农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容一基本情况调查1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世2、你的父母不在你身边时,你和谁生活在一起A、祖父母外祖父母B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住3、你父母外出打工,多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上4、你每月花销有多少A、100元以下B100—300元 C、300―400元D、400元以上二心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他9、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行10、你对学习的态度A、听老师话,十分刻苦B、听老师话,比较刻苦C、一般,不爱听老师话D、不努力,不爱听老师话11、你觉得身边的人关心你吗 A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师D、其他人13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒,我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功14、喜欢上学吗感谢老师吗A、喜欢,感谢B、不喜欢,但是感谢C、喜欢,不感谢D、不喜欢,不感谢15、你感到孤独吗A、经常B、有时C、不感道16、你的烦恼主要来自哪些方面 A、家庭B、同学C、老师D、学习17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时,你如何选择A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲,自己作主C、主动与父母交流沟通,争取支持与理解18、你愿意参加公益活动吗 A、愿意B、不愿意C、视情况而定19、你认为雷锋精神过时了吗 A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡20、你对自己的人生抱何种态度A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人” A．赞称B、不赞称C、视情况而定22、你对在自己最不满意的地方 A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多23、你有知心朋友吗 A、很多B、有,但不多C、没有D、无所谓24、你认为目前的留守学生心理状况是A、心情舒畅,充满生气B、心情压抑,前途未卜C、刻苦学习,充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月,吃喝玩了等文凭25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意,想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友,你为了朋友把他打了一顿,造成重伤”是违纪还是犯罪 A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪三学习情况调查28、你最喜欢什么学科 A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理29、你有偏科的情况吗 A有一点B偏科严重C不会偏科 30、你会拖欠学习任务吗 A偶尔B经常C不会31、你欠任务的原因是什么 A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做32、双休日你在家一般会干什么 A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习33、如果有一个留守学生之家,让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里;你愿意吗 A愿意B不愿意C问家长是否同意四行为情况调查34、你遇到困难的时候,最先向谁求助A、父母B、老师C、亲戚D、自己解决35、有没有在课后复习知识如果没有,是什么原因呢A、经常复习B、很少复习,没时间C、偶尔复习,想不起来D、很少复习,不喜欢36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着37、你平常如果生病了,会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生,抓药D、打电话给父母38、你是否喜欢呆在角落,害怕陌生人A、喜欢,害怕B、喜欢,不害怕C、不喜欢,害怕D、不喜欢,不害怕39、如果你上网,上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看40、你经常与父母发生争执吗A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执41、你帮家长作家务吗A、经常做B、很少做C、从没做过42、你给父母洗过脚吗A、洗过B、经常洗C、没洗过43、如果有陌生人向你求助,你会怎么做A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助,又害怕上当D、事不关己,不操那份心44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它A、买文具B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面A、学习B、穿着打扮C、消费水平46、你休闲时间最喜欢做什么事情A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它三、我的希望和看法：在你赞成的选项前打“√”1、生活上我希望：A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀;B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐;C、希望可以吃得更好一点,穿的更好一点;D、希望自己照顾自己的能力越来越强;E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家;F、希望父母在外可以平安,健康;G、希望获得自由,不被学校束缚;H、摆脱痛苦的世界;F、希望有个温暖的家;2、在学习上我希望：A、希望得到更多的指点,辅导;B、希望得到同学们的关心,和同学们一起学习,玩耍;C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习; D、希望自己学习好,给父母争光; E、希望得到老师更多的关注,关心; F、希望有更好的经济环境,有更多的学习资料; G、不想继续在这里学习,希望和父母一起在城市学习;H、不想读书了,想自己去赚钱;3、在心理上,我对一些事情的看法：A、我觉得社会不公平,前途一片昏暗,看不到希望; B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的; C、我要努力学习,将来改变自己的经济现状; D、社会、别人都很关心我,我将来要回报他们; E、社会、别人都不关心我,我也不会去关心他们; F、我很有同情心,帮助、爱护、保护小动物; G、我总是害怕被身边的人欺负; H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气;我希望：。
流动儿童问卷说明：选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内性别，年龄，家中排行就读学校，年级一、基本情况1、你的户口在（1）焦作（2）外地（3）不知道（4）没户口2、你在老家里还有亲生兄弟姐妹吗（1）有哥（2）有姐（3）有弟（4）有妹（5）没有3、你平时和父母在一起时，说哪里的话？（1）一般说普通话（2）一般都说家乡话（3）有时说家乡话，有时说普通话4、平时你家人都和你说老家的事吗（1）经常说（2）有时说（3）几乎或一点都不说5、你喜欢老家吗（1）喜欢（2）不喜欢（3）不太清楚，没什么印象6、你觉得城里和农村比起来哪里更好些（1）城里好一些（2）农村好一些（3）差不多7、城里人和农村人比起来谁更好些（1）城里人好一些（2）农村人好一些（3）差不多8、你来这所学校上学前，在哪里上过学？（1）一直在这里上学（2）在老家上过学（_______年）（3）在焦作的其他公立学校（4）在焦作的其他打工子弟学校（5）在其他城市的学校上过学9、你觉得现在的学校比老家的学校好吗（1）好很多（2）好一些（3）差不多（4）差一些（5）差很多10、如果以前在其他公立学校上学，那么到这里来上学的主要原因是（1）这里的学生都是外地的（2）这里的学费低（3）这里离家近（4）这里的老师好（5）其他________ 11、如果以前在打工子弟学校上学，那么到这里来上学的主要原因是（1）这里离家近（2）这里学费低（3）这里都是老乡（4）这里的老师好（5）其他_______________ 12、你喜欢现在的学校吗？（1）非常喜欢（2）有点喜欢（3）没什么感觉（4）有点讨厌（5）特别讨厌13、你觉得现在的学校哪些方面比以前的学校好（1）学校环境（2）师资力量（3）教学内容（4）教学方法（5）老师对你的态度（6）和同学的关系（7）其他_________ 14、学校开家长会的情况（1）每学期1—2次（2）每年1次（3）不清楚15、你的家长会（1）父母参加（2）其他人代替父母参加（3）都不参加16、学校有没有流动儿童心理疏导老师（1）有（2）没有（3）不知道17、你现在的老师比原来的老师（1）更负责（2）没什么两样（3）更差18、你的老师会拿你和城里学生比吗（1）会，说城里孩子比我们强（2）会，说城里孩子和我们各有好坏（3）会，说我们比城里孩子好一些（4）不会，没有跟我们讲过19、老师做家访的情况（1）随时有（2）至少一学期1次（3）一年或几年1次（4）没20、你通常上学的方式是（1）自己乘坐公共汽车（2）自己乘坐学校班车（3）自己骑车上学（4）自己步行上学（5）家长坐公共汽车送（6）家长开车送（7）家长骑车送（8）家长步行送（9）其他方式_____________21、你平时上学要花多长时间？（1）10 分钟以内（2）10-30 分钟（3）30 分钟-1个小时（4）1小时-1个半小时（5）1个半小时以上22、小学毕业是否会继续留在焦作读中学？（1）是（2）否（3）不知道23、你希望以后能学习到什么程度？（1）现在就不想读了（2）小学毕业（3）初中（4）高中（5）大学（6）研究生24、你对未来职业的期望是（1）教师（2）公务员（3）科学家（4）警察（5）其他25、你对未来生活的期望是（1）在城里生活（2）回老家生活（3）不知道26、你现在的最大需求是（1）能得到学校的关怀（2）有很多朋友，可以分享快乐（3）希望吃得、穿的更好一点（4）希望照顾自己的能力越来越强（5）其他二、家庭环境和教育1、你的居住情况是（1）与父母同居一室（2）和兄弟姊妹挤在一起（4）单独居住（5）其他2、你家附近主要都住了哪些人（1）都是焦作的当地人（2）有少数外地人（3）外地人很多3、你喜欢你家附近的人吗？（1）很喜欢（2）比较喜欢（3）不喜欢也不反感（4）比较反感（5）很反感4、你觉得你家附近的环境怎么样？（1）很好（2）有些好（3）不好也不坏（4）有些差（5）很差5、你爸爸妈妈都经常在家吗？（1）他们都经常在家（2）爸爸在外很忙，经常不在家（3）妈妈在外很忙，经常不在家（4）他们两人都很忙，经常都不在家（5）我只有爸爸或我只有妈妈6、平时在家里有专门的人照顾你吗？（1）有（2）没有7、你爸爸或妈妈会不会带你到外面玩？（1）经常会（2）有时会（3）不会8、你爸爸或妈妈会不会和你聊天？（1）经常会（2）有时会（3）不会9、你爸爸或妈妈给你零花钱吗？（1）给，有很多（2）只给很少（3）不给10、你的零花钱的用途（1）买零食（2）买学习用品（3）买图书（3）攒起来（4）买玩具之类的东西11、爸妈是否经常给你讲故事（1）是（2）否12、爸妈经常辅导你学习（1）是（2）否13、你在家里学习和写作业的地方（1）书桌上（2）饭桌上（3）椅子上（4）柜子（5）床上（6）其他地方14、除了做作业外，你放学后和周末一般都做什么（可多选）（1）看课外书（2）体育活动（3）逛公园/游乐场（4）看电影/电视/听音乐（5）和同学一起玩（6）练琴或练习其他爱好（7）帮爸爸妈妈做家务（8）照看弟弟妹妹（9）帮爸妈照看生意15、有没有接触过电脑（1）经常（2）很少（3）没有16、你的早餐在哪里吃（1）在家（2）小摊点（3）没吃（4）不固定17、你每天喝牛奶的情况（1）喝（2）没喝（3）偶尔喝18、多长时间刷一次牙（1）每天一次（2）每周一次（3）每月一次（4）从不刷19、你多长时间洗一次澡？（1）每天一次（2）每周一次（3）每月一次（4）偶尔洗一次（5）从不洗20、你多长时间换一次衣服？（1）每天一次（2）每周一次（3）每月一次（4）脏了就换三、学习情况1、你喜欢上学吗（1）喜欢（2）一般（3）不喜欢_________________2、你的学习成绩（1）优（2）良（3）一般（4）差3、对自己目前的学习状况（1）满意（2）比较满意（3）不满意4、对学习成绩不满意的原因是（1）成绩不理想（2）可以更好（3）不如别人或未达到父母的期望5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?（1）没人帮我辅导功课（2）老师不会教书（3）自己平时不够努力（4）自己读书不行6、你觉得你现在学的功课难吗？（1）特别难（2）比较难（3）一般（4）比较容易（5）很容易7、你对学习的态度如何？（1）听老师话，十分刻苦（2）听老师话，比较刻苦（3）不爱听老师话（4）不努力，不听老师话8、在课堂上听课时你的精力集中吗？（1）非常集中（2）比较集中（3）不太集中（4）不能集中9、能否按时完成作业？（1）能（2）大多数时候能（3）有时不能10、你希望有人经常给你辅导功课吗？（1）希望（2）不希望（3）无所谓11、你这学期是否参加了课外辅导班？（1）是（2）没有（跳至13题）12、每周大约上多长时间课外辅导班？（1）2 个小时以内（2）2-3 小时（3）3-4 小时（4）4-6 小时（5）6-8 小时（6）8-10 小时（7）10-12 小时（8）12 小时以上13、学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？（1）父母（2）老师（3）爷爷奶奶（4）同学和朋友（5）其他人14、你对他（她）们的辅导满意吗？（1）满意（2）比较满意（3）不满意15、你是否购买自己喜欢的图书?（1）经常买（2）有时买（3）很少买（4）从没买过16、在学习上希望：（可多选）（1）希望得到更多的指点，辅导。
流动儿童心理和社会适应现状调查问卷亲爱的同学:你好!这是一份用于科学研究的调查表，填写这份调查表与你的学业成绩和操行评定都毫无关系，也不会影响别人对你的看法，而且不需要填写姓名，希望你能实事求是的填写。
我们将对你的回答内容给予严格的保密，请你放心，谢谢合作。
1.在学习上，我努力寻求好的学习方法。
A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此2.有时老师没有布置作业，我回家后还是会主动的学习。
A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此3.我会打扫、整理自己的房间A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此房间4.我希望我能为自己赢得更多尊重A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此5.受到重大刺激不激动、不流泪A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此6.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此7.一提起学习即心烦意乱。
A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此8.不能按时交作业或作业质量差。
A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此9.害怕上学，多方逃避。
A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此10.面对新环境（迁居、转学等）适应困难A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此11.自我中心，不遵守集体规则A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此12.受到挫折后反应过分强烈或压抑A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此13.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此14.上课时小动作多，干扰他人A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此15.注意力不集中，做事有头无尾.注意力不集中，做事有头无尾A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此16.吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此17.不能融洽地与同学相处A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此18.在集体场合适应困难A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此19．我时常认为自己一无是处A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此20.无缘无故地闷闷不乐A.从不如此B.偶尔如此C.经常如此D.总是如此问卷中前六题评分方式是：A-0分，B-1分，C-2分，D-3分，从第七题开始的评分方式是：A-3分，B-2分，C-1分，D-0分。
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。
