临床案例模板

临床心理学案例诊断

案例：

个人资料：李某，女，23岁，某高校大四学生，一直以来，学习刻苦，成绩优异。李某出生在北京，是独生子女，身体健康，且家族无精神疾病史。李某成长环境简单，无重大家庭事故，父母相处和谐，生活水平中等。

主诉：

进入大四之后，确定要考研，目标是是北京外国语大学。从此就十分注意其他同学的学习动态与成绩。一天晚上，她突然想到，自己已经花尽了力气，还是不能把成绩提高到前五名，大概因为自己还没有抓紧时间，或者还没有别人用在学习上的时间多。

从第二天开始，她一方面抓紧一切可以利用的时间，另一方面，非常注意别的同学是否用在学习上的时间比自己多，是否因为用在学习上的时间超过了自己，而成绩超过自己。有时，她发现教室里的同学少了，她就十分紧张，以为同学们都去看书去了。

老是这样，心里很难过，就搬到外面去住，但还是经常给宿舍打电话，或者打同学的手机，若是发现没有人接，心里又是紧张，直到后来，不能听到关于同学们学习的事情，否则，都会十分焦虑不安。她也知道，这样担心、不安、害怕是没有必要的，又经过亲朋好友劝说，曾经控制自己，但是，不仅不能控制住，反而更加苦恼。

过了一段时间之后，注意力难集中，记忆力不好，学习效果严重下降，不仅不能保持原有的成绩，反而下滑很多。到了11月份，睡眠出现问题，开始不易入睡，易醒，常做恶梦，梦见别人都考取了，只有自己落榜，醒后很害怕。后来更加严重，一夜只能睡一两个小时，还要拉着妈妈陪着睡。

其母亲反应：

女儿好发脾气，天天看书，又说看了没有用，看不进去，自己说，有时看了三个小时，还不如以前半个小时的效率高。不能和别人正常交往。经常在房间内走动。好喝水，月经不正常。和他人交谈还经常会紧张不安，双眉紧锁，双手会颤抖，安静地坐一会就难过。

【诊断分析】

1、 经了解和检查，排除躯体疾病的生理因素，确定为由于心理方面出现问题引起的症状。

2、 心理不健康与心理障碍的鉴别：

一、案例基本信息

1. 案例编号：_______

2. 患者姓名：_______

3. 性别：_______

4. 年龄：_______

5. 联系方式：_______

6. 主诉：_______

7. 现病史：_______

8. 既往史：_______

9. 家族史：_______

10. 住院日期：_______

二、体格检查

1. 一般情况：_______

2. 生命体征：_______

3. 皮肤、黏膜：_______

4. 头部：_______

5. 颈部：_______

6. 胸部：_______

7. 腹部：_______

8. 肛门、外生殖器：_______

9. 四肢：_______

10. 神经系统：_______

11. 心电图：_______ 12. X线片/CT/MRI：_______

三、实验室检查

1. 血常规：_______

2. 尿常规：_______

3. 肝功能：_______

4. 肾功能：_______

5. 凝血功能：_______

6. 电解质：_______

7. 免疫学检查：_______

8. 胸部CT：_______

9. 腹部B超：_______

10. 其他：_______

四、诊断

1. 初步诊断：_______

2. 确诊依据：_______

3. 排除诊断：_______

五、治疗方案

1. 抗感染治疗：_______

2. 对症治疗：_______

3. 支持治疗：_______

4. 专科治疗：_______

六、治疗效果

1. 症状改善情况：_______ 2. 实验室检查结果：_______

3. 影像学检查结果：_______

4. 住院天数：_______

5. 出院时间：_______

七、随访

1. 随访时间：_______

2. 随访结果：_______

3. 今后的治疗建议：_______

八、总结

1. 病例特点：_______

临床案例报告模板

一、病例信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

病历号：[病历号]

就诊时间：[就诊时间]

二、病史记录

既往病史：

（1）高血压病

（2）糖尿病

（3）其他慢性疾病

个人史：

（1）吸烟史

（2）饮酒史

（3）家族遗传史

三、症状描述

主要症状：

（1）疼痛

（2）发热

（3）咳嗽

（4）呼吸困难 （5）其他

伴随症状：

（1）乏力

（2）消瘦

（3）水肿

（4）消化不良

（5）其他

四、诊断及鉴别诊断

初步诊断：

（1）XX病

（2）XX病可能性大

（3）XX病待排除

鉴别诊断：

（1）XX病

（2）XX病

（3）XX病

五、治疗方案

药物治疗：

（1）药物名称及剂量

（2）给药途径及频率

（3）药物治疗时间

非药物治疗： （1）手术治疗

（2）物理治疗

（3）其他非药物治疗措施

六、治疗结果

治疗经过：记录治疗过程及效果。

实验室检查：记录治疗前后的实验室检查结果。

影像学检查：记录治疗前后的影像学检查结果。

疗效评估：采用相关评分标准进行疗效评估。

七、随访及预后

随访情况：记录随访时间、随访间隔及随访内容。

复发情况：记录复发时间、复发原因、再次治疗方案及效果。

转归情况：记录患者最终转归情况，包括治愈、好转、稳定、恶化等。

预后评估：对患者预后进行评估，包括生活质量和预期寿命等方面。

临床案例模板

一、患者基本信息

1. 姓名：

2. 年龄：

3. 性别：

4. 籍贯：

5. 职业：

二、主诉

1. 患者自述的主要症状及持续时间：

2. 患者自述的既往病史及家族史：

三、现病史

1. 患者就诊前的症状表现及变化情况：

2. 就诊前的治疗情况及效果：

3. 就诊前的生活习惯及饮食习惯：

四、体格检查

1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等；

2. 全身情况：皮肤、淋巴结、心肺听诊等；

3. 专科检查：根据疾病类型进行相关专科检查，如内科、外科等。

五、辅助检查

1. 实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等；

2. 影像学检查：X线、CT、MRI等；

3. 其他特殊检查：根据疾病类型进行相关特殊检查。

六、诊断与鉴别诊断

1. 初步诊断：根据患者症状、体征及辅助检查结果进行初步诊断；

2. 鉴别诊断：列出与初步诊断相似的其他疾病，并进行鉴别诊断。

七、治疗方案

1. 治疗原则：根据初步诊断确定治疗原则； 2. 治疗方法：根据治疗原则选择合适的治疗方法，如药物治疗、手术治疗等。

八、治疗经过与效果评价

1. 治疗经过：记录患者接受治疗的过程，包括治疗时间、治疗方法、治疗剂量等；

2. 治疗效果评价：根据患者症状改善情况及辅助检查结果，对治疗效果进行评价。