中西医结合护理（中英文）
Nuaiing ofIneegaaeed TaadieionalChineieand Weieean Mediiine2019年第
5卷第
6期
Vol 5
, No. 6
# 2019・182・
DOI： 10.11997/nitcwm. 201906057 -案例分享-
1
例下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死梨状窝异物残留
并发颈动脉破裂的护理体会
汤丰榕，
徐 枫，
叶艺贤，
章雯臖
（复旦大学附属中山医院厦门医院耳鼻喉科，福建厦门，
361010）
摘要
：下咽癌又称喉咽癌，是头颈部肿瘤中预后较差的一种，根据肿瘤早期的原发部位又可分为梨状窝癌,喉
咽后壁癌和环后癌。喉咽癌位置隐蔽，早期特异性症状少,肿瘤分化程度低,生长快、转移早,单纯手术效果
差，目前多采用放射治疗联合手术、化疗的综合治疗。本文总结
1例下咽癌放射治疗后甲状软骨坏死梨状窝
异物残留并发颈动脉破裂的护理体会。护理人员协助医生开展急救，做好气管切开护理、气管切开后留置胃
管护理等,促进患者康复，提高生存质量。
关键词
：下咽癌；放射治疗；甲状软骨；坏死；梨状窝；颈动脉破裂；气管切开
中图分类号
：R 473.76 文献标志码
：B 文章编号
：2096-0867（
2019）
06-0182-03
下咽癌又称喉咽癌,是头颈部肿瘤中预后较
差的一种，约占头颈部恶性肿瘤的0. 8% 2
1.5%[
1]o喉咽位于喉的后面及两侧，起于舌骨
延长线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管。
梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌襞，由外侧
壁及内侧壁组成。下方狭窄,成为梨状窝尖，向下
移行至环后食管。其内侧为杓会厌襞和环状软骨,
和喉侧壁相邻;外侧上部为舌甲膜,下部为甲状软
骨翼板。梨状隐窝是异物嵌顿滞留的主要部位[
2]%
根据肿瘤早期的原发部位又可分为梨状窝癌,喉咽
后壁癌和环后癌。喉咽癌的特点是位置隐蔽，早期
特异性症状少, 肿瘤分化程度低, 生长快、转移早,
五年生存率低，单纯手术效果差，目前多采用放射
齐鲁护理杂志２００９年第１５卷第４期 可逆损伤 。所以，为预防压疮，常规２ ｈ翻身１次 Ｊ。但 是，此研究结果是机体在没有防护措施的情况下承受上述压 力才造成的损伤。目前，在对压疮预防护理中，除了实施定时 翻身减少局部受压外，还有专用的气垫床缓冲局部压力、磨擦 力，增加局部血流量等。气垫床接电源后，垫内气体的流动可 降低皮肤与床垫的剪切力并能起到全身按摩作用，气垫可柔 软支撑患者身体，减轻压力，保护皮肤完整性，可将每２ ｈ翻 身１次改为每３—４ ｈ翻身１次 。本次观察的患者入院后 均卧气垫床，在允许的４ ｈ内翻身１次，减少局部受压；为大 小便失禁患者每次便后及时清洁臀部，并外涂氧化锌软膏保 护皮肤，减少皮肤擦伤。按需翻身组在牵引中、后期翻身间隔 时间比定时翻身组延长，而该组压疮发生率并未增加（Ｐ＞ ０．０５）。在牵引早期，按需翻身组患者要求翻身频率比定时翻 身组高，确实增加护理工作量，但舒适度和满意度比定时翻身 ・个案护理・ 组高（Ｐ＜０．０１）。 参考文献： ［１］ 周英．褥疮易发患者的评估方法［Ｊ］．中华护理杂志， １９９５，３０（１１）：６９８． ［２］ 徐小兰．护理学基础［Ｍ］．３版．北京：高等教育出版社， ２００２：２１０． ［３］ 刘正霞．褥疮的新认识及其护理进展［Ｊ］．实用护理杂 志，１９８９，５（３）：３—５． ［４］ 刘桂芬，谢桂珍．褥疮的防治进展［Ｊ］．华夏医学，２０００， １３（５）：７０９—７１０． ［５］ 魏先，龚敏，殷梅妹，等．预防截瘫患者发生褥疮的护理 ［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，３６（１Ｏ）：７８４—７８５． 本文编辑：李富青 ２００８—１２—１０收稿 联合手术治疗下咽癌１例临床护理 宁力清，陈鑫，吴阳春 （中山大学附属中山医院普外二科 广东中山５２８４０３） ２００８年３月，我们为ｌ例下咽癌患者行联合手术治疗，经 精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。 １病历资料 患者男，５８岁，因“发现左侧颈前肿物４月余”人院。查 体：ＣＴ示下咽癌，累及喉、食管颈段及左侧甲状腺。胃镜示食 管上段肿物（待病理学检验）及慢性糜烂性胃窦炎。病理报 告：食管、甲状腺、气管高分化鳞癌，侵犯食管肌层、气管浆膜 层。ＥＣＴ示：全身骨骼代谢影像正常，未见恶性肿瘤骨转移影 像改变。诊断为下咽癌并侵犯颈段食管、甲状腺、喉、气管。 完善相关检查后，于２００８年３月２２日在全麻下行“下咽癌根 治术＋甲状腺左叶切除术＋喉切除术＋气管造瘘术＋颈段食 管切除术＋游离空肠移植代食管术”，手术顺利完成，术后在 ＩＣＵ监护患者２４ ｈ后将其转入普通病房。 ２护理 ２．１术前心理护理由于手术需由颈部、腹部切 路，使 发生吻合口瘘、感染和出血的概率增加。术前应与患者及家 属进行有效沟通，解释手术治疗的必要性。由于患者术后将 失去正常发音的能力，在术前指导患者掌握表达需要的各种 手势，或准备纸板，并备好纸和笔，以便患者表达自己的需要 和进行交流 。 ２．２术后护理 ２．２．１造瘘Ｅｌ护理应用超声血流监测仪监测患者皮瓣吻 合处的血流情况，术后当天每３０ ｍｉｎ观察１次，术后２—３ ｄ 每１ ｈ观察１次，术后４—５ ｄ每２ ｈ观察１次，术后６～１０ ｄ 每４ ｈ观察１次。由于术后患者气管内分泌物较少，持续在 其气管内滴人生理盐水，必要时吸痰 。 ２．２．２预防感染 由于为患者留置管道较多，包括胃管、导 尿管、腹腔引流管（２条）、左锁骨下静脉导管，且必要时需经 ２６ 其口、鼻、气管造瘘口吸痰，因而在进行基础护理操作时要遵 循无菌原则 。加强口腔护理，除常规口腔护理外，嘱患者含 漱？肖炎漱口水，４次／ｄ；待胃管拔除、可进食后，指导患者每次 进食后用清水漱口。患者清醒后应取半坐卧位，术后第１天 为其行雾化吸入，鼓励其自主排痰。除每２ ｈ协助患者翻身、 叩背１次外，每Ｅｌ为其电按摩２次。 ２．２．３饮食护理在营养师的指导下，为患者行肠外营养支 持。观察患者皮扶的弹性、肌张力，监测其血清白蛋白、氮平 衡、血液生化指标的变化，根据其营养缺乏的情况及时向医生 报告以及时纠正。１周后转行肠内营养支持，经胃管滴入营养 液，开始２５０ ｍｌ／ｄ，逐渐加大剂量达２ ０００ ｍｌ／ｄ，用输液泵控 制速度恒速滴入，期间观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻 等。滴注前注意观察胃管的长度，应做好标记。滴注时帮助 患者取半坐卧位，床头抬高４５。，防止反流。保持滴注液温度 为３７—４Ｊ０℃。滴注前后用温开水２０～３０ ｒｎｌ冲洗管道，滴注 过程中每６ ｈ用温开水６０ ｍｌ冲洗１次。拔除胃管后患者应 进富含热量、蛋白质、维生素的饮食。 参考文献： ［１］ 赵翠英，顾艳，张伟．结肠代食管治疗食管癌的术前准备 及术后护理［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００３，２４（１２）： １４２６． ［２］ 吴银芳．空肠修复下咽癌切除后颈段食管缺损的护理 ［Ｊ］．黑龙江医学，２００５，２９（１１）：８６４． ［３］ 雷璐赞，刘玉媛．２例自体游离空肠移植重建咽和颈段 食管治疗晚期下咽癌围手术期护理［Ｊ］．现代护理， ２００７，１３（８）：７７８—７７９． 本文编辑：李富青 ２００８一ｌ
属或护士的搀扶下进行解便，以防重心不稳而跌倒。指导家
属在患者解便后用温水擦洗肛门，保持清洁、干燥。每Ｅｔ早晚
用温水擦拭会阴部，以防引起泌尿系统感染。
２．７ 用药护理患者是过敏体质，选用药物时必须谨慎。用
药前必须询问用药史及过敏史，用药中、用药后严密观察药物
作用及副作用，以早发现不良反应。高热物理降温时严禁使
用酒精擦浴，以防加重毛细血管渗出，使用激素药物后，要防
止出汗过多而出现虚脱 。
２．８心理护理本病可导致患者自我形象的破坏，易出现焦
虑、恐惧、易激惹等情绪波动，因此，应多关心、体贴患者，并进
行耐心细致的心理疏导 。建议听轻音乐，保持心情愉悦。 告知患者药物反应存在个性差异，与年龄、性别无关；停用可
致敏反应的药物，病情会渐渐好转；指导患者及家属正确对待
疾病的转归，以帮助他们树立治愈的信心。
２．９坠床及跌倒的防护指导患者及家属正确使用床栏，以
防床栏松动或不正确使用而发生坠床。患者坐起或下床活动
时动作要缓慢，并在家属的搀扶下进行，行走、如厕时要穿防
滑拖鞋，保持地面干燥，以防跌倒。
３小结
患者住院第４天由于不习惯床上排便，双脚前掌水疱疼
痛且无法穿鞋下地，家属在患者双脚裹上塑料袋，搀扶着患者
用脚后跟着地如厕，如厕后患者起身迈步下台阶时不慎滑倒，
右手撑地导致右手掌小鱼际处皮肤擦裂伤一处，伤口长约２．５ 齐鲁护理杂志２０１４年第２０卷第３期
ｃｍ，并有少许渗血。经过分析讨论认定该跌倒事件的原因除
患者本身因素（体质虚弱、双脚前掌有较大水疱感疼痛）外，厕
所地滑有一台阶、患者双脚裹着塑料袋且用脚后跟着地行走
导致身体重心后移、陪伴人员瘦小是重要原因。教训：护理安
全不能仅停留在口头宣教，要落实到细处、实处，要有预见性 护理，要及时准确地评估、判断患者及家属对告知内容的掌握
程度以及他们的依从性和执行力，并根据情况及时指导及提
供便利措施，从而达到防患于未然的目标。总之，密切观察病
下咽癌侵及颈段食管气管甲状腺右叶1例
患者，女性，47岁，因“咽部不适8个月，吞咽困难半月”于2009年12月1日入院。患者自入院前8个月无明显诱因出现咽部不适，无明显咽痛及吞咽痛，曾至当地医院就诊，以“咽炎”予以药物治疗，效差，入院前半月出现吞咽困难，并逐渐加重，伴轻度声音嘶哑，无饮水呛咳，无咳痰带血，无呼吸困难，入院前1周来我院就诊，以下咽肿瘤收入院。入院查体：中年女性，一般情况可，右下咽外侧壁见菜花样机物，直径大小约1.5cm，舌根会厌光滑，喉腔光滑，右声带固定，左梨状窝未见明显异常。甲状腺右叶肿大，质韧，右颈侧可及肿大淋巴结，直径约2.0cm。辅助检查：颈部强化CT示下咽占位性病变，甲状腺右叶不均匀密度影。食道点片示食道未见明显累及征象。甲状腺右叶穿刺未见癌细胞。电子喉镜下右梨状窝肿物活检病理结果示鳞状上皮原位癌，局部可疑浸润。充分完善术前检查，无手术禁忌症，于2009年12月9日局麻气管切开后气管插管，全麻下行下咽、颈段食管癌、甲状腺右叶峡部切除术十双颈清扫+胸大肌肌皮瓣修补术。术中所见：右颈肿大淋巴结4枚，大者约直径2.0cm，质韧，其中两枚淋巴结与颈内静脉联系密切，略有粘连，左颈Ⅱ区肿大淋巴结1枚，直径约2.0cm，质稍韧，肿瘤主位于右梨状窝外侧壁、全部颈段食管，侵及甲状腺右叶及气管一环，呈菜花样，术中冰冻甲状腺右叶符合转移性或浸润性鳞状细胞癌。术中先行双颈分区性清扫，再行右下咽、颈段食管气管、甲状腺右叶及峡部肿瘤切除术，取右侧岛状胸大肌肌皮瓣约7.0cmⅹ6.5cm修补右下咽及颈段食管缺损并加固缝合，置负压引流，分层缝合，加压包扎。患者清醒后更换气管套管，安返病房。
术后抗炎补液对症治疗，局部无感染及咽瘘发生，术后第28天拔除胃管，经口进半流质饮食，术后第32天出院，出院2周后行放疗。气管套管通畅，一般情况好。术后病理：下咽部、颈段食道高分化鳞癌，浸润骨胳肌及甲状腺组织，肿物大小约4×3×1.6cm，左颈淋巴结1/4及右颈淋巴结2/7均查见转移癌。
