临床病例书写模板

胃肠型感冒病例

1 胃肠型感冒病例书写模板

姓名： 性别：

年龄： 民族：

住址： 婚姻：

出生日期： 证件号码：

工作单位： 职业：

详细地址： 联系电话：

联系人： 关系：

入院日期： 病例完成日期：

病史申诉者： 可靠程度：

过敏史（一）

入院记录：

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，

胃肠型感冒病例

2 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

血常规：白细胞：10.8×109/L；中性粒细胞数目：6×109/L 淋巴细胞百分比：30%；中性粒细胞百分比：50% 血红蛋白：118g/L；红细胞数目5×10¹²血小板：100×109/L

肝肾功能：谷丙转氨酶：9U/L；谷草转氨酶：18U/L；总胆红素：10μmol/L；

直接胆红素：10μmol/L；间接胆红素：10μmol/L；碱性磷酸酶：80U/L；白蛋白：34g/L；尿酸：300μmol/L；尿素：5mmol/L；肌酐：100μmol/L；

空腹血糖：5mmol/L ；餐后2小时血糖：10mmol/L 糖化血红蛋白控制目标是6.5%

血脂：总胆固醇:mmol/L ，甘油三酯: mmol/L， 低密度脂蛋白:mmol/L，高密度脂蛋白：mmol/L

淀粉酶：U/L 血吸虫：阳性

尿常规：潜血：-，白细胞：-，尿蛋白-，葡萄糖：-，尿胆原-

大便：潜血-

血型：“A” “B” “AB” “O”型 RH“+”

凝血分析：PT: S PTT: S

输血5项：乙肝表面抗原：阴性，甲肝病毒抗体：阴性，丙肝病毒抗体：阴性，人类免疫缺陷病毒抗体：阴性，梅毒螺旋体抗体：阴性

电解质：血钾：3.5mmol／L ，钠：135mmol／L，总钙：2.25mmol／L，离子钙：1.10mmo1／L 氯95mmol/L

乙肝两对半：乙肝表面抗原：阴性，乙肝表面抗体：阴性、E抗原：阴性、E抗体：阴性，核心抗体：阴性。

类风湿因子（RF） 抗”O”:100U 血沉：

全科护理２００８年１Ｏ月第６卷第１Ｏ期中旬版（总第１２２期）　・２７０３・　

病例书写规范　在临床护理中的应用　

董二萍　

摘要：［目的］规范病例书写，保障护理安全。［方法］收集医院病历，对存在的问题进行剖析，进而提出改进措施。［结果］在新的文书　

要求下病历更加客观、真实。［结论］一份病历必须完整、真实、客观，才能发挥它应有的法律效应，作为管理者必须规范病历书写，护　

理工作才能有章可循。　

关键词：病历书写；规范；护理管理　

中图分类号：Ｒ１９７．３２３　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１８８８《２００８）１０Ｂ一２７０３一Ｏ１　

病历是指医务人员活动过程中形成的文字、符号、图表、影　主要症状、体征外，药敏史、入院宣教也必须每份病历都有。同　

像、切片等资料的总和，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的客　时，组织培训学习，统一书写病历分型或症状、体征的描述，避免　

观资料，是处理和解决医疗纠纷裁决部门用以判定责任的法律　书写随意性、不科学性。在护理问题及措施的提出上，应有针对　

证据。新的《医疗事故处理条例》实施后，医院护理工作面临着　性地根据不同病种、不同病人心理状态提出不同的护理问题，进　

如何为病人提供高质量的护理服务及如何有效地防止各类护理　而采取不同的护理措施，不能干篇一律，主次不分，甚至顾此失　

差错发生这两个重要问题［】］。而病历书写在护理方面规范与　否，直接体现了医院管理质量。一份客观、真实的病历资料必须　

具有科学性、准确性和完整性。否则，当面临事故、纠纷时往往　

使医院处于举证不能的被动状态。　

新的中华人民共和国卫生部医疗机构《病历书写基本规范》　

（试行）、《医疗事故处理条例》颁布实施后，对照我院以往使用的　书写格式，我科做了较大的调整，尽量使新的文书标准在临床上　

应用起来，经过近几年的摸索、实践，统一格式化的护理病历书　

写有了长足的进步和发展。　１《病历书写规范》实施后存在的问题　

１．１护理文书的缺失　新《病历书写规范》出台之前，未严格区　

00

受试者编号：□□□□

XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX

病 例 报 告 表

（Case Report Form）

受试者姓名缩写：□□□□

研 究 医 师：

所 在 科 室：

研 究

单 位：

研究开始日期： 年

月 日

研究结束日期： 年

月 日

11

填 表 说 明

在正式填表前，请认真阅读下列填表说明

1.筛选合格者填写正式病例报告表。

2.病例报告表应用签字笔填写。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例： LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红Z|H|H|O；李淑明L|S|M|I；欧阳小惠O|Y|X|H

5.所有选择项目的□内用√标注。如：√。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。

22

临 床 研 究 流 程

表

受试者姓名缩写

□ □ □ □ 受试者编号

□ □ □ □

项目 筛选期 第一阶段 第二阶段 ……

Day

-10 ~ -2 Day

-1 Day

1 Day

2 Day