互联网上网服务营业场所立项申请表
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东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表
基本情况
申请人联系电话设立地址
注册资本（万元）经济类型营业面积（平方米）计算机台数从业人数
法定代表人
姓名联系电话身份证号码
住址
资本构成投资人名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例
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申明及承诺
本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所（网吧），严格遵守《互联网上网服务
营业场所管理条例》等有关规定。
本人（单位）确保所提交的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
法定代表人（签章）：
年月日
一、填表说明:
（一）本表请用A4纸打印。
请用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；
（三）经济类型。
按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致。
二、申报材料（所有申报材料统一使用A4纸并盖章）:
（一）申请人填报的《东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表》；
（二）企业名称预先核准通知书或者企业法人营业执照（复印件）；
（三）企业章程（原件）；
（四）法定代表人和主要负责人身份证明材料（复印件）；
(五）资金证明（复印件）；
（六）经营场所使用证明材料（提供《房地产权证》或《住所（经营场所）产权证明》；属租赁场所经营的，同时提交租赁合同；提交房东和经营者对该场所承担房屋安全和消防安全责任的承诺书。
）（核实原件，收复印件）；（七）经营场所平面图及及周边区域200米范围内方位图（原件）。
镇（街）文化广电新闻出版主管部门意见初审意见
除需核查申请单位提交的文件材料外，
还需实地核查如下内容：
1、(□是□否)不在中学、小学校园周围200米范围内；
2、(□是□否)不在居民住宅小区内；
3、(□是□否)不毗邻重要仓库或危险仓库；
4、(□是□否)与居民住宅分开设置安全出口，如设在商住楼内的；
5、(□是□否)经营场所地理位置图与实际情况相符；
6、(□是□否)经营场所内部结构平面图与实际情况相符；
7、其它：。
签名：（公章）年月日
公示
情况
签名：年月日
文化
市场
与产
业科
意见
签名：年月日
分管局
领导
意见
签名：年月
日
备注。
