正压机械通气的临床应用
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无创正压机械通气的临床应用
ｌ ｂ ｌ ｄ ｂ ｃ ｍｅ ｔ ａ ｏ ｅ ｄｉ ｏ ｉ ｎ ｔ ｉａ ｒ ｙ ｐ ｏ ｈａ ｉ ｙ ｃ ｏ ｉ ｅ ａ ｅ ｅ ｅ ｏ ｈ ｓ ｎ ｐ ｒ ｐ ｏ ａ ｅ ｄ ｌ ｕ ｏ ｌ ｈ ｐ ｔｄ ｌ ｈ ｌｎ
Ｍｏ ｉａ ｎ ｏ ａ ｉ ｎ ｏ ｉ ａ Ｖ １ ， ｏ． ｙ２ ２ ｄｃ ｌ ｎ ｖ ｔ ｆ Ｉ ｏ Ｃｈ ｎ ｏ ． Ｎ １ Ｍａ ，０１ ９ ４
期 高血 压疾病 的发生率 ，对 于改善妊娠结局疗效确切。
【 关键 词】 妊娠期高血压疾病 ； 早 期干预 ； 疗效观察
ｄｉ ０３ ６ ／ｉｓ． ７ — ９ ５２ １ ． ．０ ｏ ：１．９ ９ｊｓｎ１ ４ ４ ８ ．０２１ １ ４ ． ６ ４
Ａ ＣＰ Ｅ Ｏ Ｄ的治疗疗 效确切 ，现已成为 Ａ Ｃ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ患者 的常规治
疗方 法。Ｎ Ｐ Ｐ Ｖ减少 气 道阻力 ，增强呼 出气 流的驱动压 ，能 有 效地 改善 患者 通气 氧合度 ，并辅 助缓 解 呼 吸肌 疲劳。所 以，Ｎ Ｐ Ｐ Ｖ可作为 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ理 想的通气 支 持方式 。与常规 药物
【 ｂｔ ｃ】 Ｎ ｎ ｖｓ ｅ ｏｉｖｐｅｓｒ ｖ ｔａｏ （Ｐ Ｖ ｉａ ｉ ｘ ｉ ｙｅｔａｏ ｅ ｏ ，ｗｉ ｎ ｍ ｒ ｅｐｔｎ ’ｏｎ ｈｓａ Ａ ｓ ａｔ ｏｉ ａｉ ｓｉ ｒ ｕｅ ｅ ｉｔｎＮ Ｐ ） ｋ ｄ ｆｕｉａ ｎｉｔ ｎ ｔ ｄ ｈｃ ｃ ｐｏ ａｅｔ ｗ ｙ ｃｌ ｒ ｎ ｖ ｐ ｔｅ ｓ ｎ ｌｉ ｓ ｎ ｏａ ｌ ｒｖ ｌｉ ｍ ｈ ｈ ａｉ ｖ ｉ ｓ ｐ ｉ
２ ０ ，３２ ： ３ ９ ． ０ ３ （） ９ — ５ 【０ Ｂ ａａｅＲ， ｒｔａ ａ Ａ ｎ ｐａａ ａ ＿ ｇ ｍ ｃａｅ ｅｃ １］ ｈｖ ｎ Ｋａａｈ ｎ Ｅ， ｎ ａｒｇ ｄ ｖ Ａ ｇｏ ｒｔｄｖｉｌ Ｉ Ａ ｌ ｅ
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期 高血 压疾病 的发生率 ，对 于改善妊娠结局疗效确切。
【 关键 词】 妊娠期高血压疾病 ； 早 期干预 ； 疗效观察
ｄｉ ０３ ６ ／ｉｓ． ７ — ９ ５２ １ ． ．０ ｏ ：１．９ ９ｊｓｎ１ ４ ４ ８ ．０２１ １ ４ ． ６ ４
Ａ ＣＰ Ｅ Ｏ Ｄ的治疗疗 效确切 ，现已成为 Ａ Ｃ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ患者 的常规治
疗方 法。Ｎ Ｐ Ｐ Ｖ减少 气 道阻力 ，增强呼 出气 流的驱动压 ，能 有 效地 改善 患者 通气 氧合度 ，并辅 助缓 解 呼 吸肌 疲劳。所 以，Ｎ Ｐ Ｐ Ｖ可作为 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ理 想的通气 支 持方式 。与常规 药物
【 ｂｔ ｃ】 Ｎ ｎ ｖｓ ｅ ｏｉｖｐｅｓｒ ｖ ｔａｏ （Ｐ Ｖ ｉａ ｉ ｘ ｉ ｙｅｔａｏ ｅ ｏ ，ｗｉ ｎ ｍ ｒ ｅｐｔｎ ’ｏｎ ｈｓａ Ａ ｓ ａｔ ｏｉ ａｉ ｓｉ ｒ ｕｅ ｅ ｉｔｎＮ Ｐ ） ｋ ｄ ｆｕｉａ ｎｉｔ ｎ ｔ ｄ ｈｃ ｃ ｐｏ ａｅｔ ｗ ｙ ｃｌ ｒ ｎ ｖ ｐ ｔｅ ｓ ｎ ｌｉ ｓ ｎ ｏａ ｌ ｒｖ ｌｉ ｍ ｈ ｈ ａｉ ｖ ｉ ｓ ｐ ｉ
２ ０ ，３２ ： ３ ９ ． ０ ３ （） ９ — ５ 【０ Ｂ ａａｅＲ， ｒｔａ ａ Ａ ｎ ｐａａ ａ ＿ ｇ ｍ ｃａｅ ｅｃ １］ ｈｖ ｎ Ｋａａｈ ｎ Ｅ， ｎ ａｒｇ ｄ ｖ Ａ ｇｏ ｒｔｄｖｉｌ Ｉ Ａ ｌ ｅ
NIV
5. 有创通气撤机过程中
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼 吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及 时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低 医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条 件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研 究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达 成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显 著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰 竭撤机中的意义有待于进一步验证。
新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同 步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:
1. 双水平气道正压通气
双水平气道正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)在一定程度上 可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时 大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的 长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定(见图 2)。
2. 重症支气管哮喘
严重哮喘发作时的PEEPi可达9~19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可 有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲 劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，使萎陷的肺泡重新扩张并促进分
机械通气的治疗目的和应用指征
机械通气无绝对禁忌症
以下5种疾病，上机指征不同
（一）急性呼吸窘迫综合征 • PaO2/FiO2<200mmHg • 伴有明显呼吸窘迫 • 或PaCO2>45mmHg或pH<7.3 • 或有呼吸肌疲劳的临床表现 • 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳
（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）
②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入 两种方式。气道湿化液总量每日300～500ml左右。
③雾化吸入
2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定， 严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持 无菌操作防止感染。
3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
禁忌症
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器 功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）， 未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌 面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[13]。
无创正压通气 （NPPV） 临床应用
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰 竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率 仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[4]。
肺部感染、机械通气相关性肺损伤。
对其他脏器功能的影响
循环系统：
1）胸内压增加，可减少回心血量。
2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少 左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。
3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。
• 肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。
• 消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少 45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道 出血。
以下5种疾病，上机指征不同
（一）急性呼吸窘迫综合征 • PaO2/FiO2<200mmHg • 伴有明显呼吸窘迫 • 或PaCO2>45mmHg或pH<7.3 • 或有呼吸肌疲劳的临床表现 • 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳
（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）
②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入 两种方式。气道湿化液总量每日300～500ml左右。
③雾化吸入
2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定， 严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持 无菌操作防止感染。
3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
禁忌症
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器 功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）， 未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌 面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[13]。
无创正压通气 （NPPV） 临床应用
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰 竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率 仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[4]。
肺部感染、机械通气相关性肺损伤。
对其他脏器功能的影响
循环系统：
1）胸内压增加，可减少回心血量。
2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少 左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。
3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。
• 肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。
• 消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少 45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道 出血。
机械通气的应用指征
机械通气的应用指征引言：机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于临床各个领域。
它通过呼吸机等设备提供人工通气，辅助或代替患者呼吸，以维持氧气供应和二氧化碳排出。
本文将介绍机械通气的应用指征，包括急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、手术后等情况。
一、急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭是机械通气的主要应用指征之一。
急性呼吸衰竭包括两种类型：低氧血症和高碳酸血症。
低氧血症是指氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，高碳酸血症是指动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg。
机械通气可以通过调节呼气末正压（PEEP）、氧浓度等参数来改善氧气供应和二氧化碳排出，纠正呼吸衰竭。
二、慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭是另一种适应机械通气的常见情况。
慢性呼吸衰竭通常由慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化等疾病引起。
机械通气可以减轻呼吸肌疲劳，改善通气功能，提高患者的生活质量。
对于某些患者，机械通气还可以延长生存期。
三、手术后：机械通气在手术后恢复期的应用也十分重要。
手术后可能存在肺功能不全、呼吸困难等问题，需要机械通气来辅助呼吸。
特别是在开胸手术、大手术等高风险手术中，机械通气可以提供充分的氧气供应和呼出二氧化碳，保证患者的稳定。
四、ARDS：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是机械通气的常见应用指征之一。
ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于重症监护病房。
机械通气可以通过调整呼吸参数，降低气道压力，改善患者的通气和氧合功能，提高生存率。
五、神经肌肉疾病：机械通气也适用于一些神经肌肉疾病，如肌无力、脊髓损伤等。
这些疾病会导致呼吸肌无力或瘫痪，影响呼吸功能。
机械通气可以辅助或代替呼吸肌工作，保证患者的通气和氧气供应。
六、危重病患者：机械通气广泛应用于危重病患者，如心源性休克、创伤、中毒等。
这些患者常常伴有呼吸衰竭、循环功能不稳定等情况，需要机械通气来维持生命体征的稳定。
七、其他情况：除了上述情况，机械通气还适用于其他一些疾病和情况。
机械通气临床应用
机械通气临床应用机械通气是指通过机械装置给予病人持续、正压的气道通气，是临床上治疗呼吸衰竭和危重病人不可替代的重要手段。
机械通气的临床应用广泛，涉及到多个领域，包括重症医学、麻醉学、急诊医学等。
本文将介绍机械通气的主要临床应用及其相关内容。
一、机械通气的适应症机械通气主要适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括急性呼吸功能不全和慢性呼吸功能不全。
急性呼吸功能不全常见于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、心源性肺水肿、严重的肺炎等疾病。
慢性呼吸功能不全主要指慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 大面积烧伤或创伤：大面积烧伤或创伤可能导致胸部压力增高，从而影响呼吸功能，机械通气可改善呼吸衰竭症状。
3. 麻醉和手术：麻醉和手术过程中，通过机械通气可维持气道通畅和呼吸功能。
二、机械通气的模式机械通气的模式有很多种，根据不同的临床需求和病情判断，选择合适的模式对于治疗效果的提高至关重要。
其中一些常用的模式包括：1. 控制通气（CMV）：通气模式中最常用的一种，通过设定好呼吸频率和潮气量，机器可以为病人提供固定的通气。
2. 辅助控制通气（ACV）：在控制通气的基础上，鼓励患者主动的呼吸。
3. 压力支持通气（PSV）：在每一次呼吸开始时，机器会提供一定的压力，辅助患者呼吸。
4. 增强压力通气（APV）：与PSV类似，但是在每次呼吸开始时提供的压力比PSV更高。
三、机械通气的机器和装置机械通气的机器和装置主要包括以下几种：1. 呼吸机：呼吸机是机械通气的核心设备，可以调节和维持氧气和空气的流量、潮气量和呼吸频率。
2. 呼吸机管道：呼吸机管道用于输送气体到病人的呼吸道。
3. 面罩和气氛：面罩和气氛是用于给予病人氧气和空气的装置，可以通过这些装置调整氧气浓度和湿化气体。
四、机械通气的注意事项和并发症机械通气是一项复杂的技术操作，需要严格的监测和管理。
在进行机械通气治疗时，需要注意以下几点：1. 避免气源感染：定期更换呼吸机管道和面罩，保持机器的清洁和消毒。
机械通气临床应用指南最新版本
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
无创正压机械通气的国内应用现状
用 Ｎ Ｐ 的现 状 综 述 如 下 。 ＰＶ
１ 在 急 性 呼 吸 衰竭 及 慢 性 阻塞 性肺 疾 病 中的 应 用
Ｎ Ｐ ห้องสมุดไป่ตู้疗 ， 现 无 创 通 气 对 合 并 肺 性 脑 病 患 者 尤 其 是 轻 中 ＰＶ 发 度 患 者有 确 切 疗 效 。
２ 在 心 源 性 肺水 肿 、 喘 及 其 它 呼 吸道 疾 病 中的 应 用 哮 心 源 性 肺 水 肿 可导 致 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症 ， 无 创 正 压 《
无 创 正 压 机 械通 气 （ Ｐ Ｖ， Ｉ Ｐ 是 指 无 须 气 管 插 管 或 Ｎ Ｐ Ｎ Ｐ Ｖ） 切开 ， 过鼻罩 、 通 口鼻面 罩 或 全 面 罩 等 无 创 性 方 式 ， 患 者 与 将
正 压 呼 吸 机 相 连 进 行 辅 助 通 气 ， 主 要 有 持 续 气 道 正 压
在 我 国 的推 广 使 用 。 目前 Ｎ Ｐ 已 广泛 应 用于 国 内临 床 各科 ＰＶ
室 及 家庭 ． 种涉 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 、 源 性 肺 水 肿 、 疫 病 心 免
抑 制 、 腹 部 手 术 、 眠 呼 吸 障碍 等 多 种 原 因所 致 的急 、 性 胸 睡 慢
・
７６ ・
医药 杂 志 ２ １ ０ ０年 Ｏ 月 第 ２ １ ７卷 第 Ｏ １期 Ｐａ ｄ＆ Ｐ ａｍ．ｏ ２ ，０ ０ Ｏ ｏ ｌ ｒｃ Ｍｅ Ｊ ｈｒ Ｖ ｌ ７２ １一 １Ｎ ． Ｏ
综述 与 讲 座
无创正压机械通气 的国内应用现状
祥 振 ． 玉Ｊ 姚
【 词 ］ 无 创 正 压 机 械 通气 ； 吸 道疾 病 关键 呼
用 Ｂ Ｐ Ｐ辅 助 通气 ， 现 如 果 患 者意 识 清 ， ｉＡ 发 自主 呼吸 能 力 强 ．
１ 在 急 性 呼 吸 衰竭 及 慢 性 阻塞 性肺 疾 病 中的 应 用
Ｎ Ｐ ห้องสมุดไป่ตู้疗 ， 现 无 创 通 气 对 合 并 肺 性 脑 病 患 者 尤 其 是 轻 中 ＰＶ 发 度 患 者有 确 切 疗 效 。
２ 在 心 源 性 肺水 肿 、 喘 及 其 它 呼 吸道 疾 病 中的 应 用 哮 心 源 性 肺 水 肿 可导 致 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症 ， 无 创 正 压 《
无 创 正 压 机 械通 气 （ Ｐ Ｖ， Ｉ Ｐ 是 指 无 须 气 管 插 管 或 Ｎ Ｐ Ｎ Ｐ Ｖ） 切开 ， 过鼻罩 、 通 口鼻面 罩 或 全 面 罩 等 无 创 性 方 式 ， 患 者 与 将
正 压 呼 吸 机 相 连 进 行 辅 助 通 气 ， 主 要 有 持 续 气 道 正 压
在 我 国 的推 广 使 用 。 目前 Ｎ Ｐ 已 广泛 应 用于 国 内临 床 各科 ＰＶ
室 及 家庭 ． 种涉 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 、 源 性 肺 水 肿 、 疫 病 心 免
抑 制 、 腹 部 手 术 、 眠 呼 吸 障碍 等 多 种 原 因所 致 的急 、 性 胸 睡 慢
・
７６ ・
医药 杂 志 ２ １ ０ ０年 Ｏ 月 第 ２ １ ７卷 第 Ｏ １期 Ｐａ ｄ＆ Ｐ ａｍ．ｏ ２ ，０ ０ Ｏ ｏ ｌ ｒｃ Ｍｅ Ｊ ｈｒ Ｖ ｌ ７２ １一 １Ｎ ． Ｏ
综述 与 讲 座
无创正压机械通气 的国内应用现状
祥 振 ． 玉Ｊ 姚
【 词 ］ 无 创 正 压 机 械 通气 ； 吸 道疾 病 关键 呼
用 Ｂ Ｐ Ｐ辅 助 通气 ， 现 如 果 患 者意 识 清 ， ｉＡ 发 自主 呼吸 能 力 强 ．
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压力起动：指当病人存在自主呼吸时，吸气是气 道内压降低为负压，触发呼吸机送气，完成呼吸 转换。
呼吸机负压触发范围，即灵敏度：一般成人设置 -2～-4cmH2O，小儿-1～-2cmH2O
压力触发起动能保持呼吸机与人同步，故用于辅 助机械通气。
流量起动：指在病人吸气开始前，呼吸机内慢而 恒定的气流，触发呼吸回路入口和出口的流速传 感器，微机测量两端差值，若差值达到预定水平 ，即触发呼吸机送气。它比压力触发灵敏度更高 。
除气胸等。
呼吸机使用中的常规管理
呼吸机调节不当：
触发敏感度调节不当 不能触发或触发太敏感，均会导致呼吸费力，人机不同步 呼吸机管道漏气 呼吸机管道漏气，潮气量不足，不能保证分钟通气量 压力支持设置不当 病人呼吸不平稳，采用压力支持通气时，如果压力调节不 恰当时潮气量不足，呼吸道阻抗，所送气体不能满足病人 的需求，亦可产生人机对抗。需要观察病人选择恰当的支 持压力 呼吸机回路阻抗 呼吸机回路包括气管插管、呼出气体管道、呼气阀、 PEEP装置等，如果上述部位出现梗阻，呼气阻抗增加， 呼气困难 ，人机对抗，甚至会产生内源性PEEP。 处理：检查呼吸回路装置，解除梗阻。
支气管胸膜瘘时不适宜正压通气，可考虑使 用高频通气
循环不稳定或休克的病人，原则上先纠正休 克，循环稳定后才可应用机械通气。
心梗时用机械通气增加心脏负荷不宜使用。 但心梗出现急性肺水肿，病人严重缺氧，特 别是心梗并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中。 这时纠正缺氧是主要矛盾，机械通气成为抢 救的重要手段和有力保障。
机械通气－正压通气：呼吸机提供高于肺 泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生 压力差，气体进入肺泡，从而实现人工通气。
机械通气的基本原理
（二）正压通气必备机械功能
呼吸机负压触发范围，即灵敏度：一般成人设置 -2～-4cmH2O，小儿-1～-2cmH2O
压力触发起动能保持呼吸机与人同步，故用于辅 助机械通气。
流量起动：指在病人吸气开始前，呼吸机内慢而 恒定的气流，触发呼吸回路入口和出口的流速传 感器，微机测量两端差值，若差值达到预定水平 ，即触发呼吸机送气。它比压力触发灵敏度更高 。
除气胸等。
呼吸机使用中的常规管理
呼吸机调节不当：
触发敏感度调节不当 不能触发或触发太敏感，均会导致呼吸费力，人机不同步 呼吸机管道漏气 呼吸机管道漏气，潮气量不足，不能保证分钟通气量 压力支持设置不当 病人呼吸不平稳，采用压力支持通气时，如果压力调节不 恰当时潮气量不足，呼吸道阻抗，所送气体不能满足病人 的需求，亦可产生人机对抗。需要观察病人选择恰当的支 持压力 呼吸机回路阻抗 呼吸机回路包括气管插管、呼出气体管道、呼气阀、 PEEP装置等，如果上述部位出现梗阻，呼气阻抗增加， 呼气困难 ，人机对抗，甚至会产生内源性PEEP。 处理：检查呼吸回路装置，解除梗阻。
支气管胸膜瘘时不适宜正压通气，可考虑使 用高频通气
循环不稳定或休克的病人，原则上先纠正休 克，循环稳定后才可应用机械通气。
心梗时用机械通气增加心脏负荷不宜使用。 但心梗出现急性肺水肿，病人严重缺氧，特 别是心梗并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中。 这时纠正缺氧是主要矛盾，机械通气成为抢 救的重要手段和有力保障。
机械通气－正压通气：呼吸机提供高于肺 泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生 压力差，气体进入肺泡，从而实现人工通气。
机械通气的基本原理
（二）正压通气必备机械功能
无创正压机械通气的应用小讲课护理课件
在使用过程中，应密切观 察患者的反应和通气效果 ，及时调整参数和方案。
经验教训三
对于特殊情况如误吸、呼 吸道梗阻、面部创伤等， 应提前采取预防措施或备 选治疗方案。
06
总结与展望
无创正压机械通气的发展现状
临床应用广泛
舒适性提高
无创正压机械通气在临床中广泛应用 于治疗各种呼吸系统疾病，如COPD 、哮喘、睡眠呼吸暂停综合症等。
成功案例二
患者张某，因重症肺炎导致呼 吸衰竭，经过无创正压机械通 气治疗，呼吸功能逐渐恢复， 最终康复出院。
成功案例三
患者王某，因慢性心力衰竭急 性发作导致严重呼吸困难，经 过无创正压机械通气治疗，症 状得到缓解，病情稳定。
失败案例分析
01
02
03
失败案例一
患者赵某，因误吸导致呼 吸道梗阻，无法进行有效 通气，最终因窒息死亡。
呼吸机能够提供两种压力，吸气压力 （IPAP）和呼气压力（EPAP），以支 持患者的自主呼吸。
无创正压机械通气适应症与禁忌症
适应症
慢性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、COPD急性加重期、支气管哮喘 急性发作等。
禁忌症
气胸、纵隔气肿、严重肺大泡、心源性休克、严重心律失常等。
03
无创正压机械通气的应用
应用场景
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
无创正压机械通气在COPD急性加重期患者中应用广 泛，可改善患者呼吸困难症状，降低呼吸频率和心 率。
急性呼吸衰竭
对于急性呼吸衰竭患者，无创正压机械通气可作为 一种有效的呼吸支持手段，帮助患者度过危险期。
神经肌肉疾病
对于神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭，无创正压机械 通气能够改善患者的通气功能，缓解呼吸困难。
无创正压机械通气无需建立人工气道 ，减少患者痛苦，提高治疗的舒适性 。
经验教训三
对于特殊情况如误吸、呼 吸道梗阻、面部创伤等， 应提前采取预防措施或备 选治疗方案。
06
总结与展望
无创正压机械通气的发展现状
临床应用广泛
舒适性提高
无创正压机械通气在临床中广泛应用 于治疗各种呼吸系统疾病，如COPD 、哮喘、睡眠呼吸暂停综合症等。
成功案例二
患者张某，因重症肺炎导致呼 吸衰竭，经过无创正压机械通 气治疗，呼吸功能逐渐恢复， 最终康复出院。
成功案例三
患者王某，因慢性心力衰竭急 性发作导致严重呼吸困难，经 过无创正压机械通气治疗，症 状得到缓解，病情稳定。
失败案例分析
01
02
03
失败案例一
患者赵某，因误吸导致呼 吸道梗阻，无法进行有效 通气，最终因窒息死亡。
呼吸机能够提供两种压力，吸气压力 （IPAP）和呼气压力（EPAP），以支 持患者的自主呼吸。
无创正压机械通气适应症与禁忌症
适应症
慢性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、COPD急性加重期、支气管哮喘 急性发作等。
禁忌症
气胸、纵隔气肿、严重肺大泡、心源性休克、严重心律失常等。
03
无创正压机械通气的应用
应用场景
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
无创正压机械通气在COPD急性加重期患者中应用广 泛，可改善患者呼吸困难症状，降低呼吸频率和心 率。
急性呼吸衰竭
对于急性呼吸衰竭患者，无创正压机械通气可作为 一种有效的呼吸支持手段，帮助患者度过危险期。
神经肌肉疾病
对于神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭，无创正压机械 通气能够改善患者的通气功能，缓解呼吸困难。
无创正压机械通气无需建立人工气道 ，减少患者痛苦，提高治疗的舒适性 。
2024-正压机械通气的临床应用
正压机械通气的临床应用
机械通气的根本概念
一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患 者 支持器械：呼吸机〔ventilator〕 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气〔IPPV〕 无创通气 正压通气〔NPPV〕 负压通气
当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％， 与Pplat无相关，与原发病有关
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀〔取决于跨肺压〕是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO机械通气治疗CPE的机制
改善换气 提高吸氧浓度〔FiO2〕 呼气末正压〔PEEP〕：减少肺水肿，复张肺
泡 改善通气 改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供 减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低 静脉回流障碍 后负荷降低 体循环阻力下降〔氧合改善、交感兴奋性下降〕 降低左心室跨壁压 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善〔氧合及通气改善〕
机械通气的根本概念
一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患 者 支持器械：呼吸机〔ventilator〕 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气〔IPPV〕 无创通气 正压通气〔NPPV〕 负压通气
当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％， 与Pplat无相关，与原发病有关
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀〔取决于跨肺压〕是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO机械通气治疗CPE的机制
改善换气 提高吸氧浓度〔FiO2〕 呼气末正压〔PEEP〕：减少肺水肿，复张肺
泡 改善通气 改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供 减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低 静脉回流障碍 后负荷降低 体循环阻力下降〔氧合改善、交感兴奋性下降〕 降低左心室跨壁压 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善〔氧合及通气改善〕
机械通气的临床应用与护理
呛咳； 设置的气道压力报警上限太低；
.
35
气道压过低原因
人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、
气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常
.
36
通气量报警
通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min
.
37
通气量不足原因
气管插管的适应症
气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气
.
11
气管插管的准备
病人情况：
气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉
设备与用药：
喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药
途径：
经口、经鼻
.
12
气管插管时的并发症
机械通气的临床应用与护理
.
1
机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是通气 机，ventilator）使患者恢复有效通气并 改善氧合的方法。
.
2
机械通气的目的
机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的 一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗， 因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭 的各种病因治疗争取时间和创造条件。因 此在危重病的抢救过程中，明确机械通气 的目的是非常必要的。
.
7
机械通气
⑶．改善压力－容量关系 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤
⑷．其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
维持胸壁的稳定性
有利于肺和气道的愈合
避免并发症
.
8
四、机械通气的方式
.
35
气道压过低原因
人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、
气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常
.
36
通气量报警
通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min
.
37
通气量不足原因
气管插管的适应症
气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气
.
11
气管插管的准备
病人情况：
气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉
设备与用药：
喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药
途径：
经口、经鼻
.
12
气管插管时的并发症
机械通气的临床应用与护理
.
1
机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是通气 机，ventilator）使患者恢复有效通气并 改善氧合的方法。
.
2
机械通气的目的
机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的 一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗， 因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭 的各种病因治疗争取时间和创造条件。因 此在危重病的抢救过程中，明确机械通气 的目的是非常必要的。
.
7
机械通气
⑶．改善压力－容量关系 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤
⑷．其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
维持胸壁的稳定性
有利于肺和气道的愈合
避免并发症
.
8
四、机械通气的方式
正压通气的作用和原理
正压通气的作用和原理
正压通气（PAP）是目前临床上应用最广泛的一种机械通气方法，正压通气可使吸气时肺泡通气量减少，肺内压增高，导致气体交换的功能丧失，从而达到减少呼吸做功的目的。
正压通气的作用
1.改善通气功能：PAP可提高呼吸肌收缩能力，增加肺活量和改善肺泡通气量，降低呼吸做功。
2.改善肺泡灌洗作用：PAP可使肺泡液内的气体释放出来，提高肺泡灌洗液中氧合血红蛋白与氧结合能力。
3.降低血液粘滞度：PAP可增加毛细血管对血液的阻力，减少血流的阻力，并通过降低血液粘度增加血液流通。
4.降低血压：PAP可降低血压，特别是对高血压患者具有显著的降压作用。
5.提高血管顺应性：PAP可降低血管内皮细胞对压力刺激的反应性，从而减轻动脉痉挛。
6.改善呼吸功能：PAP可减少呼吸肌活动，使呼吸运动减弱、减弱呼吸肌的功能，从而提高呼吸功能。
7.降低气道阻力：PAP可增加气道阻力，增加呼吸做功和耗氧量。
因而减轻肺部负荷、减少肺泡通气量。
—— 1 —1 —。
小儿机械通气的临床应用及预后分析
年龄
新生儿、婴幼儿及儿童生理特点不同，对机械通气的 耐受性和反应性有差异。
原发病
不同疾病导致的呼吸衰竭对机械通气的需求和治疗效 果不同。
并发症
如肺部感染、气胸、肺不张等，会影响机械通气的效 果和预后。
医护人员操作水平提升途径
加强培训
定期举办机械通气操作培训班，提高医护人员的 操作技能。
严格考核
对医护人员进行机械通气操作考核，确保熟练掌 握操作技能。
目的
纠正低氧血症和高碳酸血症，维 持适当的肺泡通气和氧合，减少 呼吸肌做功，为治疗基础疾病提 供时间和条件。
小儿生理特点与需求
生理特点
小儿气道相对狭窄，呼吸肌力量较弱，肺顺应性较差，氧储备能力较低。
需求
小儿对通气和氧合的需求较高，机械通气时需特别关注气道管理、呼吸力学监 测和肺保护策略。
通气模式选择依据
操作技巧与注意事项
呼吸机参数设置原则
根据患儿病情和生理需求设定合适的潮气 量、呼吸频率和吸呼比。
确保氧气浓度适宜，避免氧中毒和低氧血 症。
根据病情调整压力支持水平，以减少呼吸 机相关性肺损伤。
人工气道建立方法
经口气管插管
适用于短期机械通气或急救情况。
经鼻气管插管
适用于较长时间机械通气，需注意鼻腔护 理。
气模式。
呼吸机设备简介
呼吸机类型
常用的小儿呼吸机类型包括定容型、 定压型和定时型等，根据患儿需求选 择合适的呼吸机类型。
呼吸机参数设置
呼吸机监测功能
现代呼吸机通常配备有多种监测功能 ，如气道压力监测、潮气量监测、呼 吸频率监测等，有助于及时发现并处 理机械通气过程中的问题。
呼吸机参数包括潮气量、呼吸频率、 吸呼比、氧浓度等，应根据患儿具体 情况进行调整。
新生儿、婴幼儿及儿童生理特点不同，对机械通气的 耐受性和反应性有差异。
原发病
不同疾病导致的呼吸衰竭对机械通气的需求和治疗效 果不同。
并发症
如肺部感染、气胸、肺不张等，会影响机械通气的效 果和预后。
医护人员操作水平提升途径
加强培训
定期举办机械通气操作培训班，提高医护人员的 操作技能。
严格考核
对医护人员进行机械通气操作考核，确保熟练掌 握操作技能。
目的
纠正低氧血症和高碳酸血症，维 持适当的肺泡通气和氧合，减少 呼吸肌做功，为治疗基础疾病提 供时间和条件。
小儿生理特点与需求
生理特点
小儿气道相对狭窄，呼吸肌力量较弱，肺顺应性较差，氧储备能力较低。
需求
小儿对通气和氧合的需求较高，机械通气时需特别关注气道管理、呼吸力学监 测和肺保护策略。
通气模式选择依据
操作技巧与注意事项
呼吸机参数设置原则
根据患儿病情和生理需求设定合适的潮气 量、呼吸频率和吸呼比。
确保氧气浓度适宜，避免氧中毒和低氧血 症。
根据病情调整压力支持水平，以减少呼吸 机相关性肺损伤。
人工气道建立方法
经口气管插管
适用于短期机械通气或急救情况。
经鼻气管插管
适用于较长时间机械通气，需注意鼻腔护 理。
气模式。
呼吸机设备简介
呼吸机类型
常用的小儿呼吸机类型包括定容型、 定压型和定时型等，根据患儿需求选 择合适的呼吸机类型。
呼吸机参数设置
呼吸机监测功能
现代呼吸机通常配备有多种监测功能 ，如气道压力监测、潮气量监测、呼 吸频率监测等，有助于及时发现并处 理机械通气过程中的问题。
呼吸机参数包括潮气量、呼吸频率、 吸呼比、氧浓度等，应根据患儿具体 情况进行调整。
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心肌收缩力改善
心脏工作环境改善（氧合及通气改善）
正压通气对氧输送量（DO2）的影响
DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定
DO2 = CaO2 × CO
(CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031)
DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需 兼顾呼吸与循环系统
呼吸机相关肺损伤（VALI）
对循环系统的影响：心肺交互作用
胸内压变化
静脉回流障碍：前负荷↓
肺容积变化
心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加
——CO↓，BP↓
对循环系统的影响：心肺交互作用
气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态
健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：?
男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天， 喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院
正压呼吸机的工作原理
运动方程（equation of motion）
P＝PEEPi + F×R + VT/C
P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，
正压通气的病理-生理学效应
正压通气对通气功能的影响
减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）
11-13-2PM
正压机械通气治疗CPE的机制
改善换气
提高吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡
改善通气
改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供
减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低
静脉回流障碍
后负荷降低
体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降） 降低左心室跨壁压
呼吸支持
针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染
——维持VE 3-3.5L/min
正压通气对换气的影响
改善氧合：提高PaO2或DO2
减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）
肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?
PRO
Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347–354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619Pplat无相关，与原发病有关
CON
Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361
发生气压伤的高危因素
患者相关因素(内因)
基础疾病,病程,性别,年龄，……
机械通气相关因素(外因)
通气参数,模式,通气时间，……
发生气压伤的高危因素：ARDS
“小肺” 不均一性
发生气压伤的高危因素：重症肺炎
处理策略
咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO2 105，FiO2 0.8
• 肺气压伤（barotrauma） • 肺容积伤（volutrauma）
——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关
• 肺萎陷伤（atelectrauma）
• 肺生物伤（biotrauma）
肺气压伤的表现形式：肺泡外气体
肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞
克服阻力,为镇静/肌松保驾
改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)
PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）
女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘 憋1天余，意识不清2小时
SIMV+PSV，VT 280-300，f12， PEEP0，FiO2 50％
平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146
16：45pm情况：
T38.1，P127，BP 179/93， RR30，烦躁，大汗，双肺可闻 及弥漫性粗大湿罗音
SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％
VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，
PaO2 57
11-12-2PM
正压机械通气的临床应用
机械通气的基本概念
一种脏器功能支持手段
•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 •支持器械：呼吸机（ventilator） •支持目标：恢复有效通气并改善氧合 •支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气（IPPV） 无创通气
正压通气（NPPV） 负压通气
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
心脏工作环境改善（氧合及通气改善）
正压通气对氧输送量（DO2）的影响
DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定
DO2 = CaO2 × CO
(CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031)
DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需 兼顾呼吸与循环系统
呼吸机相关肺损伤（VALI）
对循环系统的影响：心肺交互作用
胸内压变化
静脉回流障碍：前负荷↓
肺容积变化
心脏及大血管受压（类心包填塞） 肺血管受压，右心负荷增加
——CO↓，BP↓
对循环系统的影响：心肺交互作用
气道压力 肺的力学性质 前负荷 心脏的功能状态
健康心脏：主要与前负荷有关 心功能不全：?
男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天， 喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院
正压呼吸机的工作原理
运动方程（equation of motion）
P＝PEEPi + F×R + VT/C
P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速 R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，
正压通气的病理-生理学效应
正压通气对通气功能的影响
减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）
11-13-2PM
正压机械通气治疗CPE的机制
改善换气
提高吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡
改善通气
改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供
减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低
静脉回流障碍
后负荷降低
体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降） 降低左心室跨壁压
呼吸支持
针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 控制液体以减轻气道水肿 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 控制患者体温:冰毯及CRRT降温 控制感染
——维持VE 3-3.5L/min
正压通气对换气的影响
改善氧合：提高PaO2或DO2
减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量 提高吸氧浓度(FiO2) 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV） 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）
肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?
PRO
Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347–354 Esteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345–355 Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004, 30:612–619Pplat无相关，与原发病有关
CON
Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361
发生气压伤的高危因素
患者相关因素(内因)
基础疾病,病程,性别,年龄，……
机械通气相关因素(外因)
通气参数,模式,通气时间，……
发生气压伤的高危因素：ARDS
“小肺” 不均一性
发生气压伤的高危因素：重症肺炎
处理策略
咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO2 105，FiO2 0.8
• 肺气压伤（barotrauma） • 肺容积伤（volutrauma）
——气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关
• 肺萎陷伤（atelectrauma）
• 肺生物伤（biotrauma）
肺气压伤的表现形式：肺泡外气体
肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞
克服阻力,为镇静/肌松保驾
改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)
PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）
女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘 憋1天余，意识不清2小时
SIMV+PSV，VT 280-300，f12， PEEP0，FiO2 50％
平台压40-45，PEEPi 22 pH7.1，PO2 80,PCO2 146
16：45pm情况：
T38.1，P127，BP 179/93， RR30，烦躁，大汗，双肺可闻 及弥漫性粗大湿罗音
SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％
VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，
PaO2 57
11-12-2PM
正压机械通气的临床应用
机械通气的基本概念
一种脏器功能支持手段
•支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 •支持器械：呼吸机（ventilator） •支持目标：恢复有效通气并改善氧合 •支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气（IPPV） 无创通气
正压通气（NPPV） 负压通气
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究