留守儿童成长档案表格

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。 1 表6

岳阳县新开镇五垸学校

关爱留守儿童健康成长

档 案

时间: 20 —— 20 学年度

留守儿童姓名:

班 级:

班 主 任:

帮扶老师:

。 2 留守儿童联系卡

姓名 性别 班级 出生年月

住址

家庭成员 关系 姓名 工作性质 现工作(务工)地址 联系电话

外出务工

外出务工

现监护人姓名 关系 现 居 住 地 联系电话

爷爷

帮扶教师姓名 职 务 所教学科 年 段 联系电话

留守儿童基本情况简要分析

家庭情况(如经济、周边环境等)

在校学习、行为、交友等情况 。

。 3 留守儿童帮扶记录表

日 期 内 容

。 4 留守儿童心理辅导记录表

日 期 内 容

。 5 留守儿童学期评定表

学 习 成 绩

期中 语文 数学 英语 政治 历史 生物 地理 物理 化学 体育

期末 语文 数学 英语 政治 历史 生物 地理 物理 化学 体育

竞赛获奖等情况

帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向

。 6

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