ICU镇静镇痛药物的合理使用PPT演示课件

ICU镇痛镇静药物的合理使用
1
目录
ICU镇静-why？ ICU镇静-which？ ICU镇静-what？
2
镇静不足
3
要求镇痛是人类的权利
疼痛 “夜不能寐，食不甘味，坐立不安” No place is more phobic than ICU.
——下辈子打死也不去ICU
现代镇静镇痛学 “以人为本”的社会 呼之即睡，唤之即醒。
15
Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下 的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人。
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期
机械通气支持； 纤维支气管镜检查； 抗焦虑； 脑外伤病人——预防颅内压升高。
9
理想的镇静药
理想的镇静药物应：
作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂
16
Propofol infusion sysdrome(PIS)
发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞 氧化功能障碍学说；
治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数 病例停药后自行缓解；
预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。
17
异丙酚用于 ： 《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》中推荐
短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。
美国指南-2002
咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推 荐等级＝C）
22
德国调查-2005
23
德国指南-2010
对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑； 异丙酚无长期镇静优势； 对年龄≥16岁患者，异丙酚的剂量不应超过4mg/kg，疗程
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
输注 (小时)
after: Hughes et al.,
12
Anesthesiology 76:334, 1992
异丙酚
高度脂溶性 起效迅速（1~2分钟），作用短暂（10~15分
钟）。 经中心静脉给药
初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－3.0 mg/kg.h
苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
25
氟哌啶醇
丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴 胺受体发挥抗精神病和镇静作用。
用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； 间断静脉注射2－10mg 2-4h可重复； 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT
间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程 中须监测ECG。
急性躁动的患者 需要快速苏醒的患者 短期镇静的患者 长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平， 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量
18
苯二氮卓类药物
安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分 钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控 制惊厥。
19
咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效
13
异丙酚的优点
易于短期调整； 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静； 较咪唑安定者更快脱离呼吸机； 适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术 康复者
14
异丙酚的缺点
1：注射痛的问题 2：对肝脏的影响问题 3：脂肪代谢的问题
4. PIS
——杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其
致死首因
26
ICU常用镇痛药---- 阿片类药物
吗啡 芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼） 哌替啶
27
理想的镇痛药物应：
起效快，易调控，用量少，较少的代谢产 物蓄积及费用低廉。
28
阿片类药物临床应用
外科术后病人 大面积创伤换药 气管插管机械通气病人常与镇静剂合 用
－－《美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南》
6
镇静目的（患者）
♣ 充分休息 ♣ 增加舒适感 ♣ 帮助患者建立信心 ♣ 使苏醒更加舒适 ♣ 减轻应激反应 ♣ 降低氧耗
7
镇静目的（医护人员）
♣ 有利于人工通气的管理 ♣ 有利于进行临床操作 ♣ 有利于临床评估
8
镇静药物应用常见适应症
术后镇静；
4
镇静镇痛指南推荐
美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节
中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南， 2006；
美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
5
医生的目标
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求 和目标... ...
10
ICU常用的镇痛、镇静药物
种类： 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇
11
静脉输注即时半衰期（context sensitive half time）
160
芬太尼Βιβλιοθήκη 140硫喷妥钠120
100
分钟
80 60 40 20
咪唑安定
阿芬太尼 苏芬太尼 丙泊酚
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
20
咪唑安定的特点
优点：
– ICU 内可有效镇静； – 对收缩压影响较小； – 对不愉快经历顺行性遗忘；
缺点：
– 镇静蓄积，导致清醒延迟； – 延迟脱机和拔管。
21
咪达唑仑用于
中国指南-2006
对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快 速的镇静。
应小于7天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参 数； 在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪 达唑仑。
Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010. 24
苯二氮卓类药物
氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起
效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。 氟马西尼