医疗安全事件报告表

医疗安全事件上报表1. 概述本上报表旨在记录和上报医疗安全事件，以促进医疗机构的管理和改进。

医疗安全事件是指影响医疗机构环境安全、患者安全或医务人员安全的不良事件或事故。

2. 上报内容请填写以下信息以完整上报医疗安全事件：2.1 事件描述在此描述医疗安全事件的详细情况，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者或医务人员等信息。

2.2 事件分类请选择适用的事件分类，如下所示：- 人员安全事件：- 患者伤害- 医务人员伤害- 其他人员伤害- 设备安全事件：- 使用设备失灵- 设备操作错误- 设备维护不当- 设备设计缺陷- 环境安全事件：- 环境卫生问题- 环境安全设施失效- 环境管理不当2.3 事件原因分析使用以下方法对事件原因进行分析，并选择适用的原因类别：1. 事件根因分析（RCA）2. 事故因果分析（ICAM）3. 5W2H分析法2.4 事件处理措施请描述医疗机构针对该事件采取的处理措施，包括但不限于：- 患者伤害的处理和补救措施- 对医务人员的指导和培训措施- 设备维修或更换措施- 环境管理改进措施2.5 事件预防措施请提出防止类似医疗安全事件再次发生的措施建议，包括但不限于：- 相关流程和制度的优化- 培训和培养医务人员的安全意识- 设备维护和保养的规范化- 环境安全管理的加强3. 事件上报流程请遵循以下流程上报医疗安全事件：1. 发现医疗安全事件并确保患者和医务人员的安全；2. 填写本上报表，完整描述事件的相关信息；3. 将上报表提交给医疗机构的安全管理部门或安全负责人；4. 医疗机构进行事件调查和处理，并采取相应预防措施；5. 安全管理部门或安全负责人将事件上报至相关监管部门。

4. 结论医疗安全事件的上报和处理对于提升医疗机构的安全管理和患者保障至关重要。

各医务人员要积极参与医疗安全的监测和上报，以推动医疗质量的改进和提高。

> 注意：本上报表中的信息仅限于医疗安全事件的上报和处理，不适用于法律问题或法律建议的提供。

口腔护理中心医疗安全不良事件报告表
事件信息
事件发生日期：
发生地点：
报告日期：
报告人：
口腔护理中心部门：
事件背景
在进行口腔护理中心的医务工作过程中，发生了一起医疗安全不良事件，现将事件经过、原因分析和整改措施进行报告，以提高医疗安全意识和工作效率。

事件经过
请详细叙述事件发生的经过，包括主要环节、相关人员、操作过程等。

如需插入图片或表格，请附上。

事件原因分析
对事件原因进行深入分析，包括人为因素、设备问题、制度缺
陷等方面，找出问题的根源。

整改措施
基于对事件原因的分析，制定下一步的整改措施，包括但不限
于以下方面：
1.完善操作流程和工作规范，确保操作规范性和标准化程度。

2.加强相关人员的培训和研究，提高专业技能和医疗安全意识。

3.定期维护和检修设备，确保设备正常运行和安全使用。

4.加强内部沟通和协作，建立有效的信息传递渠道，保障医务
人员间的良好配合。

5.设立举报机制和医疗安全监测体系，并加强对医疗安全的监
督和管理。

6.提高患者教育和知情同意的意识，增强患者对医疗过程的了
解和参与。

经验教训和改进措施
对事件的经验教训进行总结，并提出相应的改进措施，以防止
类似事件的再次发生。

进一步措施
除了上述整改措施，要做好进一步的措施落实和监督评估，确保整改措施的有效性和持续性。

附件
如果有相关的附件或调查报告，请在此处附上或进行引用。

此份报告为内部使用，请注意保密。

事件分级发生地点
日期类
型
发生时
段
诊疗问题
药品与
器械缺
陷
其它问题药物治疗缺陷手术缺陷
事件处
理方式
特大医疗安全事件急诊工作日上午无无无
1.处方差错：处方药物选
择不正确。

手术前准备不
足
双方协
商解决
重大医疗安全事件门诊周末中午诊断问题
药品质
量问题
入院困难
1.处方差错：用药与患者
正在进行的药物治疗不相
容。

手术适应症掌
握不严（或错
误）
卫生行
政部门
调解
一般医
疗安全事件住院病房节假日下午治疗问题
药品不
良反应
诊疗等待
时间过长
1.处方差错：药物剂型、
剂量、给药数量、途径、
速率、药物合理、用药次
数、用药次序、用药指示
不正确。

手术方式选择
不当（或错
误）
司法诉
讼
未划分重症监护室无法确
定
晚上制度执行
器械缺
陷
诊疗疗程
不合理
1.处方差错：书写不清楚
等。

手术中操作
（或治疗）不
人民调
解
手术室下班前
半小时
其它问题
诊疗设备
故障
2.遗漏给药或者给药时间
错误。

手术后治疗、
监护不当
其它
辅助科室检查
处
其它问题3.患者识别错误其它透析室4.药物调配错误
公共场所（电梯、停车场等）5.给药技术错误（给药的程序、途径、部位、速度错误）
其他6.使用过期或变质的药品
7.用药监测不当
8.患者依从性失误。

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.性别： 男 女2.年龄：3.职别：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况7．事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它8．不良后果： 无 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过(可另加附页):C．不良事件类别医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。

医患双方上述沟通不到位产生的事件病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。

包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时及意外事件。

（除检验、仪器、耗材、药物事件）药物事件：药物发放、运送，及使用过程中不良事件血液制品事件：血液制品发放、运送，及使用过程中不良事设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 检验及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检验报告发送管理过程中的事件患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件院内感染事件：院内感染相关事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。

如针刺、割伤、感染等非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件其他事件。

D.不良事件的等级Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F. 不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）主管部门意见陈述:G．持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）H．选择性填写项目报告人：医师 技师 护理人员 其他当事人的类别：本院 进修生 研究生 学生 不详职称：高级 中级 初级 士级报告人签名：科室：联系电话： Email:备注：1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

口腔卫生所医疗安全不良事件报告表
事件概述
本报告旨在记录口腔卫生所发生的医疗安全不良事件，以便进一步研究、分析和改进医疗服务质量。

事件信息
- 事件发生时间：20XX年XX月XX日
- 事件地点：口腔卫生所
- 当事人：患者姓名、年龄、性别
- 主治医生：医生姓名、执业证号
事件描述
[请在此处详细描述事件的经过，包括病人病历、诊断过程、治疗过程等内容]
事件原因分析
[请在此处分析事件的发生原因，可以从医生、医疗设备、操作流程、人员培训等方面进行分析]
结果与影响
[请在此处记录事件的最终结果和对患者及医疗机构的影响, 如治疗结果、经济损失、声誉影响等]
改进措施
[请在此处提出具体的改进措施, 如加强培训、完善操作流程、提升设备质量等]
监测评估
[请在此处说明如何监测和评估改进措施的效果，可以包括跟进调查、质量评估等]
结论
本报告总结了口腔卫生所发生的医疗安全不良事件，并提出了相应的改进措施。

通过全面分析事件的原因和影响，采取有效的措施可以帮助我们不断提升医疗服务质量，确保患者的安全和健康。

*请注意，以上文档只是提供了一个基本的模板，具体的内容需要根据实际情况进行填写和调整。

附：医疗安全（不良）事件报告表报告人：医师 技师 护士 其他报告人签名：联系地址: 联系电话：备注：1．不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4．Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5．Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6．Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗安全（不良）事件报告流程立即通知科主任或护士长书面报告 I 、II 级事件紧急电话上报，节假日夜间报总值班书面补报48小时内报负责部门 各分管部门进行相关不良事件的核实每月对部门不良事件进行汇总分析报医疗质量与安全管理委员会I 级事件立即报医务科医疗质量与安全管理委员会每半年分析总结提交院办公会妥善保存相关物品（药品、器械等），实施相应工作流程、预案、程序，积极采取相关补救措施对相关科室提出整改措施督导整改上报国家有关部门 重大事件上报分管领导发生医疗安全（不良）事件医疗质量安全事件报告制度为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，妥善处置医疗质量安全事件，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规和“卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知”（卫医管发〔2011〕4号）的要求，制定本制度。