医院医疗仪器设备购置申请表

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1、开展新业务必需;□
2、更新或原有设备不能满足使用□
3、病人诊断、治疗必需;□
4、提高医院整体诊疗实力必需;□
5、提高诊疗水平与保证诊疗安全必需;□
6、其她。□
科主任签字:
年月日
科主任签字:
科内论证意见
科室盖章
设备论证意见
负责人签字:
医学装备科意见
装备科签字盖章:
设备主管
院长意见
主管院长签字:
院长意见
院长签字:
院长办公会意见
(50万以上)
负责人签字盖章:
附件2:设备基本配置(3万元以上设备)
设备基本配置要求
设备技术参数要求
科主任签字:
年月日
附件1:设备效益分析表(10万元以上)
西藏民族大学附属医院
医疗设备购置申请表
申请科室:外科2017年02月27日
新申购设备名称
深部静脉血栓防治仪
国产、进口
台数
2
预计购置金额
5、0万
收费标准(每人次)
60元
耗材

耗材
价/人次
原有同类设备型号

国产
台数
原机购买时间
效益
良、好、差
就是否已收回成本
就是、否
申购理由

效益分析
深部静脉血栓防治仪就是科室必配设备之一,静脉栓塞症就是住院患者常见并发症与重要的死亡原因之一,在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高,同时,卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台,近50%需防深部静脉血栓,年收益约5-10万,有较好的经济效益与社会效益。
设备名称
国产、进口
预计价
收费标准
单次价
单次耗材价
单次纯利
使用情况及工作量天人次数源自天毛收入(人次数*单次价)
月人次数
(天人次数*28)
月毛收入
(月人次数*单次价)
月纯收入
(月人次数*单次纯利)
年毛收入
(月毛收入*12)
年纯收入
(月纯收入*12)
成本效益
收回成本
(设备预计价/年纯收入)
人员配备
功能开发
设备问题改进措施