上海铁路局“3.21”行车重大事故案例分析

第1篇一、案例背景2019年4月3日，河南省郑州市一在建铁路施工现场发生一起重大事故，造成9人死亡、12人受伤。

该事故直接原因是一段直径1.2米的钻杆在钻进过程中突然断裂，导致钻杆碎片飞溅，击中现场作业人员，造成人员伤亡。

这起事故再次敲响了铁路安全生产的警钟，引起了社会各界的广泛关注。

二、事故原因分析1. 施工单位管理不善。

施工现场安全管理混乱，安全意识薄弱，对施工人员进行的安全教育培训不到位，导致作业人员缺乏安全意识和操作技能。

2. 施工设备老化。

钻杆在使用过程中出现断裂，表明该设备已经达到或超过使用寿命，但仍被继续使用，导致事故发生。

3. 施工人员操作不当。

钻杆断裂后，现场作业人员未及时采取措施，导致事故扩大。

4. 监管部门监管不力。

监管部门对施工现场的安全检查不到位，对施工单位的安全隐患整改督促不力。

三、事故教训1. 增强安全意识。

施工现场要时刻绷紧安全生产这根弦，强化安全意识，将安全生产理念贯穿于施工全过程。

2. 严格设备管理。

定期对施工设备进行保养和维护，确保设备处于良好状态，避免因设备老化导致事故发生。

3. 加强安全教育培训。

对施工人员进行全面的安全教育培训，提高他们的安全意识和操作技能。

4. 强化现场安全管理。

施工现场要建立健全安全管理制度，严格执行操作规程，确保施工安全。

5. 加大监管力度。

监管部门要加强对施工现场的监督检查，对安全隐患整改情况进行跟踪，确保整改到位。

四、案例分析1. 事故发生前，施工单位未对钻杆进行定期检查和维护，导致钻杆在使用过程中突然断裂。

2. 事故发生时，现场作业人员缺乏安全意识，未采取有效措施应对钻杆断裂，导致事故扩大。

3. 监管部门对施工现场的安全检查不到位，未及时发现和督促施工单位整改安全隐患。

五、启示1. 事故警示我们，安全生产无小事，必须时刻绷紧安全生产这根弦。

2. 施工单位要牢固树立安全生产意识，加强现场管理，确保施工安全。

3. 施工人员要增强安全意识，提高操作技能，做到安全施工。

“7·23”事故调查报告：事故原因和性质在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。

调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。

温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

上海铁路局23次旅客列车颠覆（精选5篇）第一篇：上海铁路局23次旅客列车颠覆上海铁路局23次旅客列车颠覆一、事故概况及经过1970年9月7日7时28分，上海铁路局从上海经贵州境开往重庆的23次旅客快车，行驶到贵阳铁路分局内黔桂线龙里罗堡区间大修地段播水河桥处，发生列车颠覆特别重大事故，造成三个硬卧车箱翻落播水河桥下，机车全线脱线，死亡37人，重伤29人，轻伤103人，合计伤亡169人。

造成机车小破，三个硬卧车箱报废，一个软卧车箱小破；铁路线路毁坏260米，报废钢轨14很，枕木308根；中断正线行车26小时32分，经济损失达530000多元。

二、事故原因分析23次旅客列车颠覆原因，主要是机车司机许某虽然呼唤代务副司机梁某注意慢行信号，因弯道未确认慢行时，许某即加速行驶。

由于机车处于下坡道开气加速，当机车发生摇晃，引导线脱线时，没有立即采取紧急停车措施，致使事故扩大，列车分离自行停车。

同时线路质量低劣，而司机工作不负责任，只进行间断了望，线路状况有了变化不采取相应及时的措施，违章作业时有发生，结果终于发生了特别重大的车毁人亡的事故。

第二篇：旅客列车颠覆193次旅客列车颠覆一、事故概况及经过1982年5月28日16时5分，193次旅客列车在通过沈山线43公里361米处时，发生脱轨颠覆事故，当场死亡3人，重伤20人，轻伤127人，车辆及铁路设备等直接经济损失171万余元，沈山线下行中断19小时45分。

这起重大列车颠覆事故，是由于养路工孙某、景某在进行无缝钢轨缓冲区紧急修补作业时，钢轨底部起道后未及时修补，起道机等修补设备未及时拆除造成的。

5月28日15时50分，孙某带领景某在沈山线43公里361米处，进行无缝钢轨缓冲区紧急修补作业。

孙指派景用零工型凿条式起道机，插入左股内侧钢轨底部起道，孙用道尺看水平。

作业中孙见离作业地点5米远的道口有卖冰棍的，就丢下横放在轨面上的道尺叫景去买冰棍，景遂丢下正在受力的起道机去买冰棍。

旅客列车脱轨重大事故救援案例分析[五篇范文]第一篇：旅客列车脱轨重大事故救援案例分析“5·23”沪昆线K859次旅客列车脱轨重大事故救援案例分析2010年5月23日凌晨，由上海南开往桂林的K859次旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江县至东乡县间时，遇山体突然滑坡，发生列车脱轨重大事故。

事故发生后，胡锦涛总书记高度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组织力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。

张德江副总理也作出批示，对事故救援和善后工作提出了明确要求。

接到事故报告后，铁道部门和江西省及有关市县的各级党委、政府高度重视，立即启动应急机制，迅速贯彻落实总书记和张德江副总理的重要批示精神，快速行动，果断处置，全力救援，实现伤员在第一时间得到救治，旅客在第一时间得到转移，善后工作在第一时间顺利展开，沪昆铁路在最短时间内恢复通车的目标，最大限度地把损失和影响降到了最低程度。

一、事故概况1．造成事故的原因。

5月23日2时10分，K859次旅客列车(编组17辆，载客568人，总重942吨，换长40.4)运行至沪昆线余江县至东乡县间K698+945处，即东乡县孝岗镇。

由于铁路线路护坡上方简易道路一侧山体因持续强降雨突然下滑，8 000余立方米的坍体越过简易道路、铁路三级平台、两级护坡，侵入沪昆上行线，列车以108公里的时速刚巧与坍体相撞，造成机车脱轨、机后1-5位车辆颠覆、6-8位车辆脱轨。

2．事故造成的后果。

事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、广西2人），旅客及列车工作人员重伤11人，轻伤60人。

造成机车大破l台，客车报废8辆；损坏P60钢轨150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；损坏接触网600米、支柱4根；损坏信号电缆接线盒2个，扼流变压器1个，无源应答器2个，构成重大铁路交通事故。

事故中断沪昆上行线19小时06分、下行线19小时15分。

（注：事故发生后，胡锦涛总书记离度重视，迅速作出重要批示，要求迅速组力量，抢救受伤人员，妥善处理善后，尽快恢复正常运输秩序。

上海市高院关于涉上海铁路局徐州工务段刑事案件的调查分析文章属性•【公布机关】上海市高级人民法院•【公布日期】2014.06.11•【分类】司法调研正文涉上海铁路局徐州工务段刑事案件的调查分析铁中肖丽/审判员2014年06月11日2011年至2013年间，徐铁法院审理的涉及上海铁路局徐州工务段的刑事案件有大幅攀升，我们对相关案件的卷宗进行了翻阅，并进行了调查走访，经认真深入分析，从中发现不少管理上的问题。

本文从实证的角度分析存在问题，以期从整章建制、堵塞漏洞、规范管理方面寻求出预防相关犯罪的途径和对策。

一、所涉案件基本概况这里分为两种情形，一是工务段管理人员实施的贪污贿赂职务犯罪案件；二是路外人员或者工务段职工与路外人员相勾结实施的，以工务段所管理的路材路料为对象的盗窃犯罪案件。

1、贪污贿赂职务犯罪案件2011年以来，徐铁法院审结的徐州工务段职工职务犯罪案件以及与职务犯罪相关的其他犯罪案件共计12人，其中贪污犯罪7人，受贿犯罪2人，行贿犯罪3人；副段长级的段领导1人，中层干部5人，一般管理干部2人，路外民工队负责人4人；犯罪数额最大的为350余万元，最少的也为10余万元，造成国有资产流失近千万元。

2、以工务段财产为对象的盗窃犯罪案件三年来，针对工务段管理的财产为对象的盗窃犯罪案件5起，主要是盗窃工务段废旧的钢轨，实施犯罪的总人数为37人，总价值为人民币20多万元，其中在工务段承揽工程的农民工包工头组织实施的盗窃钢轨的犯罪团伙两个，涉案人员30人，盗窃价值人民币20余万元。

二、工务段管理上的问题分析1、工程管理混乱一是工程标的额界定缺乏制约，负责人员主观随意性很大。

如专用线负责人汪某某负责的专用线年度维修和大修工程，合同标的额基本上由汪某某一人说的算，缺乏科学有效地评估和监督审核，惯例为100万元的工程可以降到70万，并且实际支付给工务段40万的情况比比皆是。

二是车间虚报工程量套取公款的情况是触目惊心。

第1篇一、前言铁路作为我国交通运输的重要组成部分，承担着重要的运输任务。

然而，在铁路运输过程中，由于各种原因，事故时有发生。

为了提高铁路工作人员的安全意识和应急处理能力，本教育片将通过分析一起铁路事故案例，深入剖析事故原因，总结经验教训，以期为我国铁路安全工作提供有益的借鉴。

二、案例背景2018年5月，某铁路局一辆旅客列车在运行过程中，由于车辆制动系统故障，导致列车在高速行驶中发生脱轨事故。

事故造成多节车厢受损，旅客伤亡，直接经济损失数百万元。

事故发生后，铁路局迅速启动应急预案，全力开展救援和善后处理工作。

三、事故原因分析1. 制动系统故障经调查，事故发生的主要原因是列车制动系统故障。

在列车运行过程中，制动系统未能正常工作，导致列车在高速行驶中失去控制，最终发生脱轨。

2. 维护保养不到位据了解，事故车辆在事故发生前曾进行过例行检修，但检修过程中对制动系统的检查和维护存在疏漏，未能及时发现并排除故障。

3. 应急处置不当在事故发生初期，驾驶员未能及时采取有效措施，导致事故扩大。

同时，列车员在事故发生后，对旅客的疏散和救援工作组织不力，影响了救援效率。

四、经验教训1. 严格执行安全检查制度铁路部门应加强对车辆制动系统的检查和维护，确保车辆安全运行。

同时，对检修人员进行严格的培训，提高检修质量。

2. 提高应急处置能力铁路工作人员应加强应急演练，提高对突发事件的应急处置能力。

在事故发生时，能够迅速、有序地开展救援工作。

3. 加强安全教育铁路部门应加强对工作人员的安全教育，提高安全意识。

通过案例教育、警示教育等形式，使工作人员深刻认识到安全的重要性。

五、案例分析本案例中，事故的发生暴露出铁路安全工作存在以下问题：1. 车辆维护保养不到位事故车辆在事故发生前曾进行过例行检修，但检修过程中对制动系统的检查和维护存在疏漏，未能及时发现并排除故障。

这说明铁路部门在车辆维护保养方面存在漏洞。

2. 应急处置能力不足事故发生后，驾驶员未能及时采取有效措施，导致事故扩大。

最新铁路交通事故典型案例分析课件现将路局《关于下发〈铁路交通事故典型案例〉的通知》（安监函[20XX]9号）转发给你们，请认真组织传达学习，车站结合实际, 作要求如下：1、结合车站当前开展的事故案例警示教育活动，要将这10件铁路交通事故典型案例迅速传到达每个干部职工，认真组织学习，深刻吸取教训, 营造浓厚平安宣传氛2、要深刻吸取去年胶济线“4. 28"事故的惨痛教训，举一反三, 牢固树立平安第一思想，切实增强平安生产的大局意识、责任意识和忧患意识，引导职工自觉遵章守纪，劝阻两违。

3、要认清当前平安严峻形势，牢牢把握劳动平安、调车、施工等平安重点关键，针对季节性变化对平安工作带来的影响，做到预防在先，统筹兼顾，各项工作措施抓早抓实，确保车站运输平安稳定。

附件：关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知上海铁路局北郊站附件: 急件关于下发《铁路交通事故典型案例》的通知局内各单位，各合资铁路公司、工程指挥部，电化局上海维管段：20XX年4月28日，胶济铁路发生了一起震惊中外的特别重大铁路交通事故，造成严重人员伤亡，教训极其惨痛。

时隔一年，我们整理了近年来因营业线施工组织管理不善、违章蛮干或无方案施工、检修作业及应急处置不当等原因导致的10件铁路交通事故典型案例。

希望各单位结合深入贯彻执行《上海铁路局局长1号令》，认真组织传达学习，引以为戒，并举一反三，吸取教训，切实增强干部职工的平安责任意识，严格施工平安管理，严格落实“天窗修”制度，坚决做到“施工不行车，行车不施工"，确保全局运输平安稳定。

附件：铁路交通事故典型案例-OO九年四月二十八日附件：铁路交通事故典型案例一、芜湖车务段“2.1”车辆伤害责任铁路交通一般B类事故（一）事故概况20XX年2月1日18时08分，11183次列车方案进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带着3名车站人员到现场除雪。

铁路事故学习总结铁路事故学习总结关于对上海维管处“2.21”、“3.7”、“3.18”、“3.19”事故学习总结根据公司安排与要求，对上海维管处5起事故案例进行了认真学习与深刻反思。

对于我们牵引供电系统的职员来说，每一件事故都是惨痛的教训，都是血与泪的警示。

也许就是因为个人一时的思想麻痹大意导致沉痛的心理或生理打击，也许是因为个人行为习惯不良未严格遵守安全操作规程、安全意思薄弱至使一场事故发生乃至危及人身安全与设备安全从而造成人身伤亡与严重的经济损失。

铁道供电系统无小事，事事关乎铁道交通安全运营服务，无论是什么事故都是任何一个人所承担不起的，只有加强维护管理、加强作业监督、加强设备巡视、加强安全学习，让每一个人都认识到自己工作职责所在与重要性，使每个人都能对自己的工作与自己的人身安全百分之百的负责，这样才能避免和最大程度的减少事故的发生。

从上海维管处“2.21”、“3.7”、“3.18”、“3.19”五起事故案例学习中做出如下总结：一、加强安全学习，严格按照各项规章制度开展工作，把标准化作业落到实处。

从以上五起事故不难看出，我们上海维管处杭州维管段某些安全工作未能做到位。

据了解，主要是某些供电工区疏于巡视，甚至是停留于表面工作，主管的领导干部未完全负起责任，未严格按照处级指示强抓工作标准化等多项原因引起事故的发生。

针对以上问题，我们只有加强安全学习，让所有的人掌握巡视、作业、检查等多项业务中的技术问题、多发问题及安全隐患，在工作中严格按照各项规章制度实行作业，很抓标准化工区建设，我们才能从根本上预防事故的发生。

另外，我们还要将上海维管处标准化工区建设精神重视起来，主管的领导干部得恪尽职守，重视管理，合理搭配相关作业人员，明确分工，有条不紊的开展工作，不仅要求个人对个人负责，还要要求大家相互监督，互相学习。

大力宣传，实行精神奖励，让更多的员工完全投身于标准化工区建设中，把工区队伍打造为强势团体、精锐之师。

沪杭线311次、208次列车相撞
一、事故概况及经过
1988年3月24日14时19分，311次列车冒进出站信号，导致与208次列车相撞，造成死亡29人、伤27人，经济损失340余万元，中断铁路正线行车23小时07分的重大行车事故。

311次列车司机周某、副司机刘某的行为触犯《刑法》第113条之规定，构成交通肇事罪。

人民法院依法判处周某有期徒刑6年零6个月；判处刘某有期徒刑3年。

周某、刘某驾驶NO2型内燃机车牵引311次旅客列车从上海真如站沪杭铁路外环线开往杭州。

按行车计划，该列车应在匡巷站停车，会让从长沙开往上海的208次旅客列车。

但是，周某、刘某思想分散，疏忽大意，违反铁路机车运行和技术管理等有关规定，没有认真燎望和及时制动减速，又擅自关闭驾驶室内的无线电话，直到列车接近出匡巷站时，二被告才发现前方的停车信号，两人慌忙采取紧急制动措施。

但当时已晚，从而失去有效制动距离，导致311次列车冒进出站信号，挤坏道岔进入正线，于14时19分与迎面驶来的208次列车相撞，酿成惨重人员伤亡特大行车事故。

二、事故原因分析
麻痹大意，违章行驶。

二被告作为列车正、副司机，驾车行驶违反铁路机车运行和技术管理规定，精力不集中，疏率大意，列车进站不认真燎望和及时制动减速，擅自关闭驾驶室内无线电话，未能及时发现停车信号，酿成惨剧，均负有直接责任，周某是正司机应负主要责任。

三、防止同类事故的措施
精力集中，认真驾驶，遵守规则，安全行驶。

列车驾驶员要时刻想着旅客的安全，注意行车安全，进站时认真观察信号，制动减速，及时停车。

确保行车安全。

遇到情况，迅速采取有效措施，排除障碍，防止事故。

铁路交通事故案例评析铁路交通作为一种重要的交通运输方式，承载着大量的人员和物资流动。

然而，由于各种原因，铁路交通事故时有发生，给人们的生命财产安全带来了巨大的威胁。

本文将对一些典型的铁路交通事故案例进行评析，以从中吸取教训，提高铁路交通安全水平。

一、案例一：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故。

此次事故造成 40 人死亡、172 人受伤，直接经济损失 1937165 万元。

事故原因主要包括以下几个方面：1、设备故障：雷击导致温州南站的信号设备发生故障，使得控车信息传输不畅。

2、应急处置不当：相关部门在面对突发故障时，应急处置措施不够及时和有效，未能及时避免事故的发生。

这起事故给我们带来了深刻的教训：1、加强设备维护和更新：确保铁路信号等关键设备的可靠性和稳定性，加大对设备的日常巡检和维护力度，及时发现并排除潜在的故障隐患。

2、完善应急预案：制定更加科学、全面的应急预案，并加强相关人员的培训和演练，提高应急处置能力。

3、强化安全管理：从管理层到一线员工，都要树立牢固的安全意识，将安全工作落实到每一个环节。

二、案例二：“10·29”成渝铁路列车冲突事故2008 年 10 月 29 日 7 时 30 分，成渝铁路 87104 次货物列车运行至临江场站至永川站间，与前行的 87002 次货物列车发生冲突。

事故造成机车中破 1 台，货车报废 4 辆、大破 1 辆、中破 1 辆，中断成渝铁路行车 5 小时 58 分。

经调查，事故原因主要是司机违规操作，未严格按照行车规则行驶。

这一案例提醒我们：1、提高司机的职业素养：加强对司机的培训和考核，使其熟练掌握行车规则和操作技能，杜绝违规操作。

2、加强监控和管理：利用先进的监控技术，对列车运行进行实时监控，及时发现和纠正违规行为。

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