Fleischner 学会肺非实性结节处理指南

肺部影像报告和数据系统(Lung近年来，随着医学影像设备和技术的快速发展，尤其是多层螺旋CT 的普及和应用，肺结节的检出率明显增高，相当一部分肺结节难以确定良恶性，已成为临床诊断、决策、评估和处理实践中的难点[1,2,3] 。

Fleischner 学会在2005 年发布了肺实性结节的处理指南[4] ，2013 年又发布了肺亚实性结节的处理指南[5] 。

2013 年美国胸科医师学会(ACCP) 发布了最新第3 版肺结节处理指南[6] ，该指南所提出的肺结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[7] 。

基于此，美国放射学院(American College of Radiology,ACR)2014 年4 月28 日正式颁布了第1 版肺部影像报告和数据系统(Lung Imaging Reporting and Data System,Lung-RADS), 即Lung-RADS 1.0 版本[8] ，实际上是针对肺癌高危风险人群的肺结节影像报告和数据系统。

为了便于国内同行了解和参考，现对其进行介绍和解读。

一、ACR Lung-RADS 1.0 产生背景肺癌是全世界第一高发恶性肿瘤，早期检出、早期治疗是降低病死率的唯一途径，而胸部CT 筛查又是早期发现和诊断肺癌的最有效方法。

但是，关于筛查的潜在危害和结果的可靠性仍存在着不确定性[9] 。

假阳性率和假阴性率直接影响着筛查的效率和患者的后续处理[10] ，尤其是不确定性结节的分类和处理缺乏规范、统一的标准。

所以肺癌筛查计划必须包括标准化的影像报告系统、多中心的大量患者数据、多学科协作、规范的纳入和排除标准、肺癌专用的管理系统以及相关机制等[11] 。

ACR Lung-RADS 1.0 版本规范了肺癌高危风险人群的CT 诊断报告，有助于指导临床决策，减少医疗成本和不必要的后期检查风险，借以提高肺癌筛查的成本效益，最终改善和提高患者的预后。

2014年8月28日，美国放射学院杂志在线发表了有关Lung-RADS 1.0 版本与美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 指南中肺癌筛查(lung cancer screening，version 1.2012) 的诊断效能比较研究，显示ACR Lung-RADS 1.0 可明显提高肺癌筛查的阳性预测值而不增加假阴性结果，降低了胸部CT 筛查次数，提高了筛查的成本效益[12] 。

Fleischner协会关于CT影像上肺结节测量方法的指南解读吕文晖【摘要】Given that all available guidelines for pulmonary nodule management are generally based on nodule size or changes,the standardization of nodule size measurements at CT is of great concern.The Fleischner Society put forward recommendations for measuring pulmonary nodules at CT at 2017,which introduced practical questions about nodule measurement that commonly arise in routine chnical practice and corresponding answers.The recommendations focused on the technical requirements for accurate nodule measurement,directions on how to accurately measure the size of nodules at the workstation,and how to report nodule size and changes in size.Finally,the areas of uncertainty were discussed,and topics needing future research were also highlighted.%目前大多数肺结节管理指南均基于肺结节大小或者大小改变,因此规范CT影像上肺结节的测量是非常重要的问题.2017年Fleischner协会推出了CT影像上肺结节测量方法的专家共识,围绕临床工作中的常见问题,包括精准测量结节的技术要求、精准测量及报告结节大小和改变等提供了实用性建议,并提出目前存在的问题以及对未来研究的展望.【期刊名称】《国际医学放射学杂志》【年(卷),期】2017(040)006【总页数】6页(P699-704)【关键词】肺结节;定量分析;体层摄影术,X线计算机;纹理分析【作者】吕文晖【作者单位】南京医科大学金陵临床医学院南京军区南京总医院医学影像科,南京210002【正文语种】中文【中图分类】R734.2;R445.3肺结节的恶性风险除与既往肺癌病史、胸腔外恶性肿瘤史等危险因素有关外，还与结节大小和生长速度密切相关。

肺部阴影心的体会肺结节：最大直径Fleischner学会，肺非实性结节处理指南解读（2012）：1.孤立的，直径≤5mm，纯磨玻璃密度结节不需要CT随访观察AAH（不典型腺瘤样增生）恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常是稳定的或者无症状的；肺癌CT筛查研究表明大的纯原位病灶的磨玻璃结节（GGNs）平均倍增时间超过3 - 5年，这样使监测此类病变大小的变化更困难；在现有技术下测量≤5mm病变的精确度仍受限，造成精确测定病变大小变化容易受到观察者和观察者间变异性的影响，可重复性差；常规CT随访这种病变将导致结果不确定，且以研究基金的浪费和过量辐射为代价。

2、孤立的，大于5毫米，纯GGNs：发现病变后三个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续三年最初的短期随访：1）纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后病变消失；2）能确保迅速增大病变的检测；3）可继续获得薄层图像作为基线不止一个研究证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对病人预后没有任何不利影响；3、孤立的，部分实性GGNs，特别是那些实性成分大于5毫米的病变：3个月后复查发现病变增长或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。

虽然（磨玻璃样结节）GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为腺癌，但内部实性成分小于5mm的病变却例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。

4、多发，小于5mm，边界清楚的GGN：应采取比较保守的方案，建议2年及4年CT随访外科手术证实小于5mm的多发（磨玻璃阴影）GGO常常为AAH；小于5毫米多发GGNs中的任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，对此推荐其保守的处理方法是：第2年及第4年CT随访；多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。

5、多发，pGGNs，至少一个病变大于5毫米，但没有特别突出的病灶：推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，但一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但仍推荐保守的长期每年CT随访监测，无论患者是否有吸烟史6、多发GGN，有突出病灶的：主要病变需要进一步的处理。

关于肺结节的美国Fleischner指南指南推荐规范适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结节，本指南不适用于年龄＜35岁的年轻人、免疫功能不全或癌症患者。

建议常规进行冠状位和矢状位的重建和归档（推荐1A级）。

本指南中的临界值大小（＜6mm）是对应近似测量值5mm或＜5mm。

手工测量的结节大小必须基于病灶长短轴直径的平均值，这两个数值必须在同层面的横断位、冠状位、或矢状位重建图像中获得。

无论哪一个图像显示病灶的最大值，就须用该图像进行测量。

应该使用电子卡尺或半自动测量法进行测量，数值记录为最接近的毫米整数（推荐1C级）。

对肺实性结节的推荐意见单个实性非钙化结节低风险人群＜6mm（5mm或更小）的实性结节，无需常规随访（推荐1C级）。

目前，在临床低风险因素下小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。

然而通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察，大量证据显示当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。

在美国，从不吸烟者或年轻患者的实性结节肺癌风险较低，与嗜烟者比，其相对风险约为0.15。

在高危人群中，假设＜6mm的实性结节平均肺癌风险小于1%，那么我们推测临床低危人群其患肺癌风险更低。

该建议与本指南把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的建议一致。

临床高风险人群＜6mm的实性结节无需全部常规随访。

若结节虽＜6mm，但形态可疑、位于上叶，或两项均符合者，应确保在第12个月时CT随访（推荐2A级）。

基于多项筛查得到的研究数据，本指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm，提示在高危人群中＜6mm的结节、患肺癌的风险小于1%。

另一方面，形态学可疑、位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%-5%。

因此，应根据患者伴随疾病及个人意愿，考虑在第12个月进行CT随访。

而这种情况下，不推荐更早期的随访。

经验表明，这样的小结节即使为恶性，在12个月内罕有进展；而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。

临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小、形态和患者意愿，在6-12个月时进行第一次随访（推荐1C级）。

2018年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别D孤立部分实性结节1. 2018 版中国专家共识：(1) 单个mGGN 直径≤8 mm者：建议在3、6、12 和24 个月进行CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。

(2) mGGN 直径>8 mm 者：建议在3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。

(3) 若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。

(4) 对于6 mm 及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6 个月行CT扫描随访来评估结节。

对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm 的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。

2. NCCN 指南建议结节稳定或实性成分<5 mm时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次CT；结节稳定或实性成分≥5 mm 时，活检或手术切除。

3. ACCP 指南建议结节≤8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查3 次CT，然后进行 1 年-3 年的年度随访。

建议结节>8mm时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑PET、非手术活检或手术切除。

如果结节发现时即>15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。

4. Fleischner 协会指南建议结节>6 mm 时，3 个月-6 个月复查CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在<6 mm，需每年复查CT，满 5 年；结节≤6 mm 时，无需常规随访。

5. 亚洲共识指南建议结节≤8mm 时，3 个月、1 年、2 年复查3 次CT，然后每年复查 1 次CT；建议结节>8mm 时，3 个月复查 1 次CT，可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检，活检前可先行PET-CT 检测。

参考文献：1. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专家组肺结节诊治中国专家共识（2018年版），中华结核和呼吸杂志, 2018,41(10) : 763-7712. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2013, 143 (5 Suppl) :e93S-e120S.3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Non-Small Cell Lung Cancer （Version4.2017）4. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, etal.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Feb 23:161659.5. 中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志, 2015, 49 (4) :254-258.]6. 刘春全, 崔永. 首都医科大学附属北京友谊医院胸外科.肺结节评估四大指南比较分析. 中国肺癌杂志, 2017, 20(7): 490-498.。