院感染暴发及启动《医院感染暴发报告》流程。
4．疑似或确认医院感染暴发处置？(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
一、总则为了确保医院等级评审工作的顺利进行，加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的全面工作，下设院感科，负责具体实施和监督。
2. 各科室设立感控小组，负责本科室医院感染管理的具体工作。
三、职责分工1. 院感科职责：（1）负责制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程等；（2）负责组织、开展医院感染防控知识培训；（3）负责医院感染暴发的调查、分析和报告；（4）负责医院感染监测、评价和持续改进工作；（5）负责医疗废物的分类、收集、运输和处理。
2. 科室感控小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的具体工作；（2）负责本科室医护人员、患者的医院感染防控知识培训；（3）负责本科室医院感染暴发的报告、调查和处理；（4）负责本科室医疗废物的分类、收集、运输和处理。
3. 医护人员职责：（1）认真学习并遵守医院感染管理制度、操作规程；（2）严格执行手卫生规范，做好个人防护；（3）正确使用防护用品，确保患者和自身安全；（4）及时报告医院感染相关情况。
四、医院感染管理措施1. 严格执行手卫生规范，确保医护人员、患者和访客的手卫生符合要求。
2. 加强环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。
3. 加强医疗器械和设备的消毒、灭菌工作，确保其安全使用。
4. 严格执行无菌操作规程，防止医院感染的发生。
5. 加强患者感染监测，及时发现并处理感染病例。
6. 加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，确保其安全处置。
五、培训与考核1. 院感科负责组织、开展医院感染防控知识培训，确保医护人员、患者和访客掌握相关知识和技能。
2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识考核，确保其掌握程度。
3. 对考核不合格的医护人员，进行再培训，直至合格。
六、监督与考核1. 院感科负责对医院感染管理工作进行监督，定期检查、评估和反馈。
2. 各科室负责人对本科室医院感染管理工作负总责，定期向上级汇报工作情况。
等级医院评审中病理科医院感染管理的实践体会
刘甜;袁静萍;兰庆芝;罗娟;阎红琳
【期刊名称】《诊断病理学杂志》
【年(卷),期】2024(31)1
【摘要】国家卫生健康委于2021年10月发布了《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》,新版评审标准将整个评审主要分为医疗能力与质量安全监测数据评审和现场检查评审。
医院感染(以下简称“院感”)管理是现代医院管理的重要环节,也是医疗质量管理的重要组成部分[1]。
【总页数】2页(P92-92)
【作者】刘甜;袁静萍;兰庆芝;罗娟;阎红琳
【作者单位】武汉大学人民医院病理科
【正文语种】中文
【中图分类】R365
【相关文献】
1.融合等级医院评审标准与ISO9001标准重建质量管理体系的实践与体会
2.运用ISO9000质量管理体系推动等级医院评审工作的实践与体会
3.内审员队伍在医院感染管理质量控制中的作用——等级医院评审中的实践与探索
4.等级医院评审中基层医院感染管理现状及对策
5.广东省2020年版等级医院评审中三级医院医学装备管理条款迎评实践与体会
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等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
2、医院感染管理措施有哪些？答:(1)消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；(5)消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。
3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。
6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些?答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。
(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。
(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。
(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。
