·短篇论著·经导管个体化射频消融治疗心房颤动的临床研究钟常青张翼广洁丽郭莹
DOI：10.3877/cma．j．issn．1674-0785．2012．22．135作者单位：410005长沙，湖南省人民医院心内科（钟常青、张翼、郭莹）；云南师范大学校医院内科（广洁丽）通讯作者：钟常青，Email：zchqfly@126．com【摘要】目的探索在非接触式标测系统引导下经导管个体化射频消融治疗阵发性心房颤动（AF）与持续性AF的可行性、安全性及其疗效。方法64例AF患者，其中阵发性AF35例，持续AF29例，所有患者经房间隔穿刺在左心房对AF进行非接触式等电位标测，利用计算机导航系统指导消融导管行个体化射频消融，直至AF被终止且不被诱发。收集总手术时间、X线曝光量、放电次数、消融结果、并发症及术后随访资料。结果82.8%（53/64）患者AF终止且不能诱发，其余被转为心房扑动或房性心动过速，平均手术时间、X线曝光时间、放电次数均大大减少，阵发性AF放电次数（35.1±13.8）次，明显少于持续性（66.7±21.3）次，差异有统计学意义（P＜0.01），术后随访10～72个月，平均（52.1±15.8）个月，其中79.6%（51/64）无复发，10.9%（7/64）发作心房扑动、房性心动过速，9.3%（6/64）术后复发AF。结论在非接触式等电位标测系统的引导下经导管个体化消融阵发性AF与持续性AF是有效的，相对于针对所有肺静脉都进行隔离的常规消融术式，平均手术时间、X线曝光时间、放电次数更低，同时亚组分析显示消融治疗阵发性AF的手术时间、放电次数均显著低于持续性AF，经导管消融治疗阵发性AF的效益比更佳。【关键词】心房颤动；导管消融术；个体化；非接触式标测系统心房颤动（atrialfibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，随着人口的老龄化，AF的发病率逐年增加，AF可诱发或加重心力衰竭，增加血栓栓塞并发症［1］，使总死亡率增加2倍，然而没有单一的机制能充分解释AF的多样性［2］，目前我们对其机制的认识仍十分有限，对于不同个体不同机制的AF，均一律按照某种统一的术式进行消融显然缺乏针对性［3］。采用非接触式标测系统，通过一个心动周期重现立体三维电解剖图和动态等电势图，呈现全心腔的电活动情况或关键位置的单极虚拟波形图，可以从中了解到心律失常的发生机制、电传导以及最早激动部位，直观地显示AF发生的关键部位，并在其指导下尝试进行个体化而非单一模式的消融，以期能使AF的导管消融治疗方案更合理、更有针对性。一、对象和方法1．研究对象：64例AF患者，其中阵发性AF35例，持续AF29例，男47例，女17例，年龄41～73岁［（55.3±6.4）］岁，左心房内径29～55mm［（42±5.8）mm］，病程1～28年，其中伴发高血压12例，轻度冠心病4例，甲状腺功能亢进1例，1例伴有Eb-stein畸形，右心房显著扩大，其余患者均经病史、体格检查、X线和经胸壁超声心动图排除明显的结构性心脏病。所有患者均接受过一种或以上抗心律失常药物治疗效果不佳或有严重的不良反应不能耐受。2．术前准备：术前停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5个半衰期，长期服用华法林者于术前3d停用，术前3d改用每日皮下注射低分子肝素抗凝，术前12h停用，所有患者术前行超声心动图、十二导联常规心电图及动态心电图检查，查凝血四项及甲状腺功能，并行经食道超声心动图并证实心房内无血栓。3．标测和导管消融：穿刺锁骨下静脉及左股静脉分别放置冠状窦电极及右心室电极。穿刺右股静脉放置Swartz鞘管，分别进行两次房间隔穿刺，穿刺成功后将导引钢丝伸达左上肺静脉处固定，沿钢丝放入非接触式标测系统球囊电极（multiplee-lectrodearray，MEA），使64极多电极矩阵（MEA）置入左心房中央，采用放置球囊标测导管的方法将消融导管放入左心房，消融导管兼做标测和消融之用。在左心房几何图形构建后，标测系统对患者自发的心律失常进行标测，若为窦性心律，静脉滴注异丙肾上腺素后在冠状窦远端电极（distalcoronarysinus，CSd）进行短阵快速刺激（burst，频率为350～600次/min）诱发AF，AF持续超过30s为有意义的AF发作。标测系统记录到AF后，以等电位显示方式连续观察左心房（LA）及各肺静脉（PV）口周围心肌激动状况，结合虚拟电位确定其关键传导部位，在非接触式标测系统的引导下行线性消融以阻断传导并终止AF，消融后重复标测再做进一步的调整，和（或）加用左上肺静脉（LSPV）、左下肺静脉（LIPV）、右上肺静脉（RSPV）、右下肺静脉（RIPV）口周围环状消融。如仍未转为窦性的患者，根据消融后等电位标测情况加用左心房峡部消融、冠状静脉窦内消融及三尖瓣峡部消融，直至AF被终止且不被诱发。消融部位的选择、扩大和延伸均取决于每次标测的结果。消融采用温控方式，温度上限60℃，功率上限60～70W，每次30～60s（根据局部心房电位的缩小程度确定）。见图1，2。4．术后处理及随访：术后无心律失常复发者不给予抗心律失常药物，继续华法林抗凝1个月，对术后仍有房性心律失常者予抗心律失常药胺碘酮治疗，第1、3、6、12个月按时复查心电图、24h动态心电图，以后电话随访，若有症状性心律失常发作，需随时复查动态心电图。5．统计学分析：采用SPSS13.0软件，所获数据以均数±标准差（珋x±s）表示，利用t检验分析组间数据，P＜0.01为差异有统计学意义。二、结果1．标测结果：35例阵发性发AF患者，9例为术前自发AF，5例在构建几何模型时大头导管机械刺激诱发AF，其余21例均通过连续递增刺激发AF。64例患者的RSPV口周围的心肌均参与了AF的折返，其中·1837·中华临床医师杂志（电子版）2012年11月第6卷第22期ChinJClinicians（ElectronicEdition），November15，2012，Vol．6，No．2239例的AF基本发生在RSPV口-LA前上壁-LSPV口-LA后壁—二尖瓣环间隔侧，25例的折返则主要沿RSPV口周围，在LA前、后壁或二尖瓣峡部折返。2．消融结果：其中39例在上述RSPV口-LA前上壁-LSPV口-LA后壁-二尖瓣环间隔侧相对狭窄区行线性消融、RSPV口行环状消融，31例即终止了AF，另8例在完成线性消融后见AF转为房扑，2min后又恢复为AF，仔细观察等电位图上的消融线径有较大的消融裂隙，在标测系统的记忆导航下在原线性消融线上补点消融多次，AF又转为非典型性心房扑动并最终转为窦性心律，15例在左心房顶部消融后三维动态等电位图显示LSPV口周围除极电位活跃，即开始隔离LSPV，在其远端放电过程中AF经心房扑动转为窦性未再复发。10例无明显狭窄的传导区，分别对LSPV口与RSPV口周围行环形隔离，4例在一侧RSPV口周围的消融线将完成时，AF先转为右心房典型心房扑动并在2min后转为窦性心律；另6例则在左、右PV口环形隔离线均完成时AF方转为心房扑动，分别在二尖瓣环至RSPV口消融线下部以及LA上部LSPV与RSPV之间行线性消融后，三维动态等电位图显示为右心房源性AF，故退出左心房的标测球囊经股静脉置入右心房中央，消融大头于上下腔静脉口，游离壁，界塉，冠状窦口区，希氏区，三尖瓣区多处采点，形成右心房的三维立体几何构型，然后进行心动过速的标测，发现心房异常除极活动主要在上腔静脉（superiorveincava，SVC）口及界塉（cristatermina-lis，CT），在此点状、片状消融AF消逝。平均手术时间（187.1±38.5）min，平均X线曝光时间（29.2±17.6）min，平均放电次数（41.2±34.7）次，阵发性AF放电次数（35.1±13.8）次，明显少于持续性（66.7±21.3）次，差异有统计学意义（P＜0.01）。3．随访结果：所有患者术后随访10～72个月，平均（52.1±15.8）个月，其中79.6%（51/64）无复发，10.9%（7/64）发作心房扑动、房性心动过速，9.3%（6/64）例术后复发AF。第1、3、6、12月按时复查心电图、24h动态心电图，以后电话随访。随访期间，术后第3天复发的1例AF患者经应用心律平转律后出现窦性心动过缓及窦性停搏，植入永久起搏器后多次复查24h动态心电图示房早总数＜700次/24h，无房性心动过速及AF发作。另外5例AF复发的患者，每天服胺碘酮，较术前发作次数明显减少。三、讨论AF是心律失常治疗中最后一个顽固的堡垒，目前，经导管消融治疗AF的热潮正在兴起，许多研究发现AF的发生和维持机制多样，包括局灶性驱动［4］、以“母环”为主的折返以及子波折返等多种形式［5］，常规标测及Lasso电极指导下的AF导管消融对所有患者采取固定的术式缺乏针对性（即对所有患者均行LA4根肺静脉环状消融电隔离），近年来针对碎裂电位的AF消融，其成功率低成为它不可逾越的障碍［6］，我们应用非接触式标测系统进行电生理标测，其优点能在短时间内获得多部位心内膜激动［7］，根据标测结果实施个体化的消融术式并根据消融后的变化重复标测作出步进式调整，进而采用简捷的点、线和（或）环状，以较少的损伤，准确消融AF的起源点和折返部位，直至阻断传导并终止AF，大大缩短了手术时间及X线曝光时间，避免了目前AF导管消融的主要术式所采用的解剖隔离的盲目性。本组平均手术时间（187.1±38.5）min，平均X线曝光时间（29.2±17.6）min，与普通标测指导的AF导管消融平均总操作时间（3.8±1.2）h、X线曝光时间（42±9）min［8］比较有统计学意义（P＜0.01），本组82.8%（53/64）患者AF终止且不能诱发，其余被转为心房扑动或房性心动过速，术后并发症3.1%（2/64），1例患者有少量心包积液，1例气胸，与常规标测指导下的AF导管消融的成功率60%及并发症发生率6%［9］相比，显示AF个体化消融的准确性、安全性、有效性。本研究中1例患者术中AF转窦性心律时发现频发窦性停搏5.0s，应考虑为AF时的特殊心电现象：快-慢综合征［10］，术后予以置入永久人工心脏起搏器。研究中伴有典型心房扑动的AF，标测过程中一般都需要加用三尖瓣峡部消融AF才消失，说明典型心房扑动可以像肺静脉触发灶那样触发AF的发作［11］。参考文献［1］王楠，董颖雪．主频分析在心房颤动导管消融治疗中的应用现状与展望［J/CD］．中华临床医师杂志：电子版，2012，6：3344-3346．［2］何华，马长生．心房颤动射频导管消融威尼斯国际共识———解读．中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21：189．［3］姚焰．心房颤动的7字线消融术式及临床应用．中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22：292．［4］TadaH，NaitoS，MeguroK，etal．Persistenttachycardiaoriginatingfromthesuperiorvenacavaasadriverforatrialfibrillation．PACE，2004，27：252-255．［5］姚焰，张澍，唐闽，等．个体化的心房消融终止心房颤动．中华心律失常学杂志，2005，2：93-99．［6］王新华，刘旭，史海峰，等，慢性心房颤动导管消融：碎裂电位消融和线性消融的比较．中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，3：206-209．［7］HigaS，TaiCT，LinYJ，etal．FocalatrialtachycardiaNewinsightfromnoncontactmappingandcatheterablation．Circulation，2004，109：84-91．［8］马长生，刘兴鹏，刘旭，等．阵发性心房颤动经导管射频消融治疗评价．中华心血管病杂志，2002，4：214-217．［9］马长生，董建增，刘兴鹏，等．心房颤动的经导管治疗．中华心血管病杂志，2005，9：870-872．［10］杨延宗．心房颤动与快慢综合征．临床心电学杂志，2003，4：217-218．［11］黄鹏，王平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植入起搏器的心房颤动患者导管消融术后的临床分析
作者：张珍珍 杜景东 刘晓丽 郭旦 何霞
来源：《饮食与健康·下旬刊》2016年第02期
【摘要】目的：分析植入起搏器的心房颤动患者导管消融术后的临床治疗效果。方法：以沈阳市盛京医院200例导管消融治疗的患者作为研究对象，随机分为观察组（植入起搏器患者）和对照组（非植入起搏器患者），对比导管消融术后的临床效果。结果：观察组和对照组静脉隔离率和不良反应发生率对比没有显著差异（P>0.05）。观察组中，植入起搏器的阵发性房颤患者导管消融术后远期窦性心律维持率明显低于对照组（P0.05）。结论：植入起搏器对心房颤动患者导管消融术后影响与房颤类型有关，植入起搏器的阵发性房颤患者远期窦性心律维持比非植入起搏器患者更差，而对于持续性房颤患者而言，植入起搏器与否对远期窦性心律维持影响不大。
【关键词】植入起搏器；心房颤动；导管消融术
心房颤动简称房颤，属于心律失常疾病类型，在临床上较为常见。房颤容易引发患者心力衰竭、卒中，增加死亡风险。导管消融是治疗房颤的有效方法，植入起搏器则会有效降低术后房颤发生率。目前，植入起搏器在不同类型房颤的临床治疗研究正在深入进行当中[1]。本组研究随机选取2012年7月～2015年1月期间在我院进行导管消融治疗的患者200例作为研究对象，探究植入起搏器对导管消融术后房颤患者的远期窦性心律维持的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2012年7月～2015年1月期间在我院进行导管消融治疗的患者200例作为研究对象，分为观察组和对照组各100例，观察组为起搏器植入患者，对照组为非起搏器植入患者。观察组男性63例，女性37例，年龄28～72岁，平均（50.6±8.2）岁，病窦综合征42例，房室传导阻滞30例，房颤合并慢心室率28例。对照组男性56例，女性44例，年龄31～70岁，平均（49.6±9.3）岁，病窦综合征44例，房室传导阻滞36例，房颤合并慢心室率20例。两组患者中，阵发性房颤和持续性房颤患者各有50例。两组患者的性别、年龄、病情等临床资料对比无显著差异，不具有统计学意义（P>0.05），可进行对比分析。
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心房颤动导管射频消融的研究进展
作者：陈源
来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2018年第17期
【摘要】心房颤动属于临床常见的快速心律失常，治疗房颤的目标是控制心室率，帮助恢复窦性心律等，过去临床治疗多通过药物控制患者的心律，并预防血栓相关并发症，不过需要长期服药治疗。近年来导管射频消融术的发展，使各种类型的心律失常的治疗有了更大的进展。和药物治疗相比，导管射频消融术的效果更佳，且可避免因口服用药造成的不良反应。目前临床采取带止血阀的可控导管，其具有良好的支撑力和灵活的操纵性，能明显提高消融率，现报道如下。
【关键词】心房颤动；导管射频消融术
【中图分类号】R541.75 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.06.17..02
近年来导管射频消融术治疗心房颤动的应用较为广泛，多数经药物控制不佳的房颤患者选取消融治疗。目前导管射频消融术适应症也在逐渐扩大，高龄、有器质性心脏病、左心房明显增大、心衰的房颤患者均属于适应症范围。目前导管射频消融术已作为房颤治疗的常规方法之一，多数专家已达成共识[1]。在房颤节律控制方面，采取导管射频消融术的疗效远优于抗心律失常药物治疗。笔者就房颤患者采取导管射频消融术的临床应用进展报道如下，仅供参考。
1 房颤
心房颤动简称为房颤，属于临床最常见的心律失常类型之一，男性发病高于女性，和年龄、器质性心脏病等关系密切，患者存在心悸、胸闷等临床症状，且常出现心衰、血栓栓塞、心动过速性心肌病等并发症，严重威胁患者的生命健康[2]。治疗房颤有重要意义。目前房颤治疗的目标是节律控制、心室率控制等。
2 房颤导管射频消融术
据临床资料[3]记载，房颤患者经临床治疗后虽然能够使窦性心律在一点时间内恢复，但仍旧存在复发风险。病发后，机心房电生理可发生改变，诱使房颤类型转变为持续性及慢生长性，针对其给予抗心律失常治疗并不会取得满意效果。而且，房颤患者临床表现的周长及性房不应期越短，对应传导速度则会相应降低，同时心房可容纳折返环便会增多，优势房颤患者经治疗后再次复发。以往临床针对房颤患者并无明显特异性治疗药物，而采用和药物治疗措施体系则相对完善，如器械治疗，通过利用左心耳封闭治疗、起搏治疗、心房除颤器治疗、房室结消融/起搏治疗对房颤引起的临床症状进行缓解，虽然具有快速终止房颤发作、缓解临床症状、减少房颤发作、避免使用抗凝药物等作用，但并不能完全根治房颤，故而未能得到临床广龙源期刊网
.冷冻球囊消融.冷冻球囊消融与磁导航指导的射频消融治疗阵发性心房颤动的临床对照研究金奇 张凝 罗庆志 韩岩新 王义龙 凌天佑 陈康 潘文麒 谢玉才 吴立群 【摘要】 目的 冷冻球囊消融(ＣＢＡ)和磁导航指导(ＲＭＮ)的射频消融是治疗心房颤动(房颤)的两大新技术。本项研究旨在评估和比较两种消融新技术的有效性、安全性以及手术相关结果。方法 入选２０１５年２月至２０１６年１月期间,在上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科接受消融治疗的阵发性房颤患者６０例,１∶１配对,分别行ＣＢＡ(ＣＢＡ组,３０例)和ＲＭＮ消融(ＲＭＮ组,３０例)。主要研究终点为完成双侧肺静脉电隔离(ＰＶＩ)成功率。次要研究终点为手术相关参数,包括手术相关并发症、手术时间、消融时间以及Ｘ线曝光时间等。术后至少随访３个月,观察两组患者消融空白期内房颤复发率和并发症。结果 ＣＢＡ组所有患者首次消融术均获得急性ＰＶＩ,ＲＭＮ组急性ＰＶＩ成功率为９７％,两组差异无统计学意义(Ｐ＝１.０)。ＲＭＮ组,术中及术后３个月内无心脏压塞、左心房食管瘘等严重手术相关并发症,腹股沟血肿１例。ＣＢＡ组,发生１例膈神经损伤,无其他严重并发症,两组并发症发生率差异无统计学意义。与ＲＭＮ组相比,ＣＢＡ组手术时间明显缩短[(１４２±３６)ｍｉｎ对(１０８±３０)ｍｉｎ,Ｐ<０.０１]；但是,Ｘ线曝光时间显著增加[(６.５±２.８)ｍｉｎ对(１６.４±４.８)ｍｉｎ,Ｐ<０.００１]。术后３个月随访结果显示,两组患者消融空白期内房颤复发率差异无统计学意义(ＲＭＮ对ＣＢＡ:１６.７％对２３.０％,Ｐ＝０.７５)。结论 应用ＣＢＡ和ＲＭＮ房颤ＰＶＩ均是安全和有效的。ＲＭＮ指导的房颤消融有助于降低Ｘ线曝光时间,ＣＢＡ房颤手术时间更短。【关键词】 心房颤动；肺静脉电隔离；冷冻球囊消融；磁导航基金项目:国家自然科学基金(８１２７０２６０,８１４７０４５０,８１４７０４５１),上海市科委项目(１４４１１９６１１００)Ｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｒｅｍｏｔｅｍａｇｎｅｔｉｃｎａｖｉｇａｔｉｏｎａｂｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙＪｉｎＱｉ,ＺｈａｎｇＮｉｎｇ,ＬｕｏＱｉｎｇｚｈｉ,ＨａｎＹａｎｘｉｎ,ＷａｎｇＹｉｌｏｎｇ,ＬｉｎｇＴｉａｎｙｏｕ,ＣｈｅｎＫａｎｇ,ＰａｎＷｅｎｑｉ,ＸｉｅＹｕｃａｉ,ＷｕＬｉｑｕｎ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ,ＳｈａｎｇｈａｉＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ,ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ,Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５,ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＷｕＬｉｑｕｎ,Ｅｍａｉｌ:ｗｕｌｉｑｕｎ８９＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎ-ｂａｓｅｄａｂｌａｔｉｏｎ(ＣＢＡ)ａｎｄｒｅｍｏｔｅｍａｇｎｅｔｉｃｎａｖｉｇａｔｉｏｎ-ｇｕｉｄｅｄ(ＲＭＮ)ａｂｌａｔｉｏｎａｒｅｔｗｏｎｏｖｅｌｍｅａｎｓｔｏｔｒｅａｔｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ(ＰＡＦ),ｈｏｗｅｖｅｒ,ｎｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｄａｔａｈａｖｅｂｅｅｎｒｅｐｏｒｔｅｄｉｎＣｈｉｎａ.Ｔｈｉｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ,ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｗａｓｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｈｅｓｅｔｗｏｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ-ｒｅｌａｔｅｄｏｕｔｃｏｍｅ.Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ６０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＡＦｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(ＣＢＡｇｒｏｕｐ,ｎ＝３０；ＲＭＮｇｒｏｕｐ,ｎ＝３０).Ｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｅｎｄｐｏｉｎｔｗａｓａｃｕｔｅｓｕｃｃｅｓｓｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎ(ＰＶＩ).Ｔｈｅｓｅｃｏｎｄａｒｙｅｎｄｐｏｉｎｔｓｗｅｒｅｐｒｏｃｅｄｕｒａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎｃｌｕ-ｄｉｎｇｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ,ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｉｍｅ,ａｂｌａｔｉｏｎｔｉｍｅ,ａｎｄｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙｔｉｍｅ.Ｆｒｅｅｄｏｍｆｒｏｍａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ(ＡＦ)ｒｅ-ｃｕｒｒｅｎｃｅｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄａｔ３ｍｏｎｔｈｓｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ.Ｒｅｓｕｌｔｓ ＣｏｍｐｌｅｔｅＰＶＩｗｅｒｅａｃｈｉｅｖｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｆｉｒｓｔａｂｌａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎＣＢＡｇｒｏｕｐ.ＡｃｕｔｅｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅｏｆＰＶＩｗａｓ９７％ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＲＭＮｇｒｏｕｐ.Ｎｏｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇｃａｒｄｉａｃｔｅｍｐｏｎａｄｅａｎｄａｔｒｉａｌ-ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｆｉｓｔｕｌａｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎＲＭＮｇｒｏｕｐ.ＰｈｒｅｎｉｃｎｅｒｖｅｐａｌｓｙｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｏｆＣＢＡｇｒｏｕｐ.Ｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓｎｏｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔ.ＣｏｍｐａｒｅｄｔｏＲＭＮｇｒｏｕｐ,ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｉｍｅｏｆＣＢＡｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｄ[(１４２±３６)ｍｉｎｖｓ.(１０８±３０)ｍｉｎ,Ｐ<０.０１]；Ｈｏｗｅｖｅｒ,ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００７-６６３８.２０１６.０４.００５作者单位:２０００２５ 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科通信作者:吴立群,Ｅｍａｉｌ:ｗｕｌｉｑｕｎ８９＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ.６３３.中华心律失常学杂志２０１６年８月第２０卷第４期ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉａｃＡｒｒｈｙｔｈ,Ａｕｇｕｓｔ２０１６,Ｖｏｌ.２０,Ｎｏ.４ｔｉｍｅｗａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｂｙ１０ｍｉｎ[(６.５±２.８)ｍｉｎｖｓ.(１６.４±４.８)ｍｉｎ,Ｐ<０.００１].ＡＦｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗａｓｓｉｍｉｌａｒｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(ＲＭＮｖｓ.ＣＢＡ:１６.７％ｖｓ.２３.０％,Ｐ＝０.７５)ｗｉｔｈｉｎ３ｍｏｎｔｈｓ(ｂｌａｎｋｉｎｇｐｅｒｉｏｄ).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＢｏｔｈＣＢＡａｎｄＲＭＮａｒｅｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｏｃｏｍｐｌｅｔｅＰＶＩｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＡＦ.Ｏｕｒｄａｔａｉｎｄｉｃａ-ｔｅｄｔｈａｔＲＭＮ-ｇｕｉｄｅｄＰＡｆａｂｌａｔｉｏｎｃａｎｍａｒｋｅｄｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙｔｉｍｅ,ａｎｄＣＢＡｃａｎｓｈｏｒｔｅｎｔｈｅｐｒｏｃｅ-ｄｕｒｅｔｉｍｅ.【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｉｓｏｌａｔｉｏｎ；Ｃｒｙｏｂａｌｌｏｏｎａｂｌａｔｉｏｎ；Ｒｅｍｏｔｅｍａｇｎｅｔｉｃｎａｖｉ-ｇａｔｉｏｎＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ:ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ(８１２７０２６０,８１４７０４５０,８１４７０４５１)；Ｓｈａｎｇ-ｈａｉＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＣｏｍｍｉｔｔｅｅ(１４４１１９６１１００)环肺静脉电隔离术(ＰＶＩ)是阵发性心房颤动(房颤)消融的基石[１]。但是,即使对于有经验的术者,通过传统手控导管“点对点”完成双侧ＰＶＩ仍具有相当的挑战。最近的一项多中心、随机、对照临床研究显示,利用冷冻球囊消融(ＣＢＡ)治疗阵发性房颤,其安全性和有效性均不劣于包括压力监测导管在内的射频消融治疗；同时,ＣＢＡ有助于降低左心房内手术操作时间,缩短术者学习曲线[２]。近年来,磁导航(ＲＭＮ)系统已广泛应用于房颤在内的各类心律失常的消融治疗,其主要优势包括导管操控精确、灵活、安全,明显降低手术并发症和Ｘ线曝光时间[３-５]。国内已有多家中心开展房颤ＣＢＡ和ＲＭＮ指导的射频消融,但国内有关这两种新技术的前瞻性、对照临床研究较少。本项研究旨在评估和比较两种消融新技术的有效性、安全性以及手术相关结果。资料和方法１.病例资料:入选２０１５年２月至２０１６年１月期间,在上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科接受消融治疗的阵发性房颤患者６０例,按照性别、年龄１∶１配对,分为ＣＢＡ组３０例和ＲＭＮ组３０例。若首次消融术后房颤复发,患者接受再次消融,可选择ＲＭＮ或ＣＢＡ。所有患者均于术前通过心电图或动态心电图证实阵发性房颤诊断。所有患者术前签署书面知情同意书。２.术前准备:所有患者术前停用抗心律失常药物至少５个半衰期。根据患者ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分选择术前抗凝策略。若术前抗凝选择口服华法林,则术前有效口服抗凝至少１个月,国际标准化比值(ＩＮＲ)２.０~３.０,围术期不终止口服抗凝,消融术当日查ＩＮＲ不超过３.０。若选择新型口服抗凝药物(达比加群酯或利伐沙班),术前１２ｈ停用抗凝药物。对于ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分高患者或有脑卒中病史者,术前常规食管超声排除左心房血栓。所有患者接受超声心动图以及左心房和肺静脉ＣＴＡ,评价左心房大小和肺静脉解剖情况。３.电生理检查:经颈内静脉放置冠状静脉窦导管,经左侧股静脉放置右心室导管至心尖部。ＣＢＡ组,经左侧股静脉置入导管至右侧上腔静脉和锁骨下静脉交界处,为起搏膈神经备用。经右侧股静脉放置１根Ｓｗａｒｔｚ鞘至上腔静脉,完成１次穿间隔。完成穿间隔后静脉注射肝素５０~１００ＩＵ/ｋｇ,并每小时追加１０００ＩＵ维持抗凝。４.冷冻球囊消融:将ＳＬ１长鞘替换为可调弯鞘管(ＦｌｅｘＣａｔｈ,美国美敦力公司),所有患者首选２８ｍｍＣＢＡ导管(ＡｒｃｔｉｃＦｒｏｎｔ,美国美敦力公司)及环形标测导管(Ａｃｈｉｅｖｅ导管,直径１５ｍｍ或２０ｍｍ,美国美敦力公司)。每根肺静脉行ＰＶＩ前,首先通过Ａｃｈｉｅｖｅ导管寻找肺静脉口,于肺静脉口部标测及记录肺静脉电位(ＰＶＰ)后,球囊充气并沿Ａｃｈｉｅｖｅ导管将充气后的球囊顶至肺静脉口水平,注射造影剂评价肺静脉口封堵情况(图１)。消融过程中通过Ａｃｈｉｅｖｅ导管观察肺静脉电位(ＰＶＰ)情况,如ＰＶＰ能够在消融起始后的６０~９０ｓ内出现电隔离或明显传导延迟,则继续巩固消融至２４０ｓ,否则终止本次消融,重新调整球囊位置后再次消融。在冷冻消融实现ＰＶＩ后,适当旋转调整球囊导管或调换肺静脉分支后,再追加１次２４０ｓ的冷冻消融。４根肺静脉常规消融顺序为左上、左下、右下、右上肺静脉。冷冻消融右下和右上肺静脉时,给予同步膈神经起搏,并全程触摸膈肌活动,消融过程中若出现膈肌运动减弱或消失,则立即停止冷冻消融,然后通过Ｘ线检查膈肌实际运动情况及膈神经起搏电极位置。.７３３.中华心律失常学杂志２０１６年８月第２０卷第４期ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉａｃＡｒｒｈｙｔｈ,Ａｕｇｕｓｔ２０１６,Ｖｏｌ.２０,Ｎｏ.４该患者第１次接受磁导航指导的阵发性心房颤动(房颤)消融,房颤复发后,第２次行冷冻球囊消融术。图左侧为球囊和Ａｃｈｉｅｖｅ导管位于左上肺静脉的Ｘ线影像图,蓝圈提示充气后球囊,封堵左上肺静脉,造影时见造影剂潴留,封堵完全；图右侧提示Ａｃｈｉｅｖｅ导管标记到恢复的左上肺静脉电位,于ＰＶ１和２电极肺静脉电位最明显,冷冻开始后,肺静脉电位逐渐延迟,至冷冻５２ｓ时肺静脉电位完全隔离。白色箭头提示心房电位,黄色箭头提示肺静脉电位。ＣＳ＝冠状静脉窦；ＰＶ＝肺静脉图１ 冷冻球囊消融行肺静脉电隔离
