分水岭脑梗死36例临床分析
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230
N eural Inju ry and Fu nct ional R econst ruction, M ay 2011, V ol. 6, N o. 3
DO I
10. 3870/ sjsscj. 2011. 03. 017
短篇论著
分水岭脑梗死 36 例临床分析
许辉 , 陈建, 云宗金, 涂峰
收稿日期 2010 11 09 # 通讯 作 者 许 辉 , Tel: 86 558 2515351, E mail: xddb bm m d21@ sina. com 。
容提高灌注压, 补液调整饮食, 抗血小板聚集 , 降低 血脂及同型半胱氨酸。依据 1995 年全国第四届脑 血管病会议的制定的标准评定临床疗效 愈 21 例 , 显著进步 12 例, 进步 3 例。
[ 10]
阜阳市人民医院神经内科, 安徽 阜阳 236000
关键词 分水岭脑梗死 ; 低血压 ; 脑血管狭窄 ; 心脏疾病 R741. 04; R743. 3 文献标识码 A 文章编号 1001 117X( 2011) 03 0230 02
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中图分类号
选择 2006 年 1 月 ~ 2010 年 12 月安徽省阜阳 市人民 医院 神 经内 科 住院 治疗 的 分 水岭 脑 梗 死 ( cerebral w atershed inf arct ion, CW SI ) 患者 36 例 , 男 28 例, 女 8 例; 年龄 56~ 82 岁, 平均 63. 2 岁 ; 均 经头颅 CT 和/ 或 MRI 确诊为 CWSI; 均急性起病 , 于发病后 2 h~ 6 d 入院 ; 安静时起病 21 例 , 睡眠时 起病 11 例 , 活动时起病 4 例; 表现为上肢为主的偏 瘫 22 例, 偏身感觉障碍 18 例 , 失语 16 例( 运动性失 语 7 例, 命名性失语 1 例 , 经皮质运动性失语 6 例 , 经皮质感觉性失语 2 例) , 偏盲 12 例, 锥体束征阳性 30 例, 智能减退 10 例, 共济失调 1 例 , 精神性格改 变 1 例, 体象障碍 1 例; 既往有 原发性高血压 病史 26 例, 冠心病史 12 例 ( 6 例伴有房颤 ) , 糖尿病史 7 例, 血脂异常 ( 主要为总胆固醇 及低密度脂蛋 白升 高) 8 例 , 同型半胱氨酸升高 27 例 ; 有吸烟饮酒史 14 例; 发病前 , 降压药物应用不当 8 例 , 严重腹泻 3 例 , 长期饮食不足 3 例 ; 发病时血压较前水平明显降低 14 例。患者均于入院后 24~ 72 h 行头颅 CT 和/ 或 MRI 及 M RA 检查; 头颅 M RI 为 T 1 呈低信号 , T 2 呈高信号 , 梗死灶多显示为带状或楔形低密度影, 底 边靠外, 尖 端朝 内; 磁共 振 弥散 加权 像 ( diff usion w eight ed imaging, DWI ) 和 灌 注 成 像 ( perf usion w eight ed im aging , PWI) 观察缺血损伤的程度和分 布, 本组患者病灶单侧 27 例, 双侧 9 例 ; 梗死灶部位 > 2 个者 17 例; 病灶位于额顶叶交界区 10 例, 顶枕 叶交界区 12 例 , 颞顶枕交界区 4 例 , 侧脑室旁及基 底核区 8 例 , 内囊旁 1 例 , 小脑边缘带 1 例 ; M RA 显 示血管狭窄 19 例, 颈内动脉狭窄 13 例 ( 其中双侧狭 窄 4 例) , 大脑中动脉狭窄 8 例 , 椎动脉狭窄 2 例, 双 侧大脑前动脉共干 3 例, Willis 环不完整 4 例。本 组患者入院后均给予纠正低血压, 调整降压药物, 扩
[ 1] 中华神经科学会 . 脑卒中病人 临床神经 功能缺损评 分 标准 ( 1995) [ J] . 中华 神经 科杂 志 , 1996, 29( 6) : 381 382. [ 2] 吴江 . 神 经病 学 [ M ] . 北京 : 人民 卫生 出 版社 , 2005: 169- 170. [ 3] 林晓东 , 刘新英 . 脑分水岭梗塞 [ J] . 临 床神经病学 杂 志 , 1998, 11( 4) : 361- 362. [ 4] T o rv ik A. T he pathog enesis o f water shed infarcts in the brain[ J] . Str oke, 1984, 15( 2) : 221- 229. [ 5] 李辉华 . 脑分水岭梗塞的临床诊断 [ J] . 现代诊断与 治 疗 , 2001, 12( 2) : 88- 89. [ 6] 范淑侠 . 分水岭 脑梗死 32 例临 床分析 [ J] . 中 国医 师 杂志 , 2004, 6( 6) : 805- 806. [ 7] 杨任 民 . 脑分 水岭 梗死 [ J] . 安 徽 医学 , 2002, 23( 3) : 1- 2. [ 8] 吴伟利 . 后交通动 脉的解 剖变异 是缺血 性脑梗 塞的 危 险因素 [ J] . 国 外医 学 1995, 22( 2) : 106- 107. [ 9] 王维治 . 神经病 学 [ M ] . 第五 版 . 北京 : 人民卫 生出 版 社 , 2004: 135- 136. [ 10] 隋邦 森 , 吴 恩惠 , 陈雁 冰 , 等 . 磁 共振 诊 断学 [ M ] . 北 京 : 人民卫生出版社 , 1994: 285- 287. [ 11] 冯加纯 , 饶明俐 , 刘多三 , 等 . 分水岭脑梗塞的 CT 、 临 床及病因研究 ( 附 94 例报告 ) [ J] . 中风 与神经 疾病 杂 志 , 1991, 8( 4) : 214- 216. 神 经 病 学 神 经 外科 学 分 册 ,
[ 1]
: 基本痊
CWSI 是指相邻的脑血管供血区之间的分水岭 区或边缘带缺血 , 多由于血流动力学障碍所致。典 型发作者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血 压降低时 , 亦可由心源性或动脉源性栓塞所致。临 床常呈卒中样发作, 多无意识障碍 , 症状较轻 , 恢复 较快, 头颅 CT 及 MRI 可明确 显示病灶部 位和范 围。CWSI 的 发 病 年 龄 多 > 60 岁 , 其 发 病 率 为 2. 6% ~ 16. 6% , 约占全部脑梗 死的 10. 0% [ 2] 。本 组病例占同期脑梗死的 10. 7% , 与国内北京神经病 学学术沙龙指南以及有关报道相近[ 3] 。 CWSI 的病 因及发病机制主要表现为以下几个方面[ 4 7] : 低血 压及低血容量。脑组织几乎无葡萄糖和氧的能量贮 备 , 完全由循环血流连续供应。当循环血压下降或 循环血量突然减少 ( 如本组患者有 8 例不当应用降 压药物 , 导致血压短时间内下降 ) , 特别是持续一定 时间, 达到一定程度时 , 能够引起大脑两条动脉供血 交界区缺血 , 脑 CT 或 M RI 检查表现为分水岭区脑 梗死灶。 脑血管狭窄或闭塞。当狭窄程度超过正 常管腔的 50% 时 , 远端血管的压力 受到影响, 同时 若侧支循环不健全及存在血流动力学紊乱 , 则容易 导致分水岭脑梗死的发生。 心脏疾患和血液流变 学变化。心脏疾病可导致脑灌注压降低 , 附壁血栓 选择性进入分水岭区终末血管, 引起分水岭脑梗死; 血粘度和血细胞比容增高也在分水岭脑梗死中起重 要作用。 血管微栓塞。常见的血栓来源如心脏附 壁血栓、 血小板栓子、 胆固醇结晶脂肪栓子、 癌瘤栓 子等均可选择性的进入脑表面动脉, 造成分水岭区 终末血管缺血, 引起分水岭脑梗死发生。 后交通 动脉的解剖变异。如果一侧颈内动脉闭塞 , 患者灌 注依赖于另一侧的侧支血流 , 主要通过 Willis 环动
若同侧后交通动脉直径 < 1 mm 或缺如 , 则 容易发 生 CWSI 。 脑动脉粥样硬化。严重的脑动脉粥样 硬化使管腔高度狭窄 , 致使脑灌注不足及脑缺血, 尤 其在分水岭 区更为明显 , 多见于年龄 > 40 岁的 患 者。 其它病因。糖尿病 , 可引起微血管病变 , 微循 环障碍, 脂蛋白代谢异常 , 免疫异常及平滑肌受损从 而导致脑梗死; 血脂异常 , 胆固醇、 低密度脂蛋白升 高容易导致脑动脉粥样硬化, 血粘度增加, 导致脑梗 死; 高同型半胱氨酸为缺血性卒中的独立危险因素。 结合本组病例研究 , CWSI 的发病机制中最 为主要 的 3 个原因是: 体循环低血压、 低血容量; 脑的大动 脉狭窄或闭塞; 心脏疾患 ; 其中动脉粥样硬化为重要 的基础病因。 CWSI 临床症状和体征较为复杂 , 脑 组织内各组血管交界区所发生的分水岭梗死因累及 的部位、 程度不同, 体征亦有差异。根据 CT 扫描部 位可分为皮质前型、 皮质后型和皮质下型 [ 9] 。皮质 前型 : 位于大脑前、 中动脉皮质之间的分水岭区 , 表 现为以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍 , 很少伴面、 舌瘫 ; 可见强握反射、 局限性癫痫及情感障碍; 优势 半球受累可有运动性失语; 双侧损害时表现为缺少 面瘫的四肢瘫。皮质后型 : 位于大脑中、 后动脉的皮 质分水岭区, 即顶、 枕、 颞叶的交界处, 表现为皮质型 感觉障碍 , 轻偏瘫或无偏瘫 , 偏盲伴黄斑回避; 优势 半球受损有感觉性失语、 情感淡漠 ; 非优势半球损害 可有体象障碍; 双侧病变时有空间注意障碍及视觉 失调。皮质下型 : 主要位于基底核区及侧脑室旁, 可 有类帕金森综合征、 纯运动型偏瘫或伴感觉障碍的 偏瘫、 肢体无力及构音障碍。根据供血区域不同, 国 内隋邦森等 将其分为: 前分水岭梗死 , 大脑前、 中 动脉皮质支的边缘区梗死, 位于大脑凸面上矢状窦 旁; 后上分水岭梗死 , 大脑中、 后动脉皮质边缘区, 梗 死位于侧脑室体后端的扇形区 ; 后下分水岭梗死, 大 脑前、 中、 后动脉共同供血的顶、 颞、 枕叶三角区, 梗 死位于侧脑室三角部外缘 ; 皮质下分水岭梗死 , 大脑 前动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带; 幕下性分 水岭梗死, 小脑主要动脉末端的边缘区。也有根据 血液循环分布特点的分型 [ 11] : 皮质前型 , 位 于额顶 叶, 大脑前、 中动脉皮质支之间的分水岭区; 皮质后 型, 位于角回和顶叶后部 , 大脑中、 后动脉皮质支之
N eural Inju ry and Fu nct ional R econst ruction, M ay 2011, V ol. 6, N o. 3
DO I
10. 3870/ sjsscj. 2011. 03. 017
短篇论著
分水岭脑梗死 36 例临床分析
许辉 , 陈建, 云宗金, 涂峰
收稿日期 2010 11 09 # 通讯 作 者 许 辉 , Tel: 86 558 2515351, E mail: xddb bm m d21@ sina. com 。
容提高灌注压, 补液调整饮食, 抗血小板聚集 , 降低 血脂及同型半胱氨酸。依据 1995 年全国第四届脑 血管病会议的制定的标准评定临床疗效 愈 21 例 , 显著进步 12 例, 进步 3 例。
[ 10]
阜阳市人民医院神经内科, 安徽 阜阳 236000
关键词 分水岭脑梗死 ; 低血压 ; 脑血管狭窄 ; 心脏疾病 R741. 04; R743. 3 文献标识码 A 文章编号 1001 117X( 2011) 03 0230 02
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中图分类号
选择 2006 年 1 月 ~ 2010 年 12 月安徽省阜阳 市人民 医院 神 经内 科 住院 治疗 的 分 水岭 脑 梗 死 ( cerebral w atershed inf arct ion, CW SI ) 患者 36 例 , 男 28 例, 女 8 例; 年龄 56~ 82 岁, 平均 63. 2 岁 ; 均 经头颅 CT 和/ 或 MRI 确诊为 CWSI; 均急性起病 , 于发病后 2 h~ 6 d 入院 ; 安静时起病 21 例 , 睡眠时 起病 11 例 , 活动时起病 4 例; 表现为上肢为主的偏 瘫 22 例, 偏身感觉障碍 18 例 , 失语 16 例( 运动性失 语 7 例, 命名性失语 1 例 , 经皮质运动性失语 6 例 , 经皮质感觉性失语 2 例) , 偏盲 12 例, 锥体束征阳性 30 例, 智能减退 10 例, 共济失调 1 例 , 精神性格改 变 1 例, 体象障碍 1 例; 既往有 原发性高血压 病史 26 例, 冠心病史 12 例 ( 6 例伴有房颤 ) , 糖尿病史 7 例, 血脂异常 ( 主要为总胆固醇 及低密度脂蛋 白升 高) 8 例 , 同型半胱氨酸升高 27 例 ; 有吸烟饮酒史 14 例; 发病前 , 降压药物应用不当 8 例 , 严重腹泻 3 例 , 长期饮食不足 3 例 ; 发病时血压较前水平明显降低 14 例。患者均于入院后 24~ 72 h 行头颅 CT 和/ 或 MRI 及 M RA 检查; 头颅 M RI 为 T 1 呈低信号 , T 2 呈高信号 , 梗死灶多显示为带状或楔形低密度影, 底 边靠外, 尖 端朝 内; 磁共 振 弥散 加权 像 ( diff usion w eight ed imaging, DWI ) 和 灌 注 成 像 ( perf usion w eight ed im aging , PWI) 观察缺血损伤的程度和分 布, 本组患者病灶单侧 27 例, 双侧 9 例 ; 梗死灶部位 > 2 个者 17 例; 病灶位于额顶叶交界区 10 例, 顶枕 叶交界区 12 例 , 颞顶枕交界区 4 例 , 侧脑室旁及基 底核区 8 例 , 内囊旁 1 例 , 小脑边缘带 1 例 ; M RA 显 示血管狭窄 19 例, 颈内动脉狭窄 13 例 ( 其中双侧狭 窄 4 例) , 大脑中动脉狭窄 8 例 , 椎动脉狭窄 2 例, 双 侧大脑前动脉共干 3 例, Willis 环不完整 4 例。本 组患者入院后均给予纠正低血压, 调整降压药物, 扩
[ 1] 中华神经科学会 . 脑卒中病人 临床神经 功能缺损评 分 标准 ( 1995) [ J] . 中华 神经 科杂 志 , 1996, 29( 6) : 381 382. [ 2] 吴江 . 神 经病 学 [ M ] . 北京 : 人民 卫生 出 版社 , 2005: 169- 170. [ 3] 林晓东 , 刘新英 . 脑分水岭梗塞 [ J] . 临 床神经病学 杂 志 , 1998, 11( 4) : 361- 362. [ 4] T o rv ik A. T he pathog enesis o f water shed infarcts in the brain[ J] . Str oke, 1984, 15( 2) : 221- 229. [ 5] 李辉华 . 脑分水岭梗塞的临床诊断 [ J] . 现代诊断与 治 疗 , 2001, 12( 2) : 88- 89. [ 6] 范淑侠 . 分水岭 脑梗死 32 例临 床分析 [ J] . 中 国医 师 杂志 , 2004, 6( 6) : 805- 806. [ 7] 杨任 民 . 脑分 水岭 梗死 [ J] . 安 徽 医学 , 2002, 23( 3) : 1- 2. [ 8] 吴伟利 . 后交通动 脉的解 剖变异 是缺血 性脑梗 塞的 危 险因素 [ J] . 国 外医 学 1995, 22( 2) : 106- 107. [ 9] 王维治 . 神经病 学 [ M ] . 第五 版 . 北京 : 人民卫 生出 版 社 , 2004: 135- 136. [ 10] 隋邦 森 , 吴 恩惠 , 陈雁 冰 , 等 . 磁 共振 诊 断学 [ M ] . 北 京 : 人民卫生出版社 , 1994: 285- 287. [ 11] 冯加纯 , 饶明俐 , 刘多三 , 等 . 分水岭脑梗塞的 CT 、 临 床及病因研究 ( 附 94 例报告 ) [ J] . 中风 与神经 疾病 杂 志 , 1991, 8( 4) : 214- 216. 神 经 病 学 神 经 外科 学 分 册 ,
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: 基本痊
CWSI 是指相邻的脑血管供血区之间的分水岭 区或边缘带缺血 , 多由于血流动力学障碍所致。典 型发作者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血 压降低时 , 亦可由心源性或动脉源性栓塞所致。临 床常呈卒中样发作, 多无意识障碍 , 症状较轻 , 恢复 较快, 头颅 CT 及 MRI 可明确 显示病灶部 位和范 围。CWSI 的 发 病 年 龄 多 > 60 岁 , 其 发 病 率 为 2. 6% ~ 16. 6% , 约占全部脑梗 死的 10. 0% [ 2] 。本 组病例占同期脑梗死的 10. 7% , 与国内北京神经病 学学术沙龙指南以及有关报道相近[ 3] 。 CWSI 的病 因及发病机制主要表现为以下几个方面[ 4 7] : 低血 压及低血容量。脑组织几乎无葡萄糖和氧的能量贮 备 , 完全由循环血流连续供应。当循环血压下降或 循环血量突然减少 ( 如本组患者有 8 例不当应用降 压药物 , 导致血压短时间内下降 ) , 特别是持续一定 时间, 达到一定程度时 , 能够引起大脑两条动脉供血 交界区缺血 , 脑 CT 或 M RI 检查表现为分水岭区脑 梗死灶。 脑血管狭窄或闭塞。当狭窄程度超过正 常管腔的 50% 时 , 远端血管的压力 受到影响, 同时 若侧支循环不健全及存在血流动力学紊乱 , 则容易 导致分水岭脑梗死的发生。 心脏疾患和血液流变 学变化。心脏疾病可导致脑灌注压降低 , 附壁血栓 选择性进入分水岭区终末血管, 引起分水岭脑梗死; 血粘度和血细胞比容增高也在分水岭脑梗死中起重 要作用。 血管微栓塞。常见的血栓来源如心脏附 壁血栓、 血小板栓子、 胆固醇结晶脂肪栓子、 癌瘤栓 子等均可选择性的进入脑表面动脉, 造成分水岭区 终末血管缺血, 引起分水岭脑梗死发生。 后交通 动脉的解剖变异。如果一侧颈内动脉闭塞 , 患者灌 注依赖于另一侧的侧支血流 , 主要通过 Willis 环动
若同侧后交通动脉直径 < 1 mm 或缺如 , 则 容易发 生 CWSI 。 脑动脉粥样硬化。严重的脑动脉粥样 硬化使管腔高度狭窄 , 致使脑灌注不足及脑缺血, 尤 其在分水岭 区更为明显 , 多见于年龄 > 40 岁的 患 者。 其它病因。糖尿病 , 可引起微血管病变 , 微循 环障碍, 脂蛋白代谢异常 , 免疫异常及平滑肌受损从 而导致脑梗死; 血脂异常 , 胆固醇、 低密度脂蛋白升 高容易导致脑动脉粥样硬化, 血粘度增加, 导致脑梗 死; 高同型半胱氨酸为缺血性卒中的独立危险因素。 结合本组病例研究 , CWSI 的发病机制中最 为主要 的 3 个原因是: 体循环低血压、 低血容量; 脑的大动 脉狭窄或闭塞; 心脏疾患 ; 其中动脉粥样硬化为重要 的基础病因。 CWSI 临床症状和体征较为复杂 , 脑 组织内各组血管交界区所发生的分水岭梗死因累及 的部位、 程度不同, 体征亦有差异。根据 CT 扫描部 位可分为皮质前型、 皮质后型和皮质下型 [ 9] 。皮质 前型 : 位于大脑前、 中动脉皮质之间的分水岭区 , 表 现为以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍 , 很少伴面、 舌瘫 ; 可见强握反射、 局限性癫痫及情感障碍; 优势 半球受累可有运动性失语; 双侧损害时表现为缺少 面瘫的四肢瘫。皮质后型 : 位于大脑中、 后动脉的皮 质分水岭区, 即顶、 枕、 颞叶的交界处, 表现为皮质型 感觉障碍 , 轻偏瘫或无偏瘫 , 偏盲伴黄斑回避; 优势 半球受损有感觉性失语、 情感淡漠 ; 非优势半球损害 可有体象障碍; 双侧病变时有空间注意障碍及视觉 失调。皮质下型 : 主要位于基底核区及侧脑室旁, 可 有类帕金森综合征、 纯运动型偏瘫或伴感觉障碍的 偏瘫、 肢体无力及构音障碍。根据供血区域不同, 国 内隋邦森等 将其分为: 前分水岭梗死 , 大脑前、 中 动脉皮质支的边缘区梗死, 位于大脑凸面上矢状窦 旁; 后上分水岭梗死 , 大脑中、 后动脉皮质边缘区, 梗 死位于侧脑室体后端的扇形区 ; 后下分水岭梗死, 大 脑前、 中、 后动脉共同供血的顶、 颞、 枕叶三角区, 梗 死位于侧脑室三角部外缘 ; 皮质下分水岭梗死 , 大脑 前动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带; 幕下性分 水岭梗死, 小脑主要动脉末端的边缘区。也有根据 血液循环分布特点的分型 [ 11] : 皮质前型 , 位 于额顶 叶, 大脑前、 中动脉皮质支之间的分水岭区; 皮质后 型, 位于角回和顶叶后部 , 大脑中、 后动脉皮质支之
