原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断
原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。
1 检查技术和设备
1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。
1.2 扫描前准备 扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。
1.3 平扫 应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。
1.4 增强扫描 对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。
2 病理分型
①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。
3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现
3.1 平扫CT表现。平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。
・ ２ ・
原发性纤溶症的诊断和鉴别诊断
王鸿利张利伟丁秋兰王学锋
原发性纤维蛋白溶解亢进症（ｐｒｉｍａ ｎｆ ｈｙｐｅｒ－ｆｉ｝，一
ｒｉｎ０１ｙｓｉｓ１．简称原发性纤溶症 ｒｉｍａｒｖ ｆｉｂｒｉ１１０１ｙｓｉｓ１是
指在某些原发病的病理生理过程巾．纤溶酶原激活
物ｆｔ—ＰＡ、ｕ—ＰＡ１、激肽释放酶、活化冈－ＹＸＩＩ（ＦＸＩＩａ１增多
或纤溶系统抑制物ｆＰＡＩ、仅，一ＡＰ、ＴＡＦＩ）减少，引起纤
维蛋白溶解活性亢进的一种｝Ｈ 综合征 继发性纤
维蛋白溶解亢进症ｆａｃｑｕｉｒｅ（１ ｈｙｐｅｒ－ｆｉｂｒｉ１１０ｌｙｓｉｓ１．简称
继发性纤溶症ｒａｃｑｕｉｒｅｄ ｆｏｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ）是指先有原发
病引起局限件或弥散件 管内凝 ，（Ｄ１Ｃ）．纤维蛋白
沉淀于 管内，促使纤溶酶原激活物ｆｔ—ＰＡ、ｕ—ＰＡ）释
放至血液循环．引起纤维蛋ｆＬ１溶解活性亢进的一种
血栓一出』ｌＩＬ综合征
着重指｝＿｝；．无论是原发性或是继发性纤溶症．均
属于获得性纤溶症的范畴．一般均存在原发病ｆ前
者也可能一时找不到原发病１．况日＿二者的某些病
有时是交叉的 本文就获得性原发性纤溶症的诊断
和鉴别诊断作一一简述
Ｉ病例介绍
例Ｉ：女．３４岁．．近ｌ埘周来 头痛、恶心．经ＣＴ
和ＭＲ证实为“双额、胼胝体肿瘤”．拟行手术治疗。
术前检测凝 ．一纤溶指标异常ｆ见表ｌ１ 经反复输纤
维蛋白原制品、冷沉淀、新鲜冷冻 浆和用抗纤溶剂
等治疗．效果不佳．改为ｙ－刀和放射治疗 患者无临
床出 症状．无阳性体征，无过去和家族出 史 无
特殊药物史 、
体检：头颈部、心怖、肝脾无异常，四肢运动、神
经系统、眼底正常
检测：肿瘤标志物、肝炎标志物、自身免疫标志
物以及肝、 肾功能均 常 胸片、胸腹ＣＴ和各种影
像等检查无异常发现
诊断：ｆ１１颅内双额胼胝体肿瘤：ｆ２１获得性原发
性纤溶症
治疗：ｆｌ１ 一刀和放射治疗颅内肿瘤；ｆ２１纤维蛋
原发性肝癌
诊断
早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。
1. 血液学检查
（1） 血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
（2） 血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病人阳性率极低。
2. 影像学检查
（1） B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm的微小肝癌。
（2） CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。
（3） MRI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。
（4） 肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。
（5） X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。
（6） 肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。
（7） 腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。
目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。
鉴别诊断 原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别
（1） 转移性肝癌：转移性肝癌病情发展一般较慢，AFP检测大多为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其他脏器原发癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原（CEA）升高，有助于鉴别诊断。
原发性肝癌的诊断与鉴别诊断
1.诊断
典型临床表现的患者不难诊断，但已属于晚期，因此应早期诊断。对凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应作AFP、B超等有关检查作出诊断。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于500μg/L（对流法）或AFP大于200μg/L（定量法）持续8周，可诊断为原发性肝癌。
2.鉴别诊断
肝脓肿
有细菌或阿米巴原虫感染史。发热、肝脏肿大有明显压痛相似于肝癌，但表面光滑、质地无肝癌坚硬。B超可显示液性暗区。肝穿有脓液，常规检测及培养可找到细菌或阿米巴滋养体。且针对病原体治疗有效。
肝硬化
若肝硬化患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而B超，CT检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性极大，应反复检测AFP.若AFP与ALT曲线分离或AFP持续升高，应考虑为原发性肝癌。
继发性肝癌
原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌瘤，常转移至肝脏，与肝癌相比，病情发展较慢、肝区痛不明显、很少有HBsAg阳性及肝硬化一般AFP为阴性，关键在于病理检查和找到肝外原发癌。
肝非癌性占位性病变
肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用B超、CT、MRI等检查辅助诊断，必要时腹腔镜能帮助诊断。
其他上腹部肿物
腹膜后的软组织瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现包块。但AFP应为阴性，B超、CT等有助于鉴别。必要时腹腔镜检查甚至剖腹探查方能确诊。
