城镇居民基本医疗保险实施办法

城镇居民根本医疗保险实施方法

（一）目标任务。对我县未纳入城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的根本医疗保险进展制度安排，xx年，参保率维持在96%以上；参保个人缴费标准到达120元；政策范围内住院费用基金支付比例到达75%左右。

（二）根本原那么。

1.医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原那么。

2.属地管理原那么。筹资水平、保障标准要与当地经济开展水平和各方面承受能力相适应。

3.住院和门诊统筹相结合的原那么。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

4.权利与义务相对应的原那么。资金主要财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5.统筹安排的原那么。做好城镇居民根本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

（一）覆盖范围。除应参加职工根本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民，都可参加城镇居民根本医疗保险。进城务工人员、城镇灵活就业人员在城镇无稳定劳动关系参加城镇职工医保确有困难的，可按照规定参加城镇居民医疗保险。

完善参保方式，做好城镇居民参保信息系统与新农合信息系统对接，实现参保数据信息比对，做到应保尽保，防止重复参保。

（二）统筹层次。城镇居民根本医疗保险实行市级统筹，按照市政府办公厅《转发关于xx市城镇居民根本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（黄政办[xx]64号）的要求，全市范围统一参保时间和范围，统一筹资标准，统一待遇水平，统一基金征收管理与使用，统一经办效劳流程和统一医保信息网络。在此根底上，加快推进基金统收统支步伐。

（三）资金筹集。城镇居民根本医疗保险资金筹集由个人缴费和财政补助两部分组成，xx年筹资标准为每人540元。

1.个人缴费。xx年，参保个人缴费标准为120元（包括中、小学生）。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

2.财政补助。xx年，城镇居民根本医疗保险各级财政补助标准提高到每人420元（如果国家政策另有调整，从其规定）。其中中央财政补助240元，省级财政对区县级补助135元；县级财政配套45元。

3.特殊群体补助。城镇低保居民中的三无人员、方案生育特殊困难家庭中的特别扶助对象，个人缴费部分由县财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和低收入家庭的未成年人，个人缴费部分由县财政按50%的比例给予补助。

4.资金拨付。建立完善城镇居民根本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入政府预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金直接划入财政专户。财政补助资金审核结算方法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅转发《财政部人力资源和社会保障部国家卫生计生委关于修订城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付方法的通知》（财社[xx]2097号）文件规定执行。

（四）参保缴费。 1.参保登记。城镇居民按自愿的原那么，在居住地参加所在统筹地区的城镇居民根本医疗保险。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地（或定居地）的城镇街道、社区办理参保登记。城镇中、小学在校学生，统一在其就读的学校办理参保登记。跨地区就学或办理转学的中、小学生，不再参加原户籍地的居民医保或新农合。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系转移接续。不得重复参保。

新生儿统一实行“落地”参保的方法，按照规定，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。

2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，详细按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（xx地税[xx]229号）执行。

（五）待遇保障。

1.支付范围。城镇居民根本医疗保险不建个人账户。医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院、大病、门诊特（慢）病及普通门诊等医疗费用。

2.待遇水平。统筹考虑医疗消费需求、基金支撑能力等情况，进一步完善政策，xx年政策范围内住院医疗费用基金支付比例到达75%左右。拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层协议医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医。注重根本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助待遇政策衔接。 上述居民医保参保人员屡次住院，分次计算起付标准。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊人群，因病住院仍享受“零起付线”待遇。

住院报销比例为：一级医院80%（基层定点医疗机构85%）；二级医院70%（县级公立医院75%）；三级医院65%。参保居民住院及参照住院管理的门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例应不低于35%。城镇居民根本医疗保险住院年度最高支付限额：在校学生、少年儿童为16万元；其他城镇居民为14万元。

转诊转院、转市外就医政策按《关于进一步完善医保支付政策推进分级诊疗实施等有关事项的通知》（黄人社秘[xx]29号）规定执行。

（2）继续实施大病保险。参保居民大病发生高额医疗费用，经居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

（3）完善门诊统筹。一个结算年度内，参保人员在约定的普通门诊定点医疗机构就诊，发生的符合根本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准50元，起付标准以上符合根本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为70%，单次门诊统筹基金支付限额为100元，年度门诊统筹基金累计最高支付限额为300元。

（4）意外伤害补偿。学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。

3.建立鼓励机制。参保人员连续参加城镇居民根本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

（一）基金管理。城镇居民根本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。县财政要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城镇居民根本医疗保险基金财政专户。按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，标准基金核算和管理。注重基金风险防范和运行预警，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监视检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，充分发挥基金使用绩效。

（二）经办管理效劳。做好城镇居民根本医疗保险管理效劳工作，进一步完善经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

根据医疗保险事业开展的需要进一步加强医保经办机构能力建立，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障效劳平台建立、购置效劳、人员培训和提升医保信息化管理水平等方式，进一步提升经办效能。县财政按照规定做好相关经费保障工作。

（三）医疗效劳管理。参照城镇职工根本医疗保险医疗效劳管理的有关规定，结合城镇居民医保实际情况，完善居民医疗保险医疗效劳管理的相关政策，合理确定城镇居民医疗效劳范围；加强和完善医疗效劳协议管理，严格标准协议机构的效劳行为；推行医保协议负面清单管理，实行动态的准入退出机制；探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信效劳；加快推进医保智能审核和实时监控建立，利用信息化手段提高对医疗效劳的监管水平。

（四）支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革要求，完善支付方式改革。结合实际，进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此根底上，推行和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

（一）加强组织领导。要提高对实施城镇居民根本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强根底工作。进一步做好城镇居民根本医疗保险根底工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省、市、区县间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等根本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用播送、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民根本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，要将民生工程标识广泛应用于宣传资料、培训资料、宣传栏、宣传条幅、医保经办网站、效劳窗口等各种宣传载体和场所，增强宣传的针对性，提高宣传的有效性，积极引导广阔居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。