国家赔偿申请书

国家赔偿申请书格式6篇第1篇示例：国家赔偿申请书格式一、申请人信息姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）身份证号码：（申请人身份证号码）户口所在地：（申请人户口所在地）联系方式：（申请人联系方式）二、赔偿申请事由1. 事件发生时间：（事件发生时间）2. 事件发生地点：（事件发生地点）3. 事件经过：（事件经过描述）4. 申请赔偿金额：（申请赔偿金额）三、证据材料1. 事件相关证据材料：（事件发生相关证据材料，如照片、视频等）2. 伤害鉴定材料：（如有伤害需提供鉴定材料）3. 其他相关证明材料：（如有其他证明材料需提供）四、附件清单1. 事件相关证据材料原件及复印件2. 伤害鉴定材料原件及复印件3. 其他相关证明材料原件及复印件五、申请人声明本人郑重声明，上述所述事实真实无误，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

六、申请日期申请日期：（申请日期）七、联系方式联系地址：（申请人联系地址）联系电话：（申请人联系电话）以上是关于国家赔偿申请书的格式，希望申请人按照上述要求填写并提交相关材料，以便尽快处理您的赔偿申请。

如有需要，请与我部联系。

感谢您的配合！第2篇示例：国家赔偿申请书格式范本尊敬的国家赔偿委员会：本人系因（事件/案情）遭受国家机关错误执法，致使遭受不公对待和伤害，特向贵委申请国家赔偿。

以下是本人国家赔偿申请书的基本内容：一、基本情况1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.家庭住址：二、事件经过简要叙述遭受不公对待和伤害的事件经过（不超过300字）三、举证材料1.详细事实陈述或调查报告2.相关证人证言或证词3.有关法律文书或裁决4.其他证据（如录音、录像等）四、损失和请求1.精神损害赔偿金额：2.财产损失赔偿金额：3.身体损失赔偿金额：4.其他损失赔偿金额：五、申请理由简要陈述申请国家赔偿的理由和依据（不超过500字）六、附件清单1.身份证明复印件2.事件相关证据原件或复印件本人郑重声明以上材料属实，如果有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

国家赔偿申请书申请人：XXX，男/女，XXX年XX月XX日生，汉族/少数民族，身份证号码：XXX，原工作单位：XXX，现住址：XXX。

赔偿义务机关：XXX法定代表人：XXX，职务：XXX请求事项：1. 要求赔偿因XXX违法行为导致申请人XXX丧失的合法权益，包括但不限于财产损失、精神损害赔偿等。

2. 要求赔偿申请人的相关合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费等。

事实根据和理由：一、事实经过：1. 申请人在XXX年XX月XX日因XXX事项，被XXX机关采取刑事强制措施，后经调查取证，证明申请人并未涉嫌犯罪，案件得以撤销。

2. 在案件审理过程中，申请人被违法关押，导致申请人及其家庭遭受了严重的经济损失和精神痛苦。

3. 申请人在被释放后，通过法律途径追究相关责任人的法律责任，但赔偿事宜未能得到妥善解决。

二、法律依据：1. 《中华人民共和国宪法》第三十八条规定：“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。

禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。

”2. 《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十八条规定：“对错误拘留、错误逮捕、错误判决、错误执行的，应当及时纠正，并依法给予赔偿。

”3. 《中华人民共和国国家赔偿法》第三条规定：“国家机关及其工作人员在行使职权过程中，违法侵犯公民、法人和其他组织的合法权益，造成损害的，由国家承担赔偿责任。

”4. 《中华人民共和国国家赔偿法》第二十四条规定：“赔偿请求人要求赔偿，应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：（一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；（二）具体的要求、事实根据和理由；（三）申请的年、月、日。

”三、申请人的诉求：1. 依据相关法律法规，要求赔偿申请人因被违法关押期间所遭受的经济损失和精神痛苦。

2. 要求赔偿申请人在此案件中所支付的律师费、诉讼费、鉴定费等合理费用。

3. 要求相关机关对违法行为承担相应的法律责任，以维护申请人的合法权益。

第1篇尊敬的国家赔偿委员会：我谨以此申请书，依据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，就本人因国家机关及其工作人员违法行使职权，侵犯本人合法权益的行为，提出国家赔偿申请。

以下为申请书正文：一、申请人基本信息申请人姓名：____________________性别：____________________出生年月：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________二、被申请人基本信息被申请人单位名称：____________________法定代表人姓名：____________________单位地址：____________________联系电话：____________________三、赔偿请求事项1. 请求赔偿的金额：人民币______元整。

2. 请求赔偿的具体事项如下：（1）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的直接经济损失。

（2）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的间接经济损失。

（3）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的精神损害。

（4）赔偿因被申请人违法行使职权给申请人造成的其他损失。

四、事实与理由一、违法行使职权的事实1. 时间：____年____月____日。

2. 地点：____________________。

3. 事件经过：（1）被申请人单位及其工作人员在履行职责过程中，违反法定程序，违法行使职权。

（2）被申请人单位及其工作人员的行为给申请人造成了以下损失：①直接经济损失：人民币______元。

②间接经济损失：人民币______元。

③精神损害：____________________。

二、损害后果1. 直接经济损失：人民币______元。

2. 间接经济损失：人民币______元。

3. 精神损害：____________________。

申请国家赔偿文书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

国家赔偿申请书(人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用)赔偿恳求人：********(姓名、性别、有效身份证件号码(包括身份证号、军官证号、护照号等)、民族、职业(或工作单位和职务)、住址、送达地址、联系方式；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明)。

(赔偿恳求人是法人的，写明其名称、住宅地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。

)(赔偿恳求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住宅地，并写明负责人姓名和职务、联系方式。

)(赔偿恳求人有法定代理人的，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系方式)。

(赔偿恳求人有托付代理人的，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址、联系方式。

)赔偿义务机关：********(写明名称、住宅地)。

法定代表人：********(姓名、职务等基本状况)。

*******(赔偿恳求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请******人民法院(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的详细要求)。

……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿恳求人合法权益损害的事实和依据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致******人民法院附：……(有关法律文书及证明材料名目，依据详细状况分别列项标注，附件名目应与提交的有关法律文书及证明材料相符)赔偿恳求人：********(签章)(如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章)*年*月*日申请国家赔偿文书(第二篇)合同编号：______申请国家赔偿文书甲方：（申请人姓名）身份证号码：______联系电话：______住址：______乙方：（国家赔偿机构/部门名称）地址：______联系电话：______根据《中华人民共和国国家赔偿法》有关规定，甲方提出国家赔偿申请，乙方接受并受理该申请。

国家赔偿申请书【精选10篇】（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请×××（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。

此致×××人民法院附：……（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章）××××年××月××日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。

赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。

赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。

三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。

四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

国家赔偿申请书范文国家赔偿申请书。

尊敬的国家赔偿委员会：我是申请人XXX，因被错误判决入狱，经过多年的辛苦申诉，最终获得无罪释放。

在此，我诚恳申请国家赔偿，希望得到公正的对待。

我于20XX年被控告犯有XXX罪名，经过法庭审判后被判处有期徒刑XX年。

然而，在服刑期间，我一直坚称自己的清白，多次提出申诉，但都未能得到公正的对待。

直到20XX年，经过再审，最终证明了我的无罪，被释放出狱。

这些年来，我经历了无尽的煎熬和痛苦，失去了宝贵的自由，也遭受了严重的精神和身体折磨。

在此，我申请国家赔偿，主要基于以下几点理由：首先，我是无辜的。

经过再审，法院最终作出了无罪判决，证明了我是冤假错案。

我被错误判决入狱，导致了我和家人的巨大伤害，这是不可挽回的损失。

其次，我在监狱中遭受了严重的身心折磨。

在监狱中，我遭受了不公正的对待和虐待，导致了严重的精神和身体损害。

这些伤害不仅影响了我的健康，也给我的家庭带来了沉重的负担。

最后，我失去了宝贵的自由和人生。

在错误的判决下，我失去了多年的自由，错过了家庭和事业发展的宝贵时光。

这种损失是无法用金钱来补偿的，但我希望国家能够给予我公正的赔偿，以弥补我所遭受的不公和损失。

在此，我诚恳申请国家赔偿，希望能够得到公正的对待。

我相信国家赔偿委员会会依法公正地审理我的申请，给予我公正的赔偿。

同时，我也希望我的申请能够引起社会的关注，促使相关部门对冤假错案进行深入反思，避免类似的悲剧再次发生。

最后，我再次申请国家赔偿，希望得到公正的对待。

谢谢！申请人，XXX。

日期，20XX年XX月XX日。

以上是一份国家赔偿申请书的范文，希望能够得到您的认可和支持。

感谢您的审阅！。

尊敬的XX人民法院：我，[赔偿请求人姓名]，汉族，现住[详细住址]，电话：[联系电话]。

因[具体案由]，特向贵院提出国家赔偿申请，现将有关情况陈述如下：一、赔偿请求人的基本信息姓名：[赔偿请求人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]工作单位：[工作单位]住所：[详细住址]联系电话：[联系电话]二、赔偿义务机关的基本信息赔偿义务机关：[赔偿义务机关名称]法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[职务]住所地：[赔偿义务机关住所地]三、申请赔偿的事实与理由1. 事实经过：[简要描述侵权行为发生的时间、地点、经过及后果，包括但不限于：被侵权人的姓名、性别、年龄、职业、与赔偿请求人的关系；侵权行为的具体内容；侵权行为给赔偿请求人造成的损害等。

]2. 理由：（1）根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三条、第四条的规定，国家机关及其工作人员在行使职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益，应当依法承担赔偿责任。

（2）在本案中，[赔偿义务机关名称]在行使职权过程中，存在以下违法行为：[具体列举赔偿义务机关的违法行为，如：违法采取强制措施、违法羁押、违法判决等。

]（3）由于[赔偿义务机关名称]的违法行为，给赔偿请求人造成了以下损害：[具体描述赔偿请求人遭受的损害，如：人身自由受到限制、财产损失、精神损害等。

]四、赔偿请求事项1. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的人身自由损失，具体金额为人民币____元。

2. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的财产损失，具体金额为人民币____元。

3. 请求赔偿义务机关赔偿因侵权行为造成的精神损害，具体金额为人民币____元。

4. 请求赔偿义务机关承担本案的诉讼费用。

五、附具证据1. [赔偿请求人身份证明材料]；2. [侵权行为发生的相关证据，如：判决书、裁定书、行政处罚决定书等]；3. [赔偿请求人遭受损害的相关证据，如：医疗诊断证明、经济损失证明等]；4. [其他与本案有关的证据]。

国家赔偿申请书（最新7篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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国家赔偿申请书（精选4篇）国家赔偿篇1赔偿申请书申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址申请事项：___________________________________申请理由：___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人：__________________年_____月_____日附：1、物证__________份2、书证__________份3、证人证言______份4、证人姓名、工作单位、住址国家赔偿申请书篇2瑶族乡人民政府：我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。

xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。

以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。

就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。

事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。

后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。

为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。

在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。

特此申请申请人：医疗事故赔偿申请书国家赔偿申请书篇3申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。

申请单位：[申请人姓名]申请时间：[申请日期]申请编号：[申请编号]尊敬的国家赔偿委员会：我，[申请人姓名]，因[具体事件或原因]，现向贵委员会提出国家赔偿申请。

以下是我对事件的详细陈述以及请求赔偿的具体事项。

一、事件经过[在此处详细描述事件发生的时间、地点、涉及的人员、事件经过等。

例如：]2023年3月15日，我在[地点]因[事件原因]与当地公安机关发生冲突。

在事件过程中，我遭到公安机关人员的非法拘禁，并被非法使用警械。

在此期间，我的人身权益和合法权益受到了严重侵害。

二、侵害事实1. 非法拘禁：在事件发生过程中，我被公安机关人员非法拘禁，限制了我的人身自由，导致我无法及时得到救助。

2. 非法使用警械：在拘禁过程中，公安机关人员对我使用了警械，造成了我的身体伤害。

3. 侵犯名誉权：在事件发生后，公安机关未及时对我进行公正处理，导致我在社会上的名誉受到严重损害。

三、请求赔偿事项根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，我特此提出以下赔偿请求：1. 侵犯人身自由赔偿：要求国家赔偿因非法拘禁造成的人身自由损失，包括精神损害赔偿。

2. 侵犯身体健康赔偿：要求国家赔偿因非法使用警械造成的身体伤害，包括医疗费、误工费、护理费等。

3. 侵犯名誉权赔偿：要求国家赔偿因事件处理不当造成的社会名誉损失，包括精神损害赔偿。

四、证据材料1. [事件发生时的照片、视频等]2. [医疗鉴定报告]3. [相关证人证言]4. [其他能够证明事件经过和侵害事实的材料]综上所述，我请求贵委员会依法审理，对上述侵害事实进行认定，并按照法律规定给予相应的国家赔偿。

在此，我郑重承诺，所提供的信息真实可靠，如有不实之处，愿承担一切法律责任。

特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]通讯地址：[通讯地址]附件：[相关证据材料清单]。

国家赔偿申请书范文篇一：国家赔偿申请书格式国家赔偿申请书赔偿请求人：******，汉族，现住*************，电话：***********。

赔偿义务机关：*****区人民法院法定代表人：*** 职务：院长请求事项：请求因*****区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失******元。

事实根据和理由：一：*********附：证据清单：1、****2、***赔偿请求人：***** ****年**月**日篇二：国家赔偿申请书国家赔偿申请书申请人；覃韦女，1967年12月22日出生于来宾市兴宾区，壮族，初中文化，下岗职工，住来宾市兴宾区东南一路105号1栋2单元6-9号。

现在外打工，没有固定住址。

身份证号码；。

电话联系；，。

被申请人；来宾市兴宾区人民法院。

法定代表人；曾文光，职务；法院院长。

本人依法维护个人的合法权益，根据《新囯家赔偿法》行政诉讼法律有关规定。

向来宾市中级人民法院、上级法法院提诉讼请求。

要求来宾市中级人民法院依法判令；被申请人:兴宾区人民法院归还违法扣押我个人所有的合法财物，或赔偿损失；当时购买总价值金额人民币共计；（￥386650元）叁拾捌万六仟六佰伍拾元整。

附:要求赔偿被扣押财产清单一份。

并要求赔偿加重损害费人民币10万元。

根据市场物价上涨财产产生孳息费人民币30万元。

三项损失要求兴宾区法院责任赔偿人民币共计（￥786650元）原因和理由；1、关于兴宾区人民法院执法工作人员在执行（2007）兴民初字第450号，（2007）兴民初字第424号，（2007）兴民初字第831号该案件的确过程中，严重的不负法律责任侵犯我个人与案外人我亲妹覃美楼当事人的合法权利，严重造成了我们姐妹两个人的合法财产受到严重的损失。

严重的侵犯的我当事人和案外人的生存权。

同时在执行现场造成我妹覃美术被火严重烧伤毁容。

兴这区法院超长扣押不在执行范围内所有的物品，以及有生活用品，衣服之类等在内，并私自评估低价拍卖。

尊敬的赔偿义务机关：
我是XXX，因贵机关在履行职权过程中，对我合法权益的损害，我特此向贵机关提
出国家赔偿申请。

一、请求事项
1. 请求贵机关承认错误，恢复我的名誉和荣誉；
2. 请求贵机关赔偿我因侵害合法权益所遭受的损失，包括但不限于经济损失、精
神损失等；
3. 请求贵机关对我进行书面道歉，并在一定范围内公开澄清事实，消除影响；
4. 请求贵机关依据相关法律法规，对我所遭受的侵害给予相应的赔偿。

二、事实和理由
（在此，请详细描述赔偿请求事由，包括但不限于时间、地点、经过、损害结果以及贵机关的违法行为等。

）
三、法律依据
1. 《中华人民共和国国家赔偿法》；
2. 《中华人民共和国民法总则》；
3. 《中华人民共和国侵权责任法》；
4. 其他相关法律法规。

四、证据材料
（在此，请列出支持你赔偿请求的相关证据材料，包括但不限于法律文书、鉴定意见、证人证言、物证、视听资料等。

）
五、申请程序
根据《中华人民共和国国家赔偿法》的规定，我已向贵机关提交了赔偿申请。

在此，我要求贵机关按照法定程序，依法办理我的赔偿申请，并在法定期限内给予答复。

六、其他事项
1. 如有需要，我愿意提供其他与赔偿请求相关的证据材料；
2. 我保留依法申请法律援助和提起诉讼的权利；
3. 我承诺遵守法律规定，配合贵机关的处理工作。

敬请赔偿义务机关认真办理我的赔偿申请，依法保障我的合法权益。

特此申请！此致
敬礼！
赔偿请求人：（签名或盖章）
联系电话：
通讯地址：
申请日期：年月日。

国家赔偿申请书赔偿申请书3篇本文目录赔偿申请书医疗事故赔偿申请书修路占地赔偿调查处理申请书【赔偿申请书一：刑事赔偿申请书】赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，电话：。

被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：地址：重庆市永川区人民东路66号赔偿申请事项：1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。

事实和理由：一、赔偿申请人于xx年12月12日以及xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。

至今4个多月未作出赔偿决定。

根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条; 上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。

因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复[xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据xx.12.30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。

二，(xx)渝五中法刑终第125号刑事裁定书【xx，4，7日】案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。

首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。

两者的根本区别在于，当事人参和诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

国家赔偿申请书范本国家赔偿申请书范本1 赔付申请人:(注明名字或名称等基本情况)。

赔偿义务行政机关:(注明名字、居住地)。

法人代表:(注明名字、职位)。

行政复议行政机关:(注明名字、居住地)。

法人代表:(注明名字、职位)。

(赔付申请人名字或名称)因(申请国家赔偿的案由),申请办理(赔偿义务行政机关名字)(申请国家赔偿的详细规定)。

(客观事实与原因:主要是觉得赔偿义务行政机关和工作员侵权行为导致赔付申请人合法权利危害的客观事实和依据;已经向赔偿义务行政机关申请国家赔偿、向行政复议行政机关申请办理行政复议,觉得赔偿义务行政机关、行政复议行政机关做出决定不正确的原因,或是贷款逾期不做出决定的客观事实和直接证据;依据相关法律法规理应得到行政赔偿的原因)。

(直接证据和证据由来,见证人名字和家庭住址)。

此致法院赔付联合会附:(本行政赔偿申请书团本三份和相关裁判文书及证明文件文件目录)赔付申请人(签字或盖公章)年月日国家赔偿申请书范本2 赔付申请人:赔偿义务行政机关:法人代表: 职位:请求事项:客观事实与原因:此致法院附:行政赔偿申请书团本份,证据目录及直接证据份。

赔付申请人签字盖公章X年XX月XX日【表明】1.行政赔偿申请书是中国公民、法定代表人或其他组织对党政机关或是其工作员行使权力时危害自身的合法权利要求赔付时采用的公文。

2.被告方注明基本信息。

(1)普通合伙人理应注明名字、胎儿性别、年纪、中华民族、居所、联系phone、证件号号;(2)法定代表人或其他组织理应注明名字、居住地、法人代表或是负责人的名字、职位、联系phone。

3.请求事项注明申请国家赔偿的详细规定。

4.客观事实和原因注明党政机关或是其工作员行使权力时危害自身的合法权利应予以赔付的事实根据和法律规定。

5.证据目录注明递交的全部直接证据。

6.申请书尾端注明日期,被告方是委托人的由自己签字,被告方是法定代表人或其他组织的由法人代表或主要负责人签字并加盖公司公章。

国家赔偿申请书 3 篇国家赔偿申请书一：国家赔偿申请书赔偿申请人：胡春生，男，20xx 年3 月24 日出生，汉族，大学文化，南京市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省宁阳县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206 室赔偿义务机关：建邺区人民法院请求事项：1 、赔偿精神抚慰金100 万元2 、赔偿身体残害治疗补助费100 万元3 、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30 万元4 、赔偿申请人工资补差30 万元5 、赔偿申请人补发工资年及歧视性福利待遇11 万元6 、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10 万元7 、向申请人发还20xx 年多没收的原止马营14 号坵号410640-2 祖产简单房二间（共平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8 、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共元事实和理由：20xx 年8 月22 日，南京市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77 号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx 年9 月24 日建邺区人民法院已以信函形式回复宁阳县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20xx 年9 月2 日，南京建邺区法院以（20xx ）建刑再初字第一号“刑事判决书”判决：“原审被告人胡春生无罪” 至此35 年的冤案终于昭雪。

终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直接参与下取得的。

全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》（）、广州《南方周末报》（）、北京司法部主办的《法律与生活》杂志（）等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。

三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx 年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，特别是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。

国家赔偿申请书申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址等）被申请人：（行政机关或其工作人员）申请事项：请求国家赔偿事实和理由：（此处详细描述申请人遭受损失或侵害的情况，以及被申请人的行为与损失或侵害之间的因果关系。

可以包括时间、地点、经过、证据等。

）根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，申请人认为被申请人的行为侵犯了其合法权益，造成了经济损失和名誉损害。

为此，申请人特向贵机关提出国家赔偿申请，请求依法予以赔偿。

一、申请人损失情况1. 经济损失：（具体金额）（1）财产损失：（具体金额）（2）收入损失：（具体金额）（3）其他损失：（具体金额）2. 名誉损害：由于被申请人的行为，申请人在社会上的声誉受到了严重损害，给其日常生活和工作带来了极大的困扰。

二、法律依据1. 《中华人民共和国国家赔偿法》第七条第一款规定：“行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。

”2. 《中华人民共和国国家赔偿法》第十一条规定：“赔偿请求人可以向赔偿义务机关申请赔偿，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。

”3. 《中华人民共和国国家赔偿法》第十三条规定：“赔偿义务机关应当自收到赔偿申请之日起两个月内，作出是否赔偿的决定。

赔偿义务机关作出赔偿决定，应当充分听取赔偿请求人的意见，并可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿数额依照本法第四章的规定进行协商。

”三、赔偿请求1. 依法赔偿申请人的经济损失。

2. 依法赔偿申请人的名誉损害。

3. 依法支付赔偿金及相关费用。

四、证据材料1. 申请人身份证明文件。

2. 相关损失的证据材料。

3. 其他支持申请人主张的证据材料。

请贵机关依法审查申请人提交的国家赔偿申请，并及时作出赔偿决定。

申请人将依法予以配合。

如有需要，申请人愿意提供更多证据材料以支持其主张。

特此申请！申请人：（签名或盖章）日期：年月日。

第1篇尊敬的国家赔偿委员会：我谨以此申请书，就本人因国家机关及其工作人员违法行使职权，侵犯了我的合法权益，请求国家赔偿一事，向贵委员会提出申请。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本信息申请人姓名：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生年月日）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）二、赔偿请求事项1. 请求赔偿金额：（具体金额）2. 请求返还财产：（具体财产描述）3. 请求恢复原状：（具体恢复内容）4. 请求赔礼道歉、消除影响、恢复名誉等精神损害赔偿。

三、事实与理由（一）违法行使职权的事实1. 违法行使职权的时间：（具体时间）2. 违法行使职权的地点：（具体地点）3. 违法行使职权的主体：（具体机关或工作人员姓名及职务）4. 违法行使职权的行为：（具体违法行为描述）（二）合法权益受到侵害的事实1. 侵犯的合法权益：（具体合法权益描述）2. 侵害的程度：（具体程度描述）3. 侵害的方式：（具体侵害方式描述）（三）造成损害的事实1. 损害的性质：（具体损害性质描述）2. 损害的程度：（具体损害程度描述）3. 损害的原因：（具体损害原因描述）（四）赔偿请求的依据1. 《中华人民共和国国家赔偿法》2. 《中华人民共和国侵权责任法》3. 《中华人民共和国宪法》4. 其他相关法律法规及政策文件（五）赔偿请求的理由1. 违法行使职权的行为与合法权益受到侵害之间存在因果关系。

2. 侵权行为给申请人造成了实际损失，且损失程度严重。

3. 依据《中华人民共和国国家赔偿法》等相关法律法规，申请人有权请求国家赔偿。

四、证据材料1. 侵权行为的证据：（如相关文件、照片、录音、录像等）2. 受侵害合法权益的证据：（如相关文件、证书、证明等）3. 损害事实的证据：（如医疗证明、鉴定报告、评估报告等）4. 其他与赔偿请求相关的证据材料五、申请事项1. 请贵委员会依法审查本申请，确认侵权行为及损害事实。

2. 请贵委员会依法作出赔偿决定，保障申请人的合法权益。

国家赔偿申请书范本模板赔偿请求人：赔偿义务机关：法定代表人：职务：请求事项：赔偿请求人因（申请国家赔偿的案由），特向赔偿义务机关申请国家赔偿，具体要求如下：1. 赔偿因（具体侵权行为）导致的损失（具体损失内容、金额或数量）。

2. 赔偿因（具体侵权行为）导致的精神损害抚慰金。

3. 赔偿因（具体侵权行为）导致的律师费、诉讼费等合理费用。

4. 赔偿因（具体侵权行为）导致的其它损失（具体损失内容、金额或数量）。

事实与理由：赔偿请求人认为，赔偿义务机关及其工作人员在履行职责过程中，违反了有关法律法规，侵犯了请求人的合法权益，具体事实和理由如下：1. 根据（相关法律法规名称），赔偿义务机关应当（依法履行职责）。

2. 赔偿义务机关在（具体时间、地点），（具体行为）侵犯了请求人的合法权益。

3. 赔偿义务机关的上述行为导致了请求人的损失，包括（具体损失内容、金额或数量）。

4. 请求人已经向赔偿义务机关提出了赔偿申请，但赔偿义务机关逾期未作出决定，或者作出的决定不符合法律法规规定。

根据有关法律规定，请求人有权获得国家赔偿。

请求人特此向赔偿义务机关申请国家赔偿，并要求赔偿义务机关依法履行职责，保障请求人的合法权益。

证据和证据来源，证人姓名和住址：1. 证据：（证据名称），来源：（证据来源），证明内容：（证明赔偿请求人损失的具体情况）。

2. 证据：（证据名称），来源：（证据来源），证明内容：（证明赔偿义务机关侵权行为的具体情况）。

3. 证人：（证人姓名），住址：（证人住址），证明内容：（证人证明的具体事实）。

此致人民法院附：国家赔偿申请书副本份，证据目录及证据份。

赔偿请求人签名盖章XXXX年XX月XX日【说明】1. 本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

2. 请在填写赔偿请求人、赔偿义务机关、法定代表人等信息时，确保真实、准确、完整。

3. 请在事实与理由部分详细描述赔偿请求人的损失情况和赔偿义务机关的侵权行为，并提供相关证据支持。

国家赔偿申请书范文模板怎么写国家赔偿是赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿时使用，那么，国家赔偿申请书怎么写?下面请参考站给大家整理收集的国家赔偿申请书相关范文，希望对大家有帮助。

国家赔偿申请书1赔偿请求人：(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：(写明名称、住所地)。

法定代表人：(写明姓名、职务)。

复议机关：(写明名称、住所地)。

法定代表人：(写明姓名、职务)。

×××(赔偿请求人姓名或名称)因(申请国家赔偿的案由)，申请×××(赔偿义务机关名称)(申请国家赔偿的具体要求)。

(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律应当获得国家赔偿的理由)。

(证据和证据来源，证人姓名和住址)。

此致×××人民法院赔偿委员会附：(本国家赔偿申请书副本三份和有关及证明材料目录) 赔偿请求人×××(签名或盖章)××××年××月××日国家赔偿申请书2申请人：***，男，年月日生，汉族，文盲，农民，住***，身份证号码：。

被申请人：***人民法院法定代表人：。

请求事项：1、由被申请人赔偿申请人羁押678天，损失146385元，监视居住183天损失56787元，精神抚慰金100000元，共计元。

2、由被申请人在***范围内对申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉。