关于玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒

某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。

事故经过：2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。

事故原因分析：经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。

1)死亡直接原因是硫化氢中毒。

事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。

王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。

2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。

王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。

乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。

3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。

4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。

王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。

事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。

事故教训：1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。

在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确保作业安全进行。

2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。

玉门油田分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则第一条为强化生产安全与环境保护责任，惩处生产安全与环境保护违纪违规行为，防止和减少生产安全事故与环境事件发生，根据中油监（2012）167号《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》、中油监（2010）593号《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，制定本细则。

第二条玉门油田分公司（以下简称公司）全体员工，对发生工业生产安全事故、火灾事故、设备和质量事故（以下简称事故）与环境事件负有责任，应当给予行政处分的，适用本细则。

道路交通事故有关责任人员的行政处分，参照本细则执行。

责任人员是劳务派遣用工、外聘劳务用工和再就业人员的，参照本细则执行。

第三条对事故、环境事件有关责任人员的行政处分，按照公司员工管理权限，实行分级分类管理。

其中：一般A级及以上事故、一般环境事件有关责任人员的行政处分由监察处和人事处按职责分工负责实施；一般事故B级、C级有关责任人员的行政处分由责任单位形成完整的事故调查报告并提出处理意见，报监察处和人事处审批后执行，并报质量安全环保处备案。

第四条行政处分的种类为：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除。

行政处分的运用规则按照中油监（2010）593号《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》执行。

受处分人员的工资奖金待遇按照玉油司（2006）9号《玉门油田分公司劳动工资运行管理办法》及相关政策规定执行。

第五条事故、环境事件有关责任人员的责任分为直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任。

直接责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、环境事件的发生起决定性作用的责任。

主要责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、环境事件的发生起主要作用的责任。

主要领导责任，是指在其职责范围内，对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责，对事故、环境事件的发生负直接领导责任。

硫化氢事故案例目录1. 内容概括 (2)2. 事故案例概述 (3)2.1 事故背景 (4)2.2 事故涉及单位及人员 (5)3. 事故经过 (6)3.1 事故发生前的情况 (7)3.2 事故具体经过 (8)3.3 事故后果 (9)4. 事故原因分析 (10)4.1 直接原因 (11)4.1.1 硫化氢来源及浓度超标原因 (12)4.1.2 操作失误或设备故障等人为因素 (12)4.2 间接原因 (14)4.2.1 安全管理制度执行不到位 (15)4.2.2 安全教育培训不足 (16)4.2.3 应急处理能力不足 (18)5. 事故应急处置与救援 (19)5.1 应急处置过程 (20)5.2 救援行动与措施 (21)5.3 救援效果评估 (22)6. 事故损失及影响 (23)6.1 人员伤亡情况 (24)6.2 设备损坏情况 (25)6.3 生产运行受影响情况 (26)6.4 环境影响及评估 (27)7. 事故责任认定与处罚 (29)7.1 责任划分与认定 (29)7.2 责任人处理情况 (30)7.3 处罚措施及执行情况 (32)8. 事故预防措施与建议 (33)8.1 加强安全管理制度建设与执行 (34)8.2 强化安全教育培训及考核 (35)8.3 提升应急处理能力 (36)8.4 加强设备巡检与维护管理，做好隐患排查治理工作 (38)1. 内容概括本文档旨在详细记录和分析一起典型的硫化氢泄漏事故案例，该案例发生在一个工业处理设施中。

硫化氢是一种高度有毒的气体，即使在低浓度下也能对人类健康造成严重影响。

本案例描述了事故的起因、发展、应对措施以及最终的后果，旨在通过真实事件的学习为工业操作人员和安全专家提供宝贵的经验教训。

事故发生于2018年6月15日，位于美国中西部的某化工企业中的一条生产线上。

在处理含硫化合物的一道工序中，用于储存硫化氢的储罐发生了泄漏。

泄漏最初并未立即被发现，原因是泄漏点位于储罐底部，信号监控系统并未捕捉到异常。

乌鲁木齐**公司“5.11”硫化氢中毒事故2019年5月11日，乌鲁木齐**公司炼**厂加氢精制联合车间柴**加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处坠落。

一、事故经过5月11日，乌鲁木齐**公司炼**厂加氢精制联合车间对柴**加氢装置进行停工检修。

14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。

15：30，对新氢罐进行泄压。

18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。

18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。

19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有**流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。

一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。

两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。

其他赶来的施救人员佩戴空**呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐**职工医院抢救。

二、事故原因1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大**相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。

2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。

****公司“2．12”硫化氢中毒事故2019年2月12日，****公司炼**化工总厂聚丙烯装置操作人员在处理液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏过程中，发生一起硫化氢中毒亡人事故。

一、典型硫化氢事故材料我们收集了1981年至2003年发生的各类硫化氢中毒事故16起，其中中石油12起，外部4起.这15起事故中，发生在装置正常生产阶段有6起，；发生在装置检维修施工阶段有4起，；发生在生产过程中，处理装置故障的有2起，;发生在装置停工阶段有2起，;发生在停用装置1起；其他类1起.一、装置正常生产阶段的6起事故1、单人脱水作业中毒窒息身亡事故经过1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员,接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。

因未配戴防毒面具(岗位上备有MP型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）,被硫化氢(脱4水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3）薰倒在距脱水点1。

5m处，前来寻找的另一名职工发现后，立即进行现场人工呼吸并送医院抢救,经医院抢救无效死亡。

事故原因：（1）岗位操作员去火炬气液分高罐容—4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具,有章不循，违章作为。

（2）容-4底脱水管线工艺设计不合理,排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头,常因杂物堵塞，拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放,留下事故隐患.2、液面计放空脱水硫化氢中毒死亡事故经过1992年6月27日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查，17时55分，当班班长发现她未回操作室，立即出去寻找,当上到二层平台时，见她已倒在容—405丙烯罐旁边，容—405液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上全是烃气体,班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。

其他人赶来关好放空阀门,并将2人抬下平台.学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。

事故原因学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带的硫化氢气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向作业致使中毒.3、试油罐缺预见硫化氢危及十乡镇1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井,在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄.这起事故造成7人死亡，中等中毒24人,轻度中毒440余人,当地附近村民22。

美国杜邦公司化工厂甲硫醇泄漏中毒事故2014年11月15日大约4时，杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂甲硫醇储存容器的1只阀门破裂，导致甲硫醇持续泄漏约2小时，造成4名工人死亡和1人受伤。

杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂与休斯敦城区相距约42公里，占地约3.2平方公里，拥有员工320人。

La Porte 化工厂拥有1套33.5万吨/年醋酸乙烯酯单体装置，主要生产杀虫剂（农药）、含氟化学品以及聚乙烯醇树脂，也生产醋酸和硫酸等化工产品。

事故发生时，该厂储存有大约12.2万镑（约55.3吨）甲硫醇。

11月15日大约4时，杜邦公司美国德克萨斯州La Porte 化工厂1幢封闭构筑物内的甲硫醇储存容器上的1只阀门突然破裂，导致甲硫醇泄漏。

4名工人在试图制止泄漏时，因吸入高浓度甲硫醇而死亡，泄漏还导致1名工人轻度中毒。

据后来配备个人防护装备的首批应急处置人员称，“发现有员工不是应急响应人员，可能已经死亡”。

11月15日大约6时，破裂阀门被更换，持续约2小时的泄漏被制止。

事故发生的当天上午，La Porte 市地区刮西南风，甲硫醇扩散到周边半径40英里（约64公里）的地区，导致休斯顿地区充满了有毒异味，但并未影响公众安全。

湖北宜昌富升化工公司发生爆燃事故2015年2月19日，湖北宜昌富升化工有限公司（以下简称富升公司）硝基复合肥车间2#造粒塔发生爆炸燃烧事故，导致5人死亡，2人受伤。

富升公司系湖北三宁化工股份有限公司(原枝江化肥厂）全资子公司，2007年7月成立，现有职工人数680人，主要产品为尿基复合肥、硝基复合肥。

发生事故的硝基复合肥生产装置建于2014年，2015年1月20日开始试生产，事故发生在试生产过程中。

硝基复合肥生产装置的工艺流程是：99%的硝铵熔液经泵送至高度为109m层的熔融器，与粒度不合格的成品混合，用蒸汽夹套（180-190℃）加热熔融后自流至一混槽，在一混槽内与硫酸钾和磷酸二氢钾混合，经搅拌、加热成熔融态，然后溢流至二混槽，与磷酸一铵混合、搅拌、加热形成料浆，料浆溢流至造粒机造粒，粒子在高塔内自由下落过程中冷却、固化，形成最终产品。

一、六项反违章禁令为进一步规范员工安全行为，防止和杜绝“三违”现象，保障员工生命安全和企业生产经营的顺利进行，特制定本禁令。

一、严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作；二、严禁违反操作规程操作；三、严禁无票证从事危险作业；四、严禁脱岗、睡岗和酒后上岗；五、严禁违反规定运输民爆物品、放射源和危险化学品；六、严禁违章指挥、强令他人违章作业。

员工违反上述《禁令》，给予行政处分；造成事故的，解除劳动合同。

二、HSE九项原则1.任何决策必须优先考虑健康安全环境；2.安全是聘用的必要条件；3.企业必须对员工进行健康安全环境培训；4.各级管理者对业务范围内的健康安全环境工作负责；5.各级管理者必须亲自参加健康安全环境审核；6.员工必须参与岗位危害识别及风险控制；7.事故隐患必须及时整改；8.所有事故事件必须及时报告、分析和处理；9.承包商管理执行统一的健康安全环境标准。

三、公司QHSE方针环保优先、安全第一、质量至上、以人为本四、公司HSE方针以人为本，预防为主，全员参与，持续改进。

五、公司长期目标追求零伤害、零污染、零事故；在健康、安全与环境管理方面达到国际同行业先进水平。

六、公司HSE管理体系管理者代表焦玉瑞（注：回答时请回答全名，不能回答“焦总”）七、最高管理者承诺：以努力实现顾客、员工、社会满意为宗旨，确保为建立、实施和持续改进管理体系提供必要的资源；严格遵守中华人民共和国有关法律法规和其他要求；坚持不懈地做好质量健康安全环境工作，爱护这一方碧海、蓝天、净土，确保员工健康与安全。

八、硫化氢中毒人员的现场急救措施皮肤接触：脱去污染的衣着，立即用流动清水彻底冲洗；眼睛接触：立即提起眼睑，用流动清水冲洗10分钟以上或用2%碳酸氢钠溶液冲洗。

就医。

吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。

保持呼吸道通畅。

呼吸困难时给输氧。

呼吸停止者，立即行人工呼吸人工呼吸前先脱掉中毒者的上衣（勿用口对口，可用俯卧压背法、仰卧压胸法）。

就医。

仅供参考[整理] 安全管理文书油田企业生产过程硫化氢危害及预防日期：__________________单位：__________________第1 页共7 页油田企业生产过程硫化氢危害及预防油气产品中含有一定的硫组分，油田企业在进行油气开采、储运、处理等过程中经常遇到自然产生的H2S或生产过程中产生的H2S，介绍了H2S的特性及对人员和生产设备的危害性，分析了H2S存在于油田企业生产过程中的各个环节，提出了预防措施。

油气产品中含有一定的硫组分，油田企业在进行油气开采、储运、处理等过程中经常遇到自然产生的H2S或生产过程中产生的H2S的特性及对人员和生产设备的危害性，分析了H2S存在于油田企业生产过程中的各个环节，提出了预防措施。

1H2S来源及性质1.1来源油藏中含硫气体有不同的来源，人们普遍接受的观点是油气井产出物所含H2S来源于生成油气时的原生腐烂有机物，油气中硫化氢的来源除了来自地层以外，滋长的硫酸盐还原菌转化地层中和化学添加剂中的硫酸盐时，也会释放出H2S。

1.2性质H2S气体是一种剧毒、无色（透明），比空气重的气体，它的分子量为34.08。

低浓度H2S具有一种类似臭鸡蛋的讨厌气味，浓度稍高的H2S有令人恶心的气味，高浓度时，由于嗅觉麻痹而难被发觉。

因此，绝对不能凭闻气味来检测H2S 的存在与否。

当H2S气体以适当的比例（体积分数403％～46％）与空气或氧气混合，就会产生爆炸。

完全干燥的H2S气体在室温下不与空气中的氧气发生反应，但点火时能在空气中燃烧。

在空气充足时，生成S2O、H2O；若空气不足或温度较低时，则生成游离态的SO2和H2O；硫化氢的沸点很低，为－61.8℃，熔点为－82.8℃。

因此我们通常看到的是气态的H2S，H2S气体能溶于水、乙醇及甘油中。

2H2S危害第 2 页共 7 页2.1对人体的危害H2S的毒性，几乎与氰化氢同样剧毒，较一氧化碳的毒性大5～6倍。

一个人对H2S的敏感性随其与H2S接触次数的增加而减弱。