养老机构老年公寓老人入住知情书1-1-5

知情同意书
姓名（五保对象）：，身份证号码：
1.自愿入院，出院自由。

2.入院后，自愿服从院方的管理，不违反各项规章制度。

如
不服从院方的管理工作，不遵章守纪，经多次教育不改，院方有权解除供养协议，由所在村委会负责接回代管。

3.室内物品做到悬挂有序，保持整洁，不堆放杂物，生产工
具交院方统一保管。

讲究个人卫生，常换衣，常剪指甲，常理发，按时睡觉起床。

4.外出要向当班工作人员或院长请假，走亲访友须经院领导
同意。

5.本人的个人财产，可以继续使用。

其需要代管的财产，可
以交院方代管。

6.供养人员之间要加强团结，说话和气，互帮互助，不闹不
团结，更不打架骂人，情节严重的交司法机关处理。

7.以院为家，爱护花草树木和院内的建筑设施，健身器材等，
爱护好室内设施设备。

无故损坏公物，照价赔偿。

8.根据自己的身体状况，在敬老院工作人员的带领下，积极
参加力所能及的生产劳动。

本人已经详细阅读上述内容，对院方的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意入住敬老院，并签字。

单位盖章：患者签名：
签名日期：年月日。

敬老院入住协议书尊敬的入住者：感谢您选择本敬老院作为您的新家，并愿意与我们共同度过美好而安宁的晚年。

为了确保您的权益和权益的平等保护，我们制定了以下入住协议书，请您仔细阅读并确认同意。

第一条：入住条件1. 入住者需年满60周岁，或在经过我们审核同意的情况下，由法定代理人签署协议。

2. 入住者必须具备相应的健康状况，确保自身能够满足日常生活所需的基本能力。

3. 入住者须接受一定的入住费用，并签署相关入住费用的支付协议。

第二条：入住服务1. 我们将为您提供舒适的住宿环境，保证居住空间的整洁和安全。

2. 我们将根据您的健康状况制定个性化的饮食和药物管理方案，确保您的健康需求得到满足。

3. 我们将提供必要的医疗和护理服务，并与您的家庭保持良好的沟通，以确保您的生活质量。

4. 我们将安排娱乐和社交活动，以促进居住者之间的社交交流和情感关怀。

5. 我们将提供安全保障措施，确保您的人身和财产安全。

第三条：入住权益1. 入住者享有与他人平等的待遇，不受任何歧视和辱骂。

2. 入住者享有隐私权和个人信息保护权，我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人信息安全。

3. 入住者享有自由选择是否参加各类活动的权利，我们鼓励您根据自己的兴趣和健康情况积极参与各项活动。

4. 入住者享有和亲友定期会面和交流的权利，我们将提供相应的场所和设施，并尽力满足您与家人团聚的需求。

第四条：入住责任1. 入住者应尊重敬老院的管理规定，遵守公共秩序和社会道德，保持良好的居住环境。

2. 入住者应主动配合敬老院的日常管理工作，包括但不限于按时用餐、参加各项活动和接受护理。

3. 入住者需尊重和关心其他居住者的权益，不得进行辱骂、欺凌或行为不端等不文明行为。

4. 入住者需妥善保管个人财物，敬老院对因个人疏忽造成的财产损失概不负责。

第五条：争议解决如因协议履行发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商无果，可由双方委员会进行调解；如果调解未能达成一致，可依法向有关部门提起诉讼。

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

非自理老人入住告知书尊敬的宾客：您好！欢迎入住XXX养老院华健康养老院。

能为您提供服务我们感到非常荣幸！为了能让您尽快熟悉环境，早日适应养护区的生活，并在养护区内充分享受我们为您所提供的服务，请您和您的监护人或担保人仔细阅读以下内容：一、注意事项：1．您入住时，请您的监护人或担保人协助清点房间设施，办理交接手续并签署房间物品清单。

在您离开养老院之前，我们将根据清单清点物品，如有损坏和丢失需照价赔偿。

2．您可视自己的生活习惯和兴趣爱好，携带日常小物品、小饰品，请勿携带大件物品和动物入住，特殊情况需经养老院经理同意。

3．您入住后，请向医护人员告知您的个人生活习惯、身体和患病情况，目前需要继续服用的药物和进行的治疗，以便医、护、服务人员为您提供个体化的周到服务。

4．我们的护理人员会为您提供全面生活照顾服务，包括如厕、洗漱、沐浴和饮食等，请您不要尝试自行下床活动，或自行在床上进行大幅度活动，以免发生坠床跌伤等意外情况。

5．在您入住楼层的护士站，我们有护理人员24小时值班，并会根据您的身体和需要定时来床旁服务，如有身体不适或紧急情况时，请使用呼叫器，我们的护理人员将随叫随到。

6．为了您和他人的安全，请您安全使用水、电设施，用完后请及时关闭；请您不要自行动用氧气装置，医护人员会根据您的身体情况给您吸氧或帮您停用氧气。

7. 请您不要在床上吸烟，以免影响他人健康和发生火灾；如因吸烟造成被服烧坏或其他损失，需由您或您的监护人或担保人照价赔偿；如引发火灾，需承担相应责任。

8．请您遵守养老院作息时间及《宾客文明公约》，使用文明礼貌用语，与同房入住宾客及邻里之间和睦相处，团结友爱。

9. 为了不影响其他宾客的正常生活，使大家拥有一个安静祥和的休养环境，请在午休及晚上睡眠时间关闭或调低收音机、电视机的音量。

10．请保持室内卫生，不随地吐痰，护理人员将根据您的需要为您提供痰盂和纸篓，请将垃圾和手纸放入纸篓内。

11．请不要在房间内存放大额现金和贵重物品。

养老院入住老人和家属协议书尊敬的家属，您好！您把家里的长辈送到我们养老院，这是对我们的信任呢。

咱们呀，可得好好商量商量一些事情，就写在这个协议书里啦。

一、老人的基本情况。

咱得说说老人的基本信息。

老人叫______，今年______岁啦。

身体状况嘛，目前有______（这里可以详细说说老人的健康问题，像高血压呀，关节炎之类的）。

老人的生活习惯也很重要呢，老人平时______（比如早睡早起，爱吃清淡的食物这些）。

二、养老院的服务内容。

我们养老院呢，会给老人提供好多贴心的服务。

住宿方面，老人会住在______（是单人间还是多人间呢），房间里呀，床软软的，还有独立的衣柜放老人的衣物。

每天都会有工作人员打扫房间，保证房间干干净净、整整齐齐的，让老人住着舒心。

饮食上，我们可不含糊。

我们会根据老人的身体状况和口味来安排饭菜。

像早餐会有______（比如馒头、粥、小菜这些），午餐和晚餐都是荤素搭配。

要是老人有特殊的饮食需求，比如说不能吃甜的，或者只能吃流食，您提前告诉我们，我们肯定会照顾到的。

医疗保健这一块，我们也很重视。

我们这儿有专门的医护人员，每天都会给老人量血压、测体温，要是老人身体有点不舒服，医护人员会马上进行检查。

要是病情严重些，我们会第一时间联系医院，陪着老人去看病呢。

娱乐活动也不少哦。

我们会组织老人一起唱歌、下棋、做手工。

像每周______（具体时间）会有唱歌活动，老人们聚在一起，可热闹啦。

这能让老人们开开心心的，不会觉得无聊。

三、家属的责任。

家属们呢，也有一些要做的事情哦。

家属要定期来看望老人，让老人感受到家人的爱。

您大概多久来一次呢，可以写个大概的时间在这里______。

老人的一些特殊情况，家属得跟我们及时沟通。

比如说老人之前在家有什么特殊的习惯或者忌讳，您可不能藏着掖着，得告诉我们呀。

还有老人如果在外面有什么特别的医疗安排或者保险情况，也得让我们知道。

家属还得配合我们的工作。

要是我们有什么活动或者安排需要家属参与的，希望家属能积极响应。

老年人入住协议书尊敬的老年人入住者：您好！首先感谢您对我们养老院的认可与选择。

为了保障您的权益、明确双方责任、建立互信关系，特起草此《老年人入住协议书》，请您认真阅读，理解并签字确认。

以下是协议内容：第一条入住基本信息1. 入住者姓名：________2. 性别：________3. 年龄：________4. 身份证号码：________5. 家庭住址：________6. 联系电话：________第二条入住服务内容及标准1. 入住服务项目：提供食宿、医疗、康复、娱乐、护理等服务。

2. 住房标准：提供单人房间/双人房间，配备床、衣柜、桌椅等基本家具。

第三条入住费用1. 入住费用包含：食宿费、医疗费、康复费、娱乐费、护理费等相关费用。

2. 入住费用不含个人特殊需求所产生的额外费用。

第四条入住期限及续签1. 入住期限：____年/____月/____日至 ____年/____月/____日。

2. 入住期限到期前____个月内，双方如无异议，可协商续签合同。

第五条入住权益与义务1. 享受养老院提供的各项服务，并有权了解相关服务情况。

2. 自觉遵守养老院的各项规章制度，并配合相关工作人员的管理和服务。

3. 如有意见和建议，及时与养老院相关部门联系进行沟通。

第六条入住保障措施1. 养老院将确保住户的人身安全和财产安全。

2. 提供安全设施和应急预案，确保老年人安全。

3. 定期维护住房设施，保障住户的基本生活权益。

第七条合同解除及退费1. 住户如因个人原因需要提前解除合同，需提前____个月书面通知养老院，予以协商解决。

2. 住户解除合同后，退费按照养老院相关规定执行。

第八条附则1. 本协议自双方签字后生效，期限至合同到期或解除之日止。

2. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

特此协议，愿双方共同遵守，携手创建一个和谐、温馨的养老院。

请您在阅读并认真理解后，在下方签字确认。

住户签字：____________ 时间：____________养老院代表签字：____________ 时间：____________。

养老院老人入住告知书老人姓名：年龄：性别：邮编：家庭住址：电话：老人身体情况（担保人告知、调访评估、入住体检结果）尊敬的老人及家属：首先向您及您的家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在你们的支持和配合下，我们的服务能够得到你们的满意！随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性随之增加，所以，常易引起各种躯体疾病。

而且老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。

为此，本院会加强基础护理和健康宣教工作。

尊敬的老人和家属，如在住院期间老人的身体因自身情况出现突发疾病、或因病出现意外等情况，希望你们理解并积极配合。

如：（1）突发心、脑血管疾病，致意外；（2）由于身体内在因素，肢体乏力等导致跌倒，造成意外骨折或其他意外情况；（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，仍不可避免出现一些并发症（如肺部感染、压疮、尿路感染等）;（4）老人住院期间，发生疾病变化，需紧急转医院治疗时；（5）因身心疾病，老人行为不能自控，需对老人实行保护护理时；（6）老年人疾病晚期，需在医院里处理临终关怀时；（7）老人患病需送医院救治时，我院相关业务部门会根据老人疾病急缓程度，按担保人顺序通知你们，病情紧急时转院和通知同时进行，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。

未经医院许可，不得私自出院。

以上情况是我院预估可能出现的情况，特此提前向你们告知，除此以外，仍有我院不可预估的情况发生，在此我院一并请你们理解。

以上所提及的内容在你们知晓并表示理解和配合的请在下方签字。

本告知单一式两份，家属与院方各执一份。

我愿意托付院照顾老人!老人家属签名：签名者与老人的关系：（单位盖章）年月日。

养老院敬老院及养老机构入住告知书尊敬的入住老人及监护人（合同丙方）：首先向入住老人及监护人（合同丙方）表示热烈的欢迎，希望在未来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到入住老人及监护人（合同丙方）的满意！1. 填写《入住申请表》，如实填写相关档案资料，监护人签署意见。

2. 遵守机构规章制度，按拟定的居住区域及护理等级接受相应的服务。

3. 老人衣物、洗漱用品自备，不得携带家具。

4. 文明居住，维护社会公德，爱护公物，节约用电、用水、用气，损坏公共设施照价赔偿。

5. 老人之间应相互关爱、相互爱护，不得影响他人正常生活。

在居室内及公共活动场所不得吸烟。

6. 为了安全，严禁使用电炉、油炉和电热毯、取暖器。

7. 老人1寸彩照2张，老人身份证/户口本第一页/本人页各复印一份，老人医保卡；监护人身份证复印1份，老人入院要有监护人陪同，并由监护人为老人办理相关手续。

（所有复印件均用A4纸复印）8. 阅读并办理入住手续后交纳各项费用，由综合管理部安排入住。

9. 养老机构作息时间：（按照养老机构情况自行填写）10. 探望老人时间：（按照养老机构情况自行填写）11. 机构内各项设施布局：（按照养老机构情况自行填写）12. 日常活动安排：（按照养老机构情况自行填写）13. 水、电、洗衣等各项收费标准：（按照养老机构情况自行填写）14. 为了安全管理需要，老人外出必须请假、携带信息卡。

15. 按月交纳养老费，交费时间详见合同。

16. 需要紧急求助，可按床头的求助电铃。

17. 来客探望要遵守制度，维护环境整洁、安静。

18. 出现下列情况者机构将劝其出院，入住协议书即自行终止：①患有传染性疾病者（包括皮肤病）；②患有精神疾病且病情不稳定者；③隐瞒病史者。

19. 机构附加服务项目及收费：（按照养老机构情况自行填写）20. 本《入住告知书》与《养老机构入住协议》拥有同等法律地位。

养老机构地址：养老机构电话：联系人：入住人（签章）：监护人（签章）：。

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

敬老院入住协议书尊敬的老人院领导：您好！在这个温馨的秋天，我作为长子女同意父母入住贵院，现本着对他们的尊重和关爱之心与贵院达成以下协议：一、正式入住我郑重声明，父母在精神、生活上都能适应敬老院的生活环境和安排。

我将全力支持他们的决定，并为他们提供必要的日常生活物品和保障。

同时，我也希望贵土能够提供一个良好的生活环境，为父母提供专业的照料和关怀，在他们生活上提供适宜的活动和娱乐，使他们得到身心愉悦。

二、居住要求1. 贵院提供的居住环境要洁净舒适，保障父母的隐私和安全。

2. 提供优质饮食，保证父母的营养需求，同时尊重他们的个人口味和饮食习惯。

3. 提供医疗护理和药品管理，确保父母的健康和安全。

4. 提供适宜的康复和体育活动，保障父母的身体健康和生活质量。

5. 提供有关法律和伦理的咨询，保护父母的合法权益。

6. 为父母提供舒适的社交空间，鼓励他们与院内其他老人常常交流互动。

三、沟通与跟进我将积极与贵院保持紧密联系，关注父母的日常生活和身体状况，并定期与院方进行交流和沟通。

如果有重大决策或突发事件，我希望贵院能及时通知我，并与我相互商议解决办法。

四、费用支付我愿意按照贵院的收费标准支付相应的费用，并按时与贵院结算。

五、变更和解除协议如需变更协议内容或解除协议，双方应提前提出书面通知，并经双方或合法代表签字确认。

六、其他事项1. 父母的随身财物和个人物品应受到妥善保管。

如有损失或丢失，贵院应负责赔偿。

2. 在父母生病或突发状况时，贵院应立即通知我，并按照医生的建议提供相应的治疗和护理措施。

最后，我希望贵院能够倾听父母的心声，尽力满足他们的需求，并与我一同为他们的晚年生活添彩，给予他们温暖和关爱。

谢谢！申请人：XXX日期：XXXX年X月X日。

养老院老人入院风险告知书尊敬的老人家属：由于您的亲人年事已高、身体状况较为脆弱，存在不同程度的基础疾病和机体器官功能衰退，因此在入住我院期间可能会发生无法预测的意外情况。

为了让双方能够相互理解和信任，我院特向您提供以下潜在风险告知：1.老人患有心脑血管疾病或高危因素，可能会突发心肌梗塞、脑血管意外等疾病或死亡。

2.老人存在不同程度的骨质疏松，可能会因行走不稳而跌倒，导致软组织损伤、骨折等意外。

3.患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4.老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致轻生举动，如坠楼、割脉、自缢等意外死亡。

5.老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外。

6.老人可能因脑萎缩等原因失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

7.为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，可能会出现软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8.卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，可能会出现皮肤意外，如皮肤水肿、难免压疮等。

9.老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为可能会造成意外伤害甚至死亡等。

10.老人家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。

11.入住老人如需外出必须告知工作人员，并签署请假条，如在工作人员不知情的情况下外出，出现一切后果由自己承担。

希望您能够认真阅读以上内容，并对老人入住我院做出充分考虑。

如有任何问题或疑虑，欢迎随时咨询我们的工作人员。

长期护理《老年人知情同意书》模板尊敬的[医疗机构/养老机构/护理机构名称]：我/我们（以下称“甲方”），作为老年人的法定代理人/监护人，在此就甲方接受长期护理服务事宜，自愿签订本知情同意书。

一、甲方基本情况1. 姓名：[老年人姓名]2. 性别：[老年人性别]3. 年龄：[老年人年龄]4. 身份证号：[老年人身份证号码]5. 家庭住址：[老年人家庭住址]6. 联系方式：[老年人或甲方联系方式]二、护理服务内容1. 生活照料：包括但不限于饮食、睡眠、个人卫生、起床、如厕等日常生活照顾。

2. 医疗护理：包括但不限于药物管理、注射、换药、康复治疗等医疗相关工作。

3. 心理关怀：包括但不限于陪伴交流、心理疏导、娱乐活动等精神文化生活照料。

4. 安全保护：确保甲方在护理过程中的人身安全，防止意外事故的发生。

三、护理服务提供方1. 机构名称：[医疗机构/养老机构/护理机构名称]2. 服务地点：[服务地点]3. 服务期限：[服务开始日期]至[服务结束日期]4. 联系方式：[服务提供方联系方式]四、知情同意1. 甲方了解并同意接受上述护理服务内容。

2. 甲方了解并同意服务提供方的服务地点、服务期限及联系方式。

3. 甲方了解并同意支付护理服务费用，具体费用及支付方式如下：护理费用：[具体费用]支付方式：[支付方式，如现金、转账等]支付期限：[支付期限]4. 甲方同意服务提供方在必要时向医疗机构、政府部门等透露甲方信息，以保障甲方的健康和安全。

五、权利与义务1. 甲方有权了解护理服务的进展情况，对服务提出建议和意见。

2. 甲方有权要求服务提供方暂停或终止服务，并有权解除本知情同意书。

3. 服务提供方有义务按照约定提供优质、专业的护理服务，保障甲方的生活品质和人身安全。

4. 服务提供方有义务对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。

六、违约责任1. 如甲方未按照约定支付护理服务费用，服务提供方有权暂停或终止服务。

2. 如服务提供方未按照约定提供护理服务，甲方有权要求服务提供方承担违约责任。

养老院知情告知书入院告知书尊敬的养员及家属:首先向养员及家属表示执列的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到养员及家属的满意!养员入住本院以后，随着年龄的增加，养员各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增强。

所以，常会引起各种疾病。

同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症的特点。

因此，本院将对每一位住院养员加强服务照料。

但是，住院期间，常因养员身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜。

如:1、突发心、脑血管疾病，或致“猝死”;2、由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况:3、体弱多病，长期卧床的养员，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等);4、由于身心疾病，养员行为不能自控，会出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为，本院在此特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。

如因本院服务不当，造成养员损失时，本院承担限额赔偿责任。

请养员及家属慎重考虑，详细审查养员入住协议书第十条、第十一条关于特别约定、免责条款。

领会各条款的含义及法律后果，确认无异议后，再做出是否签定《入院协议书》。

另需说明:(1)本院为了养员本人和其他养员的利益，可能对养员实行安全保护措施，希望予以理解和配合。

(2)养员在院入住期间，出现病情变化，突发病、意外事故时，院方会立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。

特急情况下，院方求救120救护中心送往医院救治，家属应及时赶往医院负责办理医疗或住院手续。

费用由养员家属承担，本院不派人员护理。

5、入住养员应参加团体人身意外伤害保险，费用自理。

鉴于养员入住本院之后可能出现的状况，特此提前向养员及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容，养员及家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。

本告知单一式两份，家属与院方各执一份。

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老机构老年公寓老人入住知情书
我国《老年人权益保障法》第2条规定：老年人的年龄起点标准为60周岁。

今天在本公寓入住的老人大部分已到耄耋之年，然而随着年龄的增加，会出现老年性疾病和退行性改变及突发性事件发生。

如：
1、骨质的改变，会出现骨质疏松，有的老人可能会在不经意的活动中或微小的动作下，导致程度不同的骨折现象。

2、有出现下列老年性疾病的可能，包括但不限于下列各种老年性疾病。

①慢性支气管炎②血压高
③冠心病（心绞痛）④脑中风
⑤糖尿病⑥帕金森氏病
⑦老年性关节炎⑧老年性肩周炎
⑨老年性痛风⑩老年性痴呆。

老年性便秘、尿失禁
鉴于以上原因，为保证老人的人身安全，及时发现老人身体状况的变化，如老人出现肢体活动受限、精神症状、意识障碍等情况。

公寓应对老人的身体现状进行重新评估，按评估后的身体现状重新调整护理等级及房间；如需调整公寓将会在24小时内通知家属或监护人，办理调整护理等级、变更《助养协议》等相关事宜。

若家属或监护人要求进一步观察老人身体、病情状况，观察期不得超过15日；超过15日家属或监护人未提出书面异议，则视为同意公寓重新调整护理等级及房间。

签字后即视为了解并同意本知情书的内容。

家属签名： __________________
老人签名： __________________
如果老人无法签署，请监护人代签：与老人关系
签署日期:。

《老人入住协议书》甲方（养老机构）：_____________________乙方（老人或其法定监护人）：_________鉴于乙方希望甲方为老人提供养老服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就老人入住甲方养老机构事宜，达成如下协议：## 第一条服务内容1. 甲方提供包括但不限于日常生活照料、医疗护理、康复训练、文化娱乐等养老服务。

2. 甲方应根据乙方的具体情况，制定个性化的服务计划。

## 第二条入住条件1. 乙方应为年满60周岁的老人，身体健康状况符合甲方入住标准。

2. 乙方或其法定监护人应提供真实有效的身份证明、健康证明等相关材料。

## 第三条费用及支付方式1. 乙方应按照甲方规定的标准支付养老服务费用。

2. 费用包括但不限于住宿费、餐费、护理费、医疗费等。

3. 乙方应于每月5日前支付当月服务费用，逾期支付的，甲方有权按照规定收取滞纳金。

## 第四条权利与义务1. 甲方有权根据乙方的健康状况和需求调整服务内容。

2. 乙方有权了解甲方提供的服务内容和收费标准。

3. 甲方应保证提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准。

4. 乙方应遵守甲方的管理规定，维护养老机构的正常秩序。

## 第五条安全保障1. 甲方应提供安全的居住环境，定期检查设施设备，确保无安全隐患。

2. 乙方在入住期间发生的意外伤害，甲方应积极协助处理，但具体责任由乙方或其法定监护人承担。

## 第六条隐私保护1. 甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方或其法定监护人同意，不得泄露其个人信息。

## 第七条协议变更与解除1. 甲乙双方均可提出变更或解除本协议，但需提前30天书面通知对方。

2. 因不可抗力导致本协议无法履行的，双方均可解除本协议。

## 第八条争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

## 第九条其他1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商补充。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。