呼吸困难的临床诊疗路径思考（完整版）摘要呼吸困难是一种异常不舒服的呼吸感觉，是一种警告，是患者就医的主要原因之一。
呼吸困难是一种混合了多种因素的主观感受，程度与疾病的严重度可能不一致，而且可导致呼吸困难的疾病众多，导致其诊断和治疗复杂。
全面的病史询问、体格检查和适当的辅助检查有助于呼吸困难的识别、鉴别和有效治疗。
对于急性呼吸困难应着重于发现致死性的严重病因，及时抢救；对于慢性呼吸困难着重于发现病因，对因治疗。
呼吸困难是临床常见症状。
国外研究显示，6%～27%的成年人曾有呼吸困难的感觉，3%的急诊患者以呼吸困难为主要症状就诊，其中2/3患者患有心肺疾病。
在特定人群中呼吸困难的发生率更高，如肿瘤患者。
对呼吸困难患者诊疗路径的思考主要集中在两个方面：①急性呼吸困难患者的病情判断、病因识别和及时处理，挽救危重患者的生命；②慢性呼吸困难患者的病因诊断，尤其是功能性呼吸困难和器质性疾病所致呼吸困难的病因鉴别。
一、什么是呼吸困难呼吸困难是一种异常不舒服的呼吸感觉[1]。
正常呼吸时没有感觉，但随着运动量加大会感觉到呼吸。
当通气的需求超过呼吸功能时，就会出现呼吸困难。
几乎所有胸部、上腹部器官的病变都可以产生呼吸困难的感觉。
呼吸困难的原因构成复杂，包括各种器质性疾病所致的呼吸困难以及和心理、社会、环境因素相关的呼吸困难，有时多种因素所致的呼吸困难相互混杂，为诊断和处理带来一定的困难。
这时，对呼吸困难特征及其病生理机制的深刻认识，将有助于对复杂情况进行更为明晰的判断。
二、呼吸困难的程度首先，需要关注呼吸困难的描述[2]。
呼吸困难是一种混合了多种病因的主观感受，可伴有或不伴有客观改变，如呼吸或心率的增快。
对于呼吸困难的描述多种多样，而且带有明显的地域色彩和习惯。
但总的来说，有关呼吸困难的描述大致可分为3类：①气不够用：感觉缺少空气、吸不够气，文献中描述为"空气饥饿感"(air hunger)，形容这种感觉的词语包括：气短、气急、气促、倒不上气、吸不到底、窒息感等；②呼吸费力：感觉呼吸时阻力增大或呼吸肌肌力不足，形容这种感觉的词语包括：喘息、吸气费劲、呼气费劲、呼吸粗；③胸闷：即胸部发紧的感觉，呼吸困难的程度与既往运动量和患者的感觉差异有关，常用改良的Borg评分(表1)评价呼吸困难的程度[3]。
但需要注意，呼吸困难的程度与疾病的严重度可能不一致。
三、呼吸困难诊断的临床思路对于呼吸困难诊断的临床思路的建立有赖于病史、体格检查和辅助检查[4]。
(一)病史询问只要不是立即致命的呼吸困难，就要询问病史。
患者有无心脏、呼吸疾病病史，是否抽烟、酗酒，工作接触史等都非常重要。
询问呼吸困难的起病急缓、既往有无类似发作、发作诱因和缓解因素以及伴随症状有助于医生判断呼吸困难的原因和危险性。
有一些呼吸困难的特征可以帮助缩小鉴别诊断范围，如：1．呼吸困难的起病是突然还是逐渐出现：突发呼吸困难常见于自发性气胸、肺栓塞、急性冠状动脉综合症、急性肺水肿和过敏；而逐渐出现的呼吸困难可见于肺炎、充血性心力衰竭、气道疾病等。
2．既往有无类似发作：既往有类似发作常见于慢性心肺疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心功能不全。
慢性呼吸困难急性加重时，还需关注加重的诱因，如自行停药、感染、饮食改变(过敏、摄入盐增多)等。
3．诱因和缓解因素：典型的端坐呼吸最常见于心功能不全和膈肌麻痹；单侧卧位呼吸困难见于单侧肺疾病、可变的气道阻塞等。
4．伴随症状：胸痛、心悸、下肢水肿、晕厥、咯血、恶心呕吐等伴随症状也对鉴别诊断有帮助。
(二)体格检查体格检查对于诊断呼吸困难病因，发现需要立即处理的呼吸困难严重患者非常重要。
1．生命体征：①呼吸困难合并发热，多与感染有关。
②呼吸困难常合并血压升高、心率增快，但如果呼吸困难和低血压同时出现时，要警惕肺栓塞、心脏疾病、张力性气胸。
③呼吸困难时，患者常通过增加呼吸频率改善通气和氧合，但呼吸频率正常并不意味患者没有问题。
当呼吸困难的患者其他体征没有改善，仅呼吸频率开始下降时，往往提示病情加重，是呼吸即将停止的前兆，需要紧急处理。
④对于呼吸困难的患者，SpO2应当作为第5个生命体征加以监测。
2．一般情况：严重呼吸困难的患者常采取坐位前倾的体位以保持呼吸道通畅；使用辅助呼吸肌参与呼吸运动，如缩唇呼吸、点头、肋间隙凹陷，促进气体进入肺部；当患者还可以说整句话时，说明呼吸困难尚不严重，若说话不能成句，说明呼吸困难严重；焦虑、烦躁提示低氧，而嗜睡提示出现了高碳酸血症。
3．胸部查体：对呼吸困难的诊断，胸部检查非常重要，可以揭示呼吸困难的原因。
视诊需要看胸壁有无不对称、畸形、矛盾呼吸；触诊胸壁有无压痛、肿物、握雪感。
叩诊鼓音提示气胸，浊音提示胸腔积液、肺部病变；听诊需要关注干/湿啰音和支气管呼吸音，当患者出现单侧呼吸音减低时，提示气胸、肺不张、胸腔积液、肺炎；哮鸣音多继发于气道痉挛，如哮喘、COPD、细支气管炎、急性支气管炎等，有时也见于心力衰竭、异物、肺栓塞；湿啰音多提示心力衰竭、肺炎；支气管呼吸音提示肺炎。
4．心脏检查：需要注意有无心前区隆起、心脏震颤、异常心音、附加音、摩擦音和杂音；S3、S4提示心功能不全；心包摩擦音提示心包积液，而附加音、杂音提示瓣膜病。
5．其他器官系统：关注皮肤颜色(苍白/紫绀)、温度、湿度(冷湿/热干)、皮疹(感染)、瘀点(出血性疾病、血管炎、感染)；颈部是否对称，有无红肿、团块等造成气道梗阻，有无颈静脉怒张；腹部有无膨隆，有无矛盾呼吸，有无肝大和肝颈静脉回流征；四肢有无紫绀、水肿(对称不对称)、杵状指、静脉扩张和周围血管病改变，肌肉收缩是否有力等。
(三)呼吸困难的辅助检查检查多样，需要由简单到复杂，由无创到有创。
1．胸片和心电图：仍是鉴别呼吸困难最安全、经济、有效的无创手段。
胸片正侧位可以发现肺部浸润阴影，鉴别充血性心力衰竭、COPD，除外气胸。
当呼吸困难严重而胸片正常时，需要警惕肺栓塞。
心电图可以显示心肌缺血、心包炎、心肌病和心律失常，并作为肺栓塞的辅助诊断手段。
老年、糖尿病患者的心绞痛可能只表现为呼吸困难，需要做心电图，呼吸困难合并胸痛时，也需要做心电图。
2．血气分析：呼吸困难无法解释，患者出现神志改变、酸中毒以及呼吸困难较严重时，需要进行血气分析检查，可检出低氧、高碳酸血症和酸碱失衡。
、3．其他急诊需要进行的血液检查包括白细胞计数、血红蛋白、心肌酶、脑钠肽、D2－聚体、血糖和电解质等。
4．进一步检查还包括肺动脉CT造影、超声心动图、肺功能、运动心肺功能等。
5．无创检查不能明确诊断可考虑心导管、支气管镜等检查。
四、急性和慢性呼吸困难引起呼吸困难的疾病谱随呼吸困难的发生时间(急性/慢性)、患者年龄以及就诊地点(住院/急诊/门诊)而不同。
(一)急性呼吸困难对于急性呼吸困难患者，首要是识别随时可能出现呼吸停止、危及生命的情况。
主要表现为：精神极度萎靡、呼吸不稳定、严重发绀，这时需要尽快对病因做出判断，并尽可能迅速地开展有针对性的治疗。
对于有危重症表现的患者(如明显的三凹征、大汗淋漓、语不成句、休克等情况)需要及时判断患者的情况。
引起急性呼吸困难的疾病可能在短时间内危及患者生命，需要进行的快速检查：①是否存在大气道阻塞？表现为典型的三凹征和响亮的吸气相喘鸣。
②有无肺脏的通气功能严重受损？此类患者常常表现为胸廓外形、运动和呼吸音的异常，如胸壁病变，主要见于连枷胸(多根多处肋骨骨折—矛盾呼吸)，如胸膜病变包括气胸尤其是张力性气胸、血胸，这类患者往往存在明显的胸廓外形异常以及大面积的肺部体征异常，如单侧呼吸音消失，如弥漫性气道病变，包括哮喘和COPD急性加重，体征常常为肺脏充气过度，呼气相显著延长，乃至"寂静肺"。
③有无肺脏的换气功能严重受损？常常表现为呼吸浅快和明显发绀，常见疾病包括心源性肺水肿(急性左心衰)、非心源性肺水肿(急性呼吸窘迫综合征)、其他病因所致大面积肺实变(如病毒性肺炎)、肺泡广泛填充(如弥漫性肺泡出血)、肺血栓栓塞。
④心包疾病。
根据患者的临床表现和体检所见，常常可能做出病因判断，必要时需要结合快速获得的辅助检查进行判断。
一些特殊患者的呼吸困难需要特别关注，如老年人呼吸困难，随年龄增大，心肺原因所致的呼吸困难比例增加，而且可以合并出现，如冠心病合并COPD，这些患者心肺储备降低，疾病(如肺炎)导致呼吸困难重，死亡率高。
老年人呼吸困难诊断困难，症状体征不特异、轻、甚至没有，检查结果影响因素多，因此要特别关注。
前瞻性研究显示，老年人因呼吸困难急诊就医有呼吸窘迫表现(RR>25，SpO2<93)时，最常见的病因依次为心力衰竭、肺炎、COPD、肺栓塞和哮喘。
急性呼吸困难给医生鉴别诊断的时间有限，首先需要考虑致命性的疾病。
常见病因依次为：急性左心衰、急性肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。
(二)慢性呼吸困难慢性呼吸困难的病因诊断是最重要的部分，也能更充分地进行辅助检查，缩小鉴别诊断范围[5]。
慢性呼吸困难患者中，3/4患有呼吸系统疾病。
病史和体格检查虽然有助于除外一些常见诊断，但仅凭病史、体检和胸片检查，呼吸困难的诊断错误率高达33%，因此要结合辅助检查的结果进行诊断。
1．针对心源性呼吸困难，可以从无创心脏检查开始，包括心电图、超声心动图、运动实验。
2．针对呼吸系统疾病所致的呼吸困难首先需要行胸部影像学检查、肺功能检查，包括通气、弥散功能，支气管舒张试验、支气管激发试验、6 min 步行实验等。
3．针对消化系统疾病：钡餐造影、食道24 h pH值监测。
在无创检查不能确定诊断的前提下，可以选择需要较复杂设备的心肺运动实验，心肺运动实验对于鉴别心源性和肺源性呼吸困难以及器质性和心因性呼吸困难非常有帮助。
若仍不能诊断，可选择其他有创检查，如心导管、肺活检等。
实验性治疗也是确立诊断的步骤之一，针对病因的特殊治疗可以缓解呼吸困难，是确诊呼吸困难病因的最有力证据。
由于呼吸困难机制复杂，可能由多因素所致，因此当针对性治疗不能完全缓解症状时，不要停止部分有效的治疗，而应该在已有治疗的基础上添加新治疗。
五、呼吸困难的治疗原则呼吸困难的处理是对医生临床能力的考验，患者的一般情况决定其是否需要紧急处理。
在临床工作中需要进行广泛的鉴别诊断，并及时开始初始治疗。
如果患者有呼吸窘迫、呼吸衰竭或休克，需要马上治疗。
在治疗中，气道、呼吸、循环是最先考虑的三要素，病情平稳后才能开始进一步的诊治。
对于急性呼吸困难的患者首先要保持呼吸道通畅，给予吸氧，监测SpO2和治疗效果。
呼吸困难患者喜直立，因平卧位呼吸需克服腹腔重量。
对于严重呼吸困难的患者可以让其坐位，减低呼吸功、有利辅助呼吸肌工作，减少肺淤血。
如果考虑存在上气道阻塞，让患者保持直立位或自觉舒服位置，不要强迫斜卧或躺下，不要用压舌板等可能加重阻塞的检查。
