EORTC生命质量测定量表格模板 QLQ-C30 (V3.0)

EORTC 生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0) 中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

您所提供的资料我们将会严格保密。

请填上您的代号(编号)： 出生日期： 年 月 日 今天日期 ： 年 月 日__________________________________________________________________________________没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 1．您从事一些费力的活动有困难吗， 比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1234在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？1234请接下页© Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. All rights reserved. Version 3.0在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？1 2 3 4 19．疼痛影响您的日常活动吗？1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1234对下对下对下列列问题问题，，请在1-7之间之间选出选出选出一个一个一个最适合您的最适合您的最适合您的数字数字数字并画圈并画圈并画圈。

EORTC生命质量测定量表QLQ-C30我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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___ 1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱2．长距离行走对您来说有困难吗3．户外短距离行走对您来说有困难吗4．您白天需要呆在床上或椅子上吗5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗在过去的一星期内：6．您在工作和日常活动中是否受到限制7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制8．您有气促吗9．您有疼痛吗10．您需要休息吗11．您睡眠有困难吗12．您觉得虚弱吗13．您食欲不振（没有胃口）吗14．您觉得恶心吗15．您有呕吐吗16．您有便秘吗在过去的一星期内：17．您有腹泻吗18．您觉得累吗19．疼痛影响您的日常活动吗20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视没有有点相当非常123 41 234123 41 2 34没有有点相当非常12341 2 3412341 2 3 4123 41 2 3 412341 2 3 41 23412 3 41234没有有点相当非常12341 2 3 412341 2 3 4123421．您觉得紧张吗 1 23422．您觉得忧虑吗123423．您觉得脾气急躁吗123424．您觉得压抑（情绪低落）吗1 2 3 425．您感到记忆困难吗12 3 426 ．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗1 2 3427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗 1 2 3 428．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗 1 2 3 4 对下列问题，请在1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈。

29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好E0RTCQLQ-C3量表是欧洲癌症治疗研究组织（EORTC:The EuropeanO-rgani zati on for Reasearch and Treatme nt of Can ce 历时七年于1993 年推出跨文化、跨国家的QOL-C30 (Quality of Life Questionnare-Core 30从),多维角度对QOL 进行测评，能较好反映QOL内涵,被应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人QOL 测量。

EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

For personal use only in study and research; not forcommercial useEORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 4 19．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？12342．长距离行走对您来说有困难吗？12343．户外短距离行走对您来说有困难吗？12344．您白天需要呆在床上或椅子上吗？12345．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？1234在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？12347．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?12348．您有气促吗？12349．您有疼痛吗？123410．您需要休息吗？123411．您睡眠有困难吗？123412．您觉得虚弱吗？123413．您食欲不振（没有胃口）吗？123414．您觉得恶心吗？123415．您有呕吐吗？123416．您有便秘吗？1234在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？123418．您觉得累吗？123419．疼痛影响您的日常活动吗？123420．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？123421．您觉得紧张吗？123422．您觉得忧虑吗？123423．您觉得脾气急躁吗？123424．您觉得压抑（情绪低落）吗？123425．您感到记忆困难吗？123426．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？123427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？123428．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？1234对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？1234567非常差非常好30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？1234567非常差非常好EORTCQLQ-C30量表是欧洲癌症治疗研究组织(EORTC:TheEuropeanO-rganizationforReasearchandTreatmentofCancer)历时七年于1993年推出跨文化、跨国家的QOL-C30(QualityofLifeQuestionnare-Core30),从多维角度对QOL进行测评,能较好反映QOL内涵,被应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人QOL测量。

EORTC 生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0) 中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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请填上您的代号(编号)： 出生日期： 年 月 日 今天日期 ： 年 月 日__________________________________________________________________________________没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 1．您从事一些费力的活动有困难吗， 比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1234在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？1234请接下页© Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. All rights reserved. Version 3.0在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？1 2 3 4 19．疼痛影响您的日常活动吗？1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1234对下对下对下列列问题问题，，请在1-7之间之间选出选出选出一个一个一个最适合您的最适合您的最适合您的数字数字数字并画圈并画圈并画圈。

实用文档之"EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)"我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 42．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 43．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 44．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 45．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 47．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 23 48．您有气促吗？ 1 2 3 49．您有疼痛吗？ 1 2 3 410．您需要休息吗？ 1 2 3 411．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 412．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 413．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 414．您觉得恶心吗？ 1 2 3 415．您有呕吐吗？ 1 2 3 416．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 418．您觉得累吗？ 1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 23 420．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 421．您觉得紧张吗？ 1 2 3 422．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 423．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 424．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 425．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 426．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 428．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ---C30 V3.0中文版)我们很想了解关于您和您的身体状况的一些事情，请亲自回答以下所有问题，并圈出适合您的最佳答案。

这些答案并无“对”与“错”之分，圈出适合您自己者即可。

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请填上您的姓名：出生日期(年，月，日)：今天日期(年，月，日)：没有有一点较多很多1．您在做一些费力的活动(如搬运重的 1 2 3 4购物袋或行李箱)时是否感到困难?2．长途步行，您是否感到困难? 1 2 3 43．在屋外短途散步，您是否感到困难? 12 3 44．您一天中是否大部分时间要躺在床上 12 3 4或坐在椅子上?5．您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时是否需12 3 4要别人帮助?在过去的一周内：6．您是否觉得您的工作和日常活动因疾 12 3 4病受到了限制?7．您是否觉得您的业余爱好、展品、其他 12 3 4消遣活动因疾病受到了限制?8．您有过气促吗? 1 2 3 49．您有过疼痛吗? 1 2 3 410．您曾(因病)需要休息吗? 1 2 3 411．您睡眠困难吗? 1 2 3 412．您曾感到虚弱吗? 1 2 3 413．您曾感到没有胃口吗? 1 2 3 414．您曾感到恶心吗? 1 2 3415．您曾呕吐过吗? 1 2 3 416．您曾有过便秘吗? 1 2 3 417．您曾有过腹泻吗? 1 2 3 418．您感到过疲乏吗? 1 2 3 419．疼痛妨碍您的日常活动吗? 1 2 3 420．您难以集中精力做事吗，如读报纸或 12 3 4看电视?21．您曾感到紧张吗? 1 2 3 422．您对您的疾病担心吗? 1 2 3 423．您曾感到容易动怒吗? 1 2 3 424．您曾感到压抑吗? 1 2 3 425．您感到记事困难吗? 1 2 3 426．你的身体情况或医疗干扰了您的家 12 3 4庭生活吗?27．您的身体情况或医疗干扰了您的社 12 3 4交活动吗?28．您的身体情况或医疗引起您经济困 12 3 4难吗?对下面的问题按最适合您的情况圈出1—7之间的一个数字。

E O R T C 生 命 质 量 测 定 量 表 Q L Q - C 3 0 我们想了解有关您和您的健康的一些情况， 请您亲自回答下面所有问题， 这里的 答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。

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1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱2．长距离行走对您来说有困难吗 3．户外短距离行走对您来说有困难吗4．您白天需要呆在床上或椅子上吗 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗 在过去的一星期内：6．您在工作和日常活动中是否受到限制1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制 1 2 3 4 8您有气促吗 1 2 3 4 9．您有疼痛吗1 2 3 4 10 ．您需要休息吗 1 2 3 4 11 ．您睡眠有困难吗 1 2 3 4 12 ．您觉得虚弱吗1 2 3 4 13 ．您食欲不振（没有胃口）吗 1 2 3 4 14 ．您觉得恶心吗 1 2 3 4 15 ．您有呕吐吗1 2 3 4 16 ．您有便秘吗12 3 4在过去的一星期内： 没有 有点 相当 非常17您有腹泻吗 1 2 3 4 18．您觉得累吗1 2 3 4 19． 疼痛影响您的日常活动吗1 2 3 4 20您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视 12 3 4没有 有点 相当 非常1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 421您觉得紧张吗 1 2 3 4 22． 您觉得忧虑吗1 2 3 4 23． 您觉得脾气急躁吗 1 2 3 4 24． 您觉得压抑(情绪低落)吗 1 2 3 4 25． 您感到记忆困难吗1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗 1 2 3 4 27． 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗1 2 3 4 28您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗 12 3 4对下列问题，请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况for Reasearch and Treatment of Cancer) 历时七年于 1993年推出跨文化、跨国家的 QOL-C30 (Quality of Life Questionnare-Core 30),从多维角度对 QOL 进行测评，能较好反映 QOL 内涵，被 应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人 QOL 测量。