肝癌治疗方案

原发性肝癌的治疗方案

1.基本原则

（1）要求在数字减影血管造影机下进行；

（2）必须严格掌握临床适应证；

（3）必须强调治疗的规范化和个体化。

2.适用人群

（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；

（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。

国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：

①血清AFP水平；

②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；

③门静脉有无癌栓。

3.适应证

（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：

①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；

②多发结节型肝癌；

③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

④外科手术失败或术后复发者；

⑤肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0-2分；

⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。

（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；

（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；

（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；

（5）肝癌切除术后，预防复发。

4.禁忌证

（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；

（2）凝血功能严重减退,且无法纠正；

（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少；

（4）合并活动性感染且不能同时治疗者；

（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；

（6）恶液质或多器官功能衰竭者；

（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞； （8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L

一、引言

肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升。近年来，随着医疗技术的不断发展，针对肝癌的治疗方法也在不断更新。其中，免靶联合治疗方案因其独特的优势，逐渐成为治疗肝癌的新趋势。本文将详细介绍肝癌免靶联合治疗方案，包括其原理、优势、适用人群及治疗流程。

二、免靶联合治疗原理

免靶联合治疗是指将免疫治疗与靶向治疗相结合，通过激活患者自身的免疫系统，同时抑制肿瘤细胞的生长和扩散。该治疗方案主要针对肝癌中常见的突变基因，如EGFR、BRAF、ALK等，通过识别并攻击这些突变基因，从而达到治疗肝癌的目的。

1. 免疫治疗

免疫治疗是指通过激活或增强患者自身的免疫系统，使其能够识别并攻击肿瘤细胞。目前，免疫治疗主要分为以下几种：

（1）细胞毒性T淋巴细胞（CTL）疗法：通过将患者的T淋巴细胞进行体外扩增和活化，再输回患者体内，使其能够识别并杀死肿瘤细胞。

（2）免疫检查点抑制剂：通过抑制肿瘤细胞表面的免疫检查点，如PD-1/PD-L1、CTLA-4等，从而激活T淋巴细胞，使其能够攻击肿瘤细胞。

2. 靶向治疗

靶向治疗是指针对肿瘤细胞中的特定分子靶点，如EGFR、BRAF、ALK等，通过设计相应的药物，直接作用于这些靶点，抑制肿瘤细胞的生长和扩散。

三、免靶联合治疗优势

1. 提高疗效

免靶联合治疗能够同时激活患者自身的免疫系统和抑制肿瘤细胞的生长，从而提高治疗效果。与传统治疗方法相比，免靶联合治疗能够更有效地控制肿瘤生长，延长患者生存期。

2. 降低副作用

免靶联合治疗通过激活患者自身的免疫系统，减少对药物的依赖，降低药物副作用。与传统治疗方法相比，免靶联合治疗对患者身体的负担更小，提高患者的生活质量。 3. 个体化治疗

免靶联合治疗可根据患者的具体情况，如基因突变类型、病情程度等，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

四、免靶联合治疗适用人群

1. 具有EGFR、BRAF、ALK等突变基因的肝癌患者。

一、肝癌综合性介入治疗规范

原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。

1、严格掌握肝癌介入治疗适应证

1.1 肝动脉化疗(HAI)适应证

(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;

(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;

(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

1.2 HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞<3000者,应禁用。

1.3 肝动脉栓塞(HAE)适应证

(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

1.4 HAE禁忌证

(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51μmol/L,ALT>120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。

《2020肝癌ASCO指南》：肝癌治疗一线、二线诊疗方案

近日，JCO发布由美国临床肿瘤学会制定的晚期肝细胞癌（HCC）系统治疗指南。该指南对已发表的关于晚期HCC系统治疗的III期随机对照试验（2007-2020年）进行系统性回顾，并为该患者群体提供推荐的治疗方案。该指南共纳入9个III期随机对照试验，讨论多种治疗方案，主推阿替利珠单抗联用贝伐珠单抗（T+A）作为大多数HCC的一线治疗方案。

肝癌系统治疗现状

1、一线治疗方案PK

（1）索拉非尼对比安慰剂，OS显著获益！

在欧美地区开展的SHARP试验中，索拉非尼一线治疗晚期肝癌的中位OS为14.8个月；而在亚太地区开展的ORIENTAL试验的结果表明，索拉非尼组的中位OS为6.5个月。

（2）仑伐替尼对比索拉非尼，达到非劣效结果

REFLECT研究的临床数据显示，中位OS（总生存期）乐伐替尼组有延长趋势（13.6m vs

12.3m），虽然没有统计学差异，但是REFLECT的亚组分析发现，乐伐替尼组的中国+台湾+香港的中位OS比索拉组延长了整整4.8个月，差异显著！此外，乐伐替尼对于乙肝相关性肝癌疗效更佳。

（3）“T+A”对比索拉非尼，首次获得优效结果

IMbrave150研究显示，“T+A”方案OS明显优于索拉非尼。索拉非尼组中位OS为13.2个月，“T+A”组暂未达到；“T+A”方案mPFS为6.8个月，ORR高达27.3%，DCR为73.6%；相较于索拉非尼均有明显改善。

（4）纳武利尤单抗对比索拉非尼，未达到预期结果

ChcekMate-459研究结果显示，OS差异不具有显著性，在纳武利尤单抗组中，ORR为16%，4%为CR，12%为PR；而在索拉非尼组中，6%为PR，1%为CR。

2、二线治疗方案PK

（1）瑞戈非尼对比安慰剂，临床疗效指标均有获益

RESOURSE研究结果显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼的OS明显更好(10.6 vs 7.6个月)。一线索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗总生存较长(26.0个月 vs 19.2个月)。其他结果，包括PFS、DCR和ORR，瑞戈非尼都有明显获益。